Springen naar inhoud

Casustopic


  • Log in om te kunnen reageren

#1

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 07 april 2009 - 18:24

Geplaatste afbeelding


Welkom in het casustopic waarin geneeskundige casussen worden behandeld en besproken. De bedoeling is om een spelelement erin te verwerken, wat inhoudt dat degene die een casus -volgens degene die het post- goed oplost de volgende casus mag posten. De casussen moeten aan enkele voorwaarden voldoen:

1) De casus mag alléén gepost worden door iemand die volgens de poster de vorige casus goed of goed genoeg heeft opgelost.

2) De poster mag de casus zélf meegemaakt hebben, maar de casus mag niet op hem zelf betrekking hebben.
Dit is om de regelgeving omtrent persoonlijke problematiek en medisch advies te handhaven. Als wordt gemerkt dat iemand een casus post om medisch advies te krijgen wordt diegene geweerd (berichten worden verwijderd) uit de casustopic waarop waarschuwingen volgen volgens het beleid.

3) De poster mag de casus zélf verzinnen, mits de poster in staat is de casus te leiden, m.a.w. heeft kennis over de geposte casus.
Het heeft natuurlijk geen zin als degene die een casus post niet weet wat goede en foute opmerkingen, antwoorden e.d. zijn. Het wordt dus aangeraden niet al te complexe casussen te verzinnen a la House.

4) De poster moet aangeven wanneer een casus voldoende is opgelost.
Maakt een casus niet te langdradig. Het tijdsbestek van de casus hoeft geen jaren te beslaan en de casus hoeft ook geen weken te duren om op te lossen. Dit houdt de vaart erin, en de lol.

In het algemeen:
Voor iedereen die post gelden dezelfde regels als in andere topics. Probeer niet zomaar wat te roepen, maar motiveer je stelling en antwoorden. Er mag altijd om tips en hints gevraagd worden van de poster als een casus dood dreigt te lopen. Het is ook niet de bedoeling dat dit alleen een topic wordt voor artsen. Scholieren met interesse voor geneeskunde, geneeskundestudenten, co-assistenten, studenten biomedische wetenschappen of gewoon personen zonder medische achtergrond maar met interesse in de geneeskunde kunnen meedenken cq helpen een casus op te lossen.

Fout bestaat niet! Schaam je absoluut niet voor een antwoord. Als je een idee hebt met motivatie, post het gewoon. Je wordt door niemand aangevallen. En als laatste, hou het leuk!
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.

#2

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 07 april 2009 - 18:39

Casus 1

Je werkt als arts-assistent chirurgie op de SEH. Een vrouw van 23 jaar wordt door de huisarts doorverwezen naar de SEH met hevige buikpijn sinds een paar uur. Ze is misselijk, moet overgeven en heeft de hele dag dag nauwelijks iets gegeten. Volgens de vrouw zit de pijn met name rechts onder in de buik. Ze heeft blanco voorgeschiedenis en gebruikt géén medicijnen.

Wat wil je nog meer weten?

Waar let je vooral op bij lichamelijk onderzoek?


Welk aanvullend onderzoek doe je?
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#3

steve

    steve


  • >100 berichten
  • 247 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 09 april 2009 - 17:10

Wat ik wil weten:
-is er diarree, of is er die geweest.
-zat de pijn eerst hoger en heeft die zich verplaatst of is hij constant op die plaats.
-wat voor pijn is het? stekend, brandend,...
-is er koorts? als niet geweten: temperatuur meten


lichamelijk onderzoek:
-spanning van de buik controleren
-gassen in de darm voelen: klassiek viraal beeld?
-patient benen laten optrekken en pijnregistratie
-patient met bekken omhoogheffen en laten vallen op onderzoekstafel en pijn registreren
-palpatie ter hoogte van de nieren, zijdelingse slag op beide nieren


conclusie: afhankelijk van de Alvaradoscore nog aanvullend onderzoek of directe operatie/laparatomie

Aanvullend onderzoek: echografie van de buik(waar de pijn is) om de appendix

diagnose: wrs een acute appendicitis, correct?

#4

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 09 april 2009 - 17:59

Allereerst, top dat je als eerste reageert!

