Springen naar inhoud

Casustopic


  • Please log in to reply

#121

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 14 maart 2010 - 21:27

Tot slot vraag ik ook een röntgenonderzoek aan indien de voet een afwijkende stand vertoont of als het niet mogelijk is om de enkel te belasten (steunen/stappen).


Alleen dan? Of zijn er nog andere redenen om een X-enkel aan te vragen? Zou je alleen de enkel en voet palperen of nog iets anders?

Reden van toedracht, begin pijn en zwelling zijn inderdaad goed om te weten. Ook of de patient de voet heeft kunnen belasten is belangrijk. Verder nooit de neurovasculariteit vergeten te vragen en te onderzoeken! Dat is eigenlijk het belangrijkste. Dus voet voelen of het warm is en perifere pulsaties, in dit geval arteria dorsalis pedis. Ook vragen of aanraking e.d. wordt gevoeld. Breuken gaan nog wel eens gepaard met zenuwschade waarvan het schoolvoorbeeld radialisletsel is bij een humerusschachtfractuur.
Medicus curat, Natura sanat

Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.

#122

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 03 april 2010 - 20:11

Iemand een idee? :eusa_whistle:
Medicus curat, Natura sanat

#123

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 31 mei 2010 - 22:13

Even snel:

Patiente van 63 jaar met blanco voorgeschiedenis

Blanco voorgeschiedenis nog wel. Als mevrouw een blanco voorgeschiedenis heeft op 63-jarige leeftijd doet ze het goed. Als iemand mij dit verteld, lach ik hem vierkant uit en vind ik het een goede reden om de anamnese nog eens over te doen.

Ik wil weten:
- Neuropathische pijn (branderig, tintelend)? Last van resless legs? Krampen? Is de patiënt diabeet? Heeft nierinsufficiëntie? Hypothyreoïdie? Intoxicatie of deficiëntie? Is het lopen in donker moeilijker dan in het ligt? Alcoholist? Droge mond en/of ogen? (perifere polyneuropathie)
- Reflexen KNP, APR, Babinski.
- Sensibiliteitstesten
- Fasciculaties?

- Hoever kan patiënt lopen zonder stil te moeten staan? Is het een moe gevoel wat automatisch wegzakt, bij staan? Of gaat het beter weg door verandering van houding (bijv. gaan zitten en zakt direct weg)? Rookt patiënt? Erfelijke stollingsstoornis? Bekend met atherosclerose of andere cardiovasculaire ziekten? Obesitas? Nogmaals D.M., e.d. (claudicatio neurogeen/vasculair).
- Meten van ABI (Enkel-arm-index, om evt. claudicatio te objectiveren).

- Uiteraard wil ik ook wel eens weten waarom de patiënt het noodzakelijk vond om bij mij langs te komen? Ik struikel ook wel eens over het één en ander heen, maar ga dan niet direct naar de dokter, maar denk `hé, JW, volgende keer beter kijken`. Voor een verzwikte enkel verzin je het in elk geval niet om naar de SEH te gaan.
Wilde mevrouw soms over de bloempot heenstappen, maar wilde haar enkel niet mee (voetheffersparese?).

Zou je alleen de enkel en voet palperen of nog iets anders?

Ik zou de Ottawa Ankle rules eventjes uitvoeren, om te kijken of we sowieso een indicatie hebben om een X-enkel te doen.
- Onvermogen tot het zetten van vier stappen
- Drukpijn os naviculare en/of os metatarsale V
- Pijn bij palpatie van laatste 6 cm van fibula en/of tibia.
(- Bimalleolaire drukpijn).

Waarom zitten we overigens zo in de hoek van `het zit in de enkel`?
Waarom zit het niet in het hoofd, de ogen, rug, propriocepsis of zelfs de spieren?
- Gang (vnl. koordansersgang, dronkenmansgang? en tenen-lopen), stand- en coördinatie proefen (o.a. Barré (zegt in deze casus weinig, maar voor het complete plaatje), Romberg en hak-knieproef)
- Spierkracht van vnl. voetheffers, -strekkers, knieflexoren, -extensoren, heupflexoren en -extensoren.


Algemeen:
- Ik neem aan dat mevrouw ook nog zelf een verhaal heeft? Of is ze comateus en wordt het tijd dat we haar onder de CT gaan leggen, voordat we al deze onderzoeken op haar loslaten?
- Levert de familieanamnese nog leuke gegevens op?
- Nog meer klachten dan alleen `ik viel over de bloempot heen en had toen pijn?`

Veranderd door JWvdVeer, 31 mei 2010 - 22:23


#124

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 06:37

Blanco voorgeschiedenis nog wel. Als mevrouw een blanco voorgeschiedenis heeft op 63-jarige leeftijd doet ze het goed. Als iemand mij dit verteld, lach ik hem vierkant uit en vind ik het een goede reden om de anamnese nog eens over te doen.