Wat ik wil weten:
-is er diarree, of is er die geweest.
-zat de pijn eerst hoger en heeft die zich verplaatst of is hij constant op die plaats.
-wat voor pijn is het? stekend, brandend,...
-is er koorts? als niet geweten: temperatuur meten


Juist, je vraagt vaak ook nog naar:
- mictie (pijnlijk? kleur? frequentie? etc.)
- vervoerspijn
- bewegingsdrang
- pilgebruik, zwangerschap, menstruatie etc.

lichamelijk onderzoek:
-spanning van de buik controleren
-gassen in de darm voelen: klassiek viraal beeld?
-patient benen laten optrekken en pijnregistratie
-patient met bekken omhoogheffen en laten vallen op onderzoekstafel en pijn registreren
-palpatie ter hoogte van de nieren, zijdelingse slag op beide nieren


Belangrijk is om drukpijn punt van McBurney en loslaatpijn of contralaterale drukpijn te testen
Je kijkt inderdaad naar spanning, is er défense musculaire? Psoassign is ook een goeie.
Verder luister je naar de buik, stille buik of gootsteengeruis bij ileus? Rommelig bij gastroenteritis?
Goed dat je aan slagpijn denkt, het is alleen niet zo betrouwbaar. Bij flinke obstipatie doet dat ook pijn.
Een niersteen of uretersteen geeft andere klachten en bij een pyelonefritis heeft de patient bijna altijd 40+ koorts
en is hij doodziek.

conclusie: afhankelijk van de Alvaradoscore nog aanvullend onderzoek of directe operatie/laparatomie


Je moet sowieso nog ontstekingsparameters bepalen in het bloed en urine testen op ontsteking.

Aanvullend onderzoek: echografie van de buik(waar de pijn is) om de appendix


yup

diagnose: wrs een acute appendicitis, correct?


Ja klopt, misschien kun je de volgende keer een differentiaal diagnose geven?

In dit geval dus: gastro-enteritis, appendicitis, cystitis, nier/uretersteen, extra-uteriene graviditeit en nog meer
exotische dingen.

Van mij part mag je een casus posten!
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#5

steve

    steve


  • >100 berichten
  • 247 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 09 april 2009 - 18:25

jups anusthesist, je kritiek is volledig terecht en ik had idd beter eerst een differentiaal gepost. Maar ik had de casus gelezen en nadat ik had nagedacht (en dus doorhad dat je op een appendicitis doelde) heb ik nog maar snel wat getypt en dus enkele dingen vergeten. De ausculatie van het abdomen en de bloed en urine - name had ik er iig zeker bij moeten zetten ;).

mijn casus dan:

Een Afrikaans man wordt in verwarde toestand binnengebracht op de dienst spoedgevallen in een perifeer ziekenhuis nabij Brussel nadat mensen hem hevig bibberend en trillend op straat zag zitten

De urgentie-arts merkt volgende symptomenbij hem op :

-hoge koorts (40graden celcius)
-misselijkheid, braken
-periodes van verwarring met gedeeltelijk bewustzijnsverlies
-gele sclera
-communicatie met de patiënt is zeer moeilijk wegens taalproblemen en de verwarringstoestand, hij lijkt te klagen van hoofdpijn.

Wat is uw differentiaaldiagnose bij deze patient? Welke onderzoeken laat u zeker uitvoeren? Wat is de meest waarschijnlijke diagnose gezien de symptomen en randomstandigheden? Welke therapie of net geen therapie start u op?

Als er meer gegevens nodig zijn aarzel niet me te contacteren
grts steve

#6

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 09 april 2009 - 19:52

Wat is uw differentiaaldiagnose bij deze patient?


Een DD opstellen op basis van bovenstaande is moeilijk en uitgebreid. Meestal doe ik dat pas na een aantal onderzoeken en tests, maar goed, we kunnen wel een probleemlijst maken...

1) koorts
DD/ inflammatoir cq infectieus

2) misselijk en braken
DD/ gastro-intestinale problematiek, intoxicaties, andere infecties, CZS-problemen etc.

3) icterus
DD/ prehepatisch, hepatisch of posthepatisch
prehepatisch) hemolyse
hepatisch) hepatitis (viraal, toxisch, alcoholisch) of cirrose
posthepatisch) cholestase door stenen of cholangitis, maligniteiten of onstekingen (pancreatitis)

4) verward en suf
DD/ delirant bij 1, 2 en/of 3, septisch bij 1, 2 en/of 3, hepatogeen bij 3 (encefalopathie)

5) hoofdpijn
DD/ bij 1,2, en/of 3, meningitis, encefalitis etc.