Ik zie soms zelfs mensen die in de 80 of 90 zijn met een blanco voorgeschiedenis, dus het kan wel zeker.

Ik wil weten:
- Neuropathische pijn (branderig, tintelend)? Last van resless legs? Krampen? Is de patiënt diabeet? Heeft nierinsufficiëntie? Hypothyreoïdie? Intoxicatie of deficiëntie? Is het lopen in donker moeilijker dan in het ligt? Alcoholist? Droge mond en/of ogen? (perifere polyneuropathie)
- Reflexen KNP, APR, Babinski.
- Sensibiliteitstesten
- Fasciculaties?


Neurologisch geen afwijkingen.

- Meten van ABI (Enkel-arm-index, om evt. claudicatio te objectiveren).


Patient heeft geen claudicatioklachten, dus dit lijkt mij overdiagnstiek.

- Uiteraard wil ik ook wel eens weten waarom de patiënt het noodzakelijk vond om bij mij langs te komen? Ik struikel ook wel eens over het één en ander heen, maar ga dan niet direct naar de dokter, maar denk `hé, JW, volgende keer beter kijken`. Voor een verzwikte enkel verzin je het in elk geval niet om naar de SEH te gaan.


Mevrouw heeft erg veel pijn. Ze kan haar enkel ook niet belasten.

Ik zou de Ottawa Ankle rules eventjes uitvoeren, om te kijken of we sowieso een indicatie hebben om een X-enkel te doen.
- Onvermogen tot het zetten van vier stappen
- Drukpijn os naviculare en/of os metatarsale V
- Pijn bij palpatie van laatste 6 cm van fibula en/of tibia.
(- Bimalleolaire drukpijn).


Dit wilde ik horen ](*,)

Ik mis nog één belangrijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek...
Medicus curat, Natura sanat

#125

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 08:14

Ik mis nog één belangrijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek...

Ik vermoed dat je de schuifladetest van de enkel nog uitgevoerd wilt hebben om enkelbandruptuur uit te sluiten. Palpatie hadden we neem ik aan ook al gehad? Om hier overigens nog wat zinnigers uit te krijgen is het wellicht ook handig om mevrouw te vragen hoe de val precies heeft plaatsgevonden (eversie- of inversietrauma?). Mogelijk kunnen we nog proberen actief/passief bewegingsonderzoek proberen te doen, maar ik vermoed dat we daar niet verder mee komen en mevrouw enkel een hoop pijn laten lijden en als er sprake is van een mogelijke breuk is hebben we hier een contra-indicatie voor.
De test van Thompson is ook negatief neem ik aan (anders had neurologisch onderzoek afwijkingen opgeleverd).

Als ik de casus zo lees, blijven we in de chirurgie. Neem ten minste aan dat `neurologisch geen afwijkingen` bij je inhoudt dat alle testen negatief zijn. Ik vraag me overigens af wat die Ottawa Ankle Rules hebben opgeleverd...
Wat ik me trouwens nog afvraag naar aanleiding van die Ottawa Ankel Rules: ik zit zelfs op het UMCU en daar heb ik ooit geleerd dat bimalleolaire drukpijn uitgevoerd moet worden i.p.v. die palpatie van de onderste 6cm posterieure zijden van de fibula en tibia. Zijn deze equivalent, of was dit gewoon fout?

Die X-enkel en/of X-voet maken we nu trouwens ook (gezien mevrouw pijn heeft en haar enkel niet kan belasten, daar lees ik in: kan dus geen vier stappen zetten).

Veranderd door JWvdVeer, 01 juni 2010 - 08:24


#126

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 17:24

Ik vraag me overigens af wat die Ottawa Ankle Rules hebben opgeleverd...


Die zijn positief.

Waar ik naar op zoek was, was palpatie van de fibulakop wat een obligaat onderdeel is bij enkeltraumata om een maissoneuvefractuur te ontdekken. Is dit pijnlijk dan dien je ook een X-knie te maken.

Voor de rest was dit een chirurgiecasus zonder enige dubbele bodem. Mevrouw heeft haar enkel gebroken (laten we voor het gemak Weber A zeggen) en krijgt gips.

Volgende casus! ](*,)
Medicus curat, Natura sanat

#127

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 18:02

Die zijn positief.

Hoe positief... Volgens mij maakt het ook nog verschil in op welke manier deze positief is of je er evt. ook nog een X-voet bij maakt.