6) man uit Afrika
DD/ TBC, hepatitis en allerlei exotische ziekten

Welke onderzoeken laat u zeker uitvoeren?


Ik begrijp dat anamnese bijna onmogelijk is. Toch proberen kennissen, familie, adres e.d. te achterhalen.
In the meantime...lichamelijk onderzoek:

Temp, RR, Pols, Ademfrequentie
cor + longen ausculteren (crepitaties? rhonchi?)
inspectie buik (ascites, spider naevi, caput medusa etc?), auscultatie, percussie (pijn rechtsboven?)
shifting dulness? extremiteiten: oedeem? petechien?
algemeen neurologisch: EMV score, hersenzenuwen, reflexen, asterixis?

Lab: Hb, Ht, CRP, Leuko, Gluc, LDH, Na, K, Ureum, Kreat, Bili (totaal, direct en indirect), ASAT, ALAT,
AF, gGT, albumine
Urine: v.o. (ery's, leuko's, eiwitten, ketonen, glucose, nitriet, pH)
Aanvullend: Echo-abdomen

Eerst tot hier ;)
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#7

steve

    steve


  • >100 berichten
  • 247 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 10 april 2009 - 09:53

Ik begrijp dat anamnese bijna onmogelijk is. Toch proberen kennissen, familie, adres e.d. te achterhalen.
In the meantime...lichamelijk onderzoek:

Temp, RR, Pols, Ademfrequentie
cor + longen ausculteren (crepitaties? rhonchi?)
inspectie buik (ascites, spider naevi, caput medusa etc?), auscultatie, percussie (pijn rechtsboven?)
shifting dulness? extremiteiten: oedeem? petechien?
algemeen neurologisch: EMV score, hersenzenuwen, reflexen, asterixis?

Lab: Hb, Ht, CRP, Leuko, Gluc, LDH, Na, K, Ureum, Kreat, Bili (totaal, direct en indirect), ASAT, ALAT,
AF, gGT, albumine
Urine: v.o. (ery's, leuko's, eiwitten, ketonen, glucose, nitriet, pH)
Aanvullend: Echo-abdomen


anamnese is moeilijk, maar kan desnoods met gebarentaal :P (ik hoop het niet te moeilijk te maken maar baseer me hier op een geval dat ik zelf meemaakte :P). Patient heeft geen portefeuille,... bij en is dus wrs illegaal in het land. Familie opsporen is dus uiterst moeilijk, je hebt enkel je klinische parameters en hemzelf.

dan die onderzoeken die je besteld:
Temp: zeer hoog (40° na een tijd is er massief zweten en daling van de temperatuur)
pols: versneld
ademhaling: diep, moeilijk
hartauscultatie: normaal
longauscultatie: vermoedelijk 'end-inspiratory crackles' te horen (niet enorm duidelijk)
onderzoek buik: lever voelt beetje opgezet aan
petechiën: mogelijk enkele petechiën zichtbaar (twijfel hierover, niet duidelijk mede door de geringheid en donkere huidskleur)
geen uitwendig zichtbaar oedeem
neurologisch: buiten het delirium geen specifieke neurologische problemen bij binnenkomst, aan beschrijving van de ambulanciers potentieel convulsies doorgemaakt

labo:
Hb: <5g/dl
ht: 15%
glycemie: 2.1 mmol = <40mg/dl
serum bilirubine: > 3mg/dl
plasma bicarbonate < 15 mmol/l
pH: <7.25
serum creatinine > 265μmol/l
haemoglobinuria


echo abdomen: splenomegalie

laten we deze parameters nemen om te beginnen om het niet te complex te maken (en ook omdat ik anders dingen moeten opzoeken :P) . Ik denk dat je met deze al wel een eind kan komen over welke specifieke tests je gaat bestellen en dus verder naar je diagnose kan werken. Moest je nog specifieke parameters nodig hebben zeg het dan maar dan zoek ik ze even op ;).