Waar ik naar op zoek was, was palpatie van de fibulakop wat een obligaat onderdeel is bij enkeltraumata om een maissoneuvefractuur te ontdekken.

Kende die breuk nog niet.

Casus 15
Patiënt is een heer van 53 jaar, bekend met o.a. alcohol en nicotine abusis en DM 2. Doorverwezen door de huisarts naar jou als neuroloog/arts-assistent neurologie/co-assistent neurologie. Dhr. is behalve bij jou ook bekend bij de internist-nefroloog vanwege `onbehandelbare` hypertensie en lichte nierfunctiestoornis.

De klacht die voornamelijk speelt is dat dhr. zijn benen niet goed op kan tillen, waardoor voornamelijk traplopen wordt bemoeilijkt. De huisarts verdenkt dhr. in zijn verwijsbrief van polyneuropathie. Tevens geeft deze aan dat we te doen hebben met een goed gereguleerde insuline-afhankelijke DM2-diabeet (HbA1C van 6.4% = 48 mmol/mol) die enigzins aan de zware kant zit (BMI = 33 bij ca. 120kg) met een nierfalen stadium 3 (eGFR van 40 ml/min, bij serum-creat van 322 uM) wat overigens lichte afwijkingen toont met de status van de nefroloog (niet genoeg om relevant te zijn).

Wat is je DD? Wat wil je weten? Welke lichamelijk onderzoek doe je in eerste instantie?

#128

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 19:15

DD/
- axonale polyneuropathie (met zo'n voorgeschiedenis hoef je niet eens aanvullend onderzoek te doen als je klachten vindt passend bij polyneuropathie; alcoholabusus + NF stoornissen + DM). Echter, vaak sensorisch en niet motorisch. Je hebt wel de multifocale motore neuropathie e.d.
- demyeliniserende polyneuropathie zoals Guillain-Barré en CIDP.
- gecombineerde strengziekte (bij vitB12 deficientie bij alcohol abusus)
- neurogene claudicatio
- ander probleem in de rug; caudasyndroom, dubbelzijde HNP, durale fistels, you name it
- myopathie (gezien de -waar het naar lijkt- proximale spierzwakte bdz) zoals Limb Girdle
- myasthenie
- passend bij algehele zwakte
- niet neurologisch probleem zoals coxartrose bdz (gezien z'n gewicht) etc.

Wat ik wil weten:
Ontstaan van de klacht (acuut vs. langzaam progressief)
Beloop (altijd? bepaalde momenten?)
Elders krachtsverlies? (ook distaal? armen?)
Sensibiliteitsstoornissen? (paresthesieen? hypesthesie?)
Pijn? (rug? benen?)
Mictie? Defaecatie?
Hoofdpijn? Visus?
Alcoholgebruik?

LO/ (afhankelijk van bepaalde antwoorden)
Inspectie (atrofie? fasciculaties? tremoren? )
Stukje laten lopen, op hakken en tenen, tevens koorddansersgang
Hersenzenuwen
Motoriek (kracht, tonus)
Sensibiliteit (met name vibratiezin, dermatomere uitval? rijbroekanesthesie?)
Reflexen
Coordinatie
Medicus curat, Natura sanat

#129

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 20:07

Lijkt me een redelijk volledige DD. Mis wel een paar kleinere en zeldzamere diagnoses, maar die kun je mss vangen in bepaalde groepen die je noemt.

Ontstaan van de klacht (acuut vs. langzaam progressief)

Nou, dokter. Mn klachten zijn in een paar weken, zeg drie, ontstaan. Pak em beet een week of twee nadat ik me ook al een beetje down voelde, wat ook erger is geworden. Misschien dat we daar ook eens voor naar de psychehater moeten, hahaha...

Beloop (altijd? bepaalde momenten?)

Eigenlijk de hele dag eigenlijk een beetje hetzelfde. Het lijkt wel alsof het 's avonds wat beter gaat dan 's ochtends, maar of dat nu tussen de oren zit of dat het echt zo is weet ik niet. Echt een pijl hierop trekken kan ik niet.

Elders krachtsverlies? (ook distaal? armen?)

Tja, nu u het zegt heb ik het idee dat mijn armen en iets minder krachtig zijn. Maar dat is gewoon een beetje opstartproblemen 's ochtends. Daar heb ik in elk geval bij lange na niet zo'n last van als van mn benen.

Mictie? Defaecatie?