#8

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 10 april 2009 - 17:39

Ik wilde sowieso een antwoord op alle onderzoeken die ik aan heb gevraagd. ;)
Dus ook bloeddruk, ademhalingsfrequentie, ontstekingsparameters, leverenzymen, nierfunctie (dus niet alleen
kreat). Wel aardig belangrijk voor je beleid. Daarbij is een bloedgas en lactaat ook niet verkeerd om te weten.

Dat gezegd hebbende lijkt het te passen bij Malaria;
- laag Hb waarschijnlijk door hemolyse, LDH is daarbij een must...
- hyperbillirubinemie door hemolyse (prehepatisch)
- kreat omhoog en hemoglobinurie door acute nierinsufficientie
- organomegalie
- koorts
- convulsies en verwardheid door cerebrale malaria??

Diagnose kun je bevestigen met dikke-druppelpreparaat.

(wel frappant dat ik die niet in m'n DD had bij 'man uit Afrika', de grote 3 zijn toch malaria, hepatitis en TBC (HIV
natuurlijk ook, maar die presenteert zich zelden acuut))
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#9

steve

    steve


  • >100 berichten
  • 247 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 11 april 2009 - 09:23

Ik wilde sowieso een antwoord op alle onderzoeken die ik aan heb gevraagd. ;)
Dus ook bloeddruk, ademhalingsfrequentie, ontstekingsparameters, leverenzymen, nierfunctie (dus niet alleen
kreat). Wel aardig belangrijk voor je beleid. Daarbij is een bloedgas en lactaat ook niet verkeerd om te weten.


Dat begrijp ik uiteraard, maar het probleem is dat ik deze casus ooit eens heb opgeschreven en niet meer weet liggen, deze gegevens wist ik echter nog wel ongeveer, dus om zeker te spelen dat ik geen fouten zou maken heb ik enkel de deze gegeven, waarmee het toch wel mogelijk was dacht ik om het te weten te komen.

Dikke druppel test is idd de juiste test en dus is je diagnose ook correct ;)

Persoonlijk vond ik de geelzucht de afleider in deze diagnose, aangezien ze toch niet enorm typisch is voor malaria falcipiarum maar dus wel kan voorkomen.

Iig je hebt de correcte oplossing, dus een volgende mag komen :P.

grs
steve

#10

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 11 april 2009 - 13:55

Ik heb vandaag erg weinig tijd (zit nu in Duitsland), maar zal morgen wel een nieuwe casus posten. Als iemand het niet kan laten om door te gaan, schroom niet, van mij mag er een nieuwe casus gepost worden. Is er morgen nog geen nieuwe casus aangemaakt, dan zal ik er eentje posten.

Groeten.
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#11

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 12 april 2009 - 13:23

Casus 3

Een 10 jarige man bezoekt uw spreekuur met de volgende klachten:
- hoofdpijn
- hoge koorts
- spierpijnen

Aan welke diagnose moet u zeker denken?
Welke onderzoeken doet u om dit te bevestigen, dan wel uit te sluiten?

Een 70 jarige man bezoekt uw spreekuur met dezelfde klachten.

Welke diagnose staat nu bovenaan uw DD?
Welke onderzoeken doet u om dit te bevestigen, dan wel uit te sluiten?
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#12

Gesp

    Gesp


  • >250 berichten
  • 339 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 12 april 2009 - 21:17

Een beetje eng, wel, reageren in zo'n topic, vanwege mogelijk onnozele antwoorden mijnerzijds. Daarbij komt dat m'n DD bij beide ongeveer gelijkluidend is, terwijl de vraag suggereert dat er een groot verschil is...

Bovenaan staat voor mij in beide gevallen: "viraal".

Totale DD:
Viraal ('griep', anders)
Meningitis (spierpijn past minder)
Auto-immuun (dermatomyositis; koorts past minder)
Bloedmaligniteiten (acute leukemie), hemofagocytaire syndromen

Lichamelijk onderzoek: algehele indruk, keel, longen, bijholtes, lymfeklieren, nekstijf, artritis, huid, nierpijn.
Lab: CRP, bloedbeeld, lever-nierfunctie, urine-sediment. Evt electrolyten.

Afhankelijk van setting, ernst en duur van de symptomen en uitkomsten van bovenstaande evt X-thorax; plus natuurlijk actie op bevindingen.

#13

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 12 april 2009 - 22:06

Bovenaan staat voor mij in beide gevallen: "viraal".