Naar de WC gaan gaat nog goed. Wel heb ik de laatste tijd dat ik wat vaker last heb van hele harde ontlasting, wat best wel vervelend is. Maar er is goed mee te leven. Nu we het toch over zulk soort onderwerp hebben: Ik heb wel het idee dat ik hem niet meer zo makkelijk omhoog krijg.

Sensibiliteitsstoornissen? (paresthesieen? hypesthesie?)

Pijn? (rug? benen?)

Nee, eigenlijk niet zo. Soms wel een licht branderig/prikkend gevoel in mn voeten. Maar daarvoor wordt ik al geholpen door het diabetesteam, waar ik elke maand langs ga voor mn voeten. Die zeggen dat het door de diabetes komt. Maar dat valt allemaal wel mee.

Hoofdpijn? Visus?

Afwezig respectievelijk goed, dokter. Soms wel wat dubbelzien en het idee dat ik de wereld niet meer helemaal scherp krijg, maar dat krijg je op deze leeftijd dokter. Zeker na een paar lekker glaasjes.

Alcoholgebruik?

Ja, wat zullen we daar van zeggen? Iets van drie glazen per dag of zo dokter. Valt toch wel mee? Een half jaar geleden was het nog bijna twee flessen jenever per dag.

Inspectie (atrofie? fasciculaties? tremoren? )

Atrofie -, fasciculaties -, tremoren -. Geen bijzondere afwijkingen. Wel lichte huidafwijkingen, maar die had dhr. al jaren en een verband is dus onwaarschijnlijk. Wel het idee dat de voeten van dhr. wat droog zijn, mogelijk passend bij (diabetische?) autonome dysfunctie.

Stukje laten lopen, op hakken en tenen, tevens koorddansersgang

Stukjes lopen op de hakken en de tenen gaat niet geweldig, om niet te zeggen slecht. Koorddansersgang gaat matig, als het niet langer is dan een paar meter gaat het nog aardig. Trendelenburg? Bij alle ganproeven is duidelijk dat er in elk geval iets is met de bovenbenen van dhr. Hij kan z'n benen nauwelijks optillen. Je hebt het idee dat hij zichzelf maar nauwelijks meer draagt (mede door de alcohol abusis? Zie volgend punt).

Hersenzenuwen

Allemaal geweldig. Wel heeft dhr. naar mijn idee een stinkende enigzins droge mond, maar dat is volgens dhr. al langer en komt mogelijk mede van het roken en alcoholgebruik (heb het idee dat de laatste jenever niet langer dan twee uur geleden achterover is geslagen).

Motoriek (kracht, tonus)

Vrijwel alle richtingen van de spieren over de heup zijn MRC 3(+). Alle gewrichten daaronder halen allemaal viertjes en daarboven. Maar zo goed als geen overtuigende vijven.
Ante-, retroflexie, ab- en adductie van de bovenarm halen allemaal geen overtuigende vijf. Maar is allemaal duidelijk beter dan de bovenbenen. De biceps- en tricepsfunctie lijken ook niet helemaal zuiver op de graad, maar haalt wel een 5-. Tonus is overal normaal tot mogelijk zelfs licht hypotoon. In elk geval geen rigiditeiten e.d.

Sensibiliteit (met name vibratiezin, dermatomere uitval? rijbroekanesthesie?)

Vibratiezin is zo goed als afwezig in de distale en proximale falanxen (van voet). Op de malleolus voelt dhr. het wel weer bij os naviculare had ik het idee dat de patiënt vals speelde, niet meegenomen in de status. Voor de rest is de sensibiliteit gewoon goed. In de voeten is de tastzin ook enigszins verstoord. De uitval is niet zo zeer te relateren aan dermatomen. Past op zich wel bij (diabetische?) polyneuropathie, waar dhr. min of meer al melding van maakte in de anamnese.
In de rijbroek is de sensibiliteit gewoon normaal, geen afwijkingen.


Reflexen

Allemaal niet zo geweldig goed op te wekken. Vooral in de benen moet ik toch minimaal zo'n vijf keer slaan voordat ik er dan uiteindelijk met een beetje fantasie een lage reflex uit geslagen krijg, voor zowel de KPR als de APR. Babinski is normaal. In de bovenarm zijn de biceps- en tricepsreflex ook iets lager. Masseterreflex is gewoon normaal evenals eigenlijk alle andere reflexen (buikhuid-, wurgreflex, e.d.).

Coordinatie

Kan de knie-hakproef normaal uitvoeren. Hetzelfde geldt voor de top-neusproef, diadochokinese, e.d. Geen afwijkingen dus.


Succes!

Veranderd door JWvdVeer, 01 juni 2010 - 20:17


#130

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 21:03

Interesting...