Totale DD:

Meningitis (spierpijn past minder)
Auto-immuun (dermatomyositis; koorts past minder)

Lichamelijk onderzoek: algehele indruk, keel, longen, bijholtes, lymfeklieren, nekstijf, artritis, huid, nierpijn.
Lab: CRP, bloedbeeld, lever-nierfunctie, urine-sediment. Evt electrolyten.


Je DD is op zich wel compleet; bij een kind met koorts en hoofdpijn moet je altijd aan meningitis denken.
Bij een oudere persoon die zich presenteert met hoofdpijn en koorts moet je denken aan arteriitis temporalis (auto-immuun), mede vanwege de grote consequenties die het kan hebben: volledige blindheid aan 2 ogen. Spierpijn kan bij beide ziektebeelden voorkomen; bij kinderen met meningitis als aspecifiek verschijnsel (soms presenteren virale meningitiden zich alléén met koorts en spierpijnen zonder dat er echt sprake is van hoofdpijn) en bij ouderen met arteriitis temporalis als polymyalgia reumatica. Bij arteriitis temporalis geven patienten vaak nog andere klachten aan; kaakclaudicatio heeft een hoge voorspellende waarde en wazig/dubbelzien komt vaak voor. Ik heb deze natuurlijk expres achterwege gelaten ;)

Inderdaad, bij lichamelijk onderzoek algemene dingen, maar belangrijk is natuurlijk nekstijfheid testen door middel
van Brudzinski 1 en 2 en de Kernig. Bij hele jonge kinderen kunnen deze vals-negatief zijn. Ook kijken naar petechien (cave Waterhouse-Friedrichsen!). Bij de oudere man is het dan belangrijk te letten op rode, pijnlijke en gezwollen aa. temporales.

Om je diagnoses zeker te maken doe je in het eerste geval een lumbaal punctie (natuurlijk ook lab wat jij zei) en in het tweede geval een BSE en biopt.

Om het plaatje compleet te maken: behandeling van meningitis is natuurlijk hoge doses AB i.v. met eventueel dexamethason en de behandeling van arteriitis temporalis is prednison gedurende 1a 2 jaar.

Jouw beurt Gesp Ik heb zo'n vaag vermoeden dat het een dermatologisch probleem gaat worden ;)
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#14

Gesp

    Gesp


  • >250 berichten
  • 339 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 13 april 2009 - 16:13

Arteriitis temporalis had ik niet expliciet aan gedacht ;) . Zou ik eenzijdige hoofd/aangezichts
pijn verwachten, weet niet of dat terecht is.


Casus 4

Vrouw van 55 komt op SEH, eigen initiatief. Heeft sinds een week pijn, roodheid (scherpbegrensd) en zwelling van het rechteronderbeen.
Door huisarts was eerder al echografisch DVT uitgesloten op huisartsenlab. Daarom was met augmentin gestart, 3dd 625. Patient vond het onvoldoende verbeteren, mogelijk zelfs toename van pijn, zwelling en uitbreiding van de roodheid. Uitslagen van het eerdere onderzoek zijn helaas niet beschikbaar.

Vraag:
ik wil eigenlijk 4 (gangbare) items voor de DD (hoeft geen zeldzaamheden).
En een plan van aanpak.

Maar misschien wilt u eerst de anamnese of het lichamelijk onderzoek nog wel uitbreiden?

#15

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5812 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 13 april 2009 - 21:55

DD
1) Diepe infecties: Erysipelas/cellulitis (cave fasciitis necroticans)
2) Oppervlakkige infecties, dermatomycosen
3) Erythema nodosum
4) (trombo)flebitis/lymfangitis

Andere: fractuur, geruptureerde Baker's cyste etc.

Zou verder nog willen weten:
- Wondje aan been?
- Koorts?
- Insectenbeet? Ander trauma?

LO:
- inspectie wond (grootte? pus? blaren? etc.)
- pitting vs. non-pitting oedeem
- fluctuaties?
- calor en functio laesa?

Aanvullend:
- lab met ontstekingsparameters + temp + evt wondkweek

Beleid is afhankelijk van bovenstaande.
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.





0 gebruiker(s) lezen dit onderwerp

0 leden, 0 bezoekers, 0 anonieme gebruikers

Ook adverteren op onze website? Lees hier meer!

Gesponsorde vacatures

Vacatures