Het lijkt in ieder geval geen piramidaal syndroom te zijn met een sensibele grens, hoewel verhoogde reflexen gemaskeerd kunnen worden door de polyneuropathie. De erectiele dysfunctie kan bij myelumproblemen passen, maar ook bij zijn voorgeschiedenis. De afwezige buikhuidreflex past ook bij myelumdysfunctie.

Het is ontstaan in 3 weken, het kan dus in principe Guillain-Barré (variant) zijn, het polyneuropathisch beeld met paresen past daar verder ook bij. De zwakte van de spieren verontrust me wel, MRC3 is weinig. Dat de armen mee doen vertrouw ik ook niet. Opnemen doen we hem dus zeker voor nadere diagnostiek.

Geen pijn sluit praktisch neurogene claudicatie en HNP's uit. Geen dermatomere uitval en geen toename klachten bij lopen ondersteunt dat. Myasthenie is onwaarschijnlijk bij klachten die verbeteren gedurende de dag. Diplopie kan er wel bij passen. Geen spierpijn spreekt ook tegen een myopathie.

De diplopie (als de klacht reeel is, altijd moeilijk in te schatten) kan ook in het kader zijn van MS waarbij het paretisch beeld op basis kan zijn van een myelitis transversa. Hij is alleen een beetje oud voor MS. Het langzaam progressieve beeld is ook onwaarschijnlijk bij MS. Daarnaast uit het zich niet vaak met een quadriparetisch beeld.

Ik zou meneer opnemen en een lab (vitamine B status, foliumzuur, TSH, T4, CK en standaard interne, eventueel cryoglobulines en paraproteinen) bepalen, (naald) EMG doen + LP verrichten. Afhankelijk hiervan een MRI-gehele wervelkolom inplannen.

Het probleem is dat die polyneuropathie die hij vast en zeker heeft de boel kan maskeren, beetje link.
Medicus curat, Natura sanat

#131

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 21:36

De afwezige buikhuidreflex past ook bij myelumdysfunctie.

Masseterreflex is gewoon normaal evenals eigenlijk alle andere reflexen (buikhuid-, wurgreflex, e.d.).

Het lijkt in ieder geval geen piramidaal syndroom te zijn met een sensibele grens, hoewel verhoogde reflexen gemaskeerd kunnen worden door de polyneuropathie.

Ben ik helemaal mee eens. Maar dat de verhoogde reflexen gemaskeerd kunnen worden door de polyneuropathie vind ik in deze nog onwaarschijnlijk. Op zich vond ik de neuropathie allemaal nog wel aardig meevallen. Voor mij verklaarde het in elk geval niet het volledige beeld. Als het polyneuropathie was geweest dan vroeg ik mij af waarom eerst zijn bovenbenen meededen en daarna pas de onderbenen (en waarom de vingers dan ook nog niet meededen en de bovenarmen wel).

Het is ontstaan in 3 weken, het kan dus in principe Guillain-Barré (variant) zijn, het polyneuropathisch beeld met paresen past daar verder ook bij.

Yep, maar patiënt gaf aan dat gevoel e.d. eigenlijk niet verergerd was. Daarnaast zou ik ook hersenzenuwdysfunctie verwachten. We hebben daarnaast iemand met mogelijk rectumstoornissen (obstipatie). Daarnaast zou het verloop een beetje atypisch zijn: je verwacht echt zuiver van perifeer naar centraal, dus eerder de vingers dan de bovenarmen.

Ik zou meneer opnemen en een lab (vitamine B status, foliumzuur, TSH, T4, CK en standaard interne, eventueel cryoglobulines en paraproteinen) bepalen, (naald) EMG doen + LP verrichten. Afhankelijk hiervan een MRI-gehele wervelkolom inplannen.

Uit dit gehele lab kwam eigenlijk niets. Enkel het BSE was verhoogd, daarnaast het Hb iets verlaagd. Nierfunctie e.d. was iets verslechterd, maar niet noemenswaardig. Lumbaalpunctie levert geen afwijkingen op, zeker niet wat infectiologie betreft. EMG is heel duidelijk afwijkend, veel erger dan we eigenlijk hadden verwacht op basis van het klinische beeld. We hebben geen MRI gedaan, gezien de hoeveelheid comorbiditeit zou ik niet verbaasd zijn als deze persoon daar ook nog wat rare bevindingen op zou scoren.


Wat concludeer je uit het EMG en wat gaan we nu doen?

Veranderd door JWvdVeer, 01 juni 2010 - 21:40


#132

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 21:52

Masseterreflex is gewoon normaal evenals eigenlijk alle andere reflexen (buikhuid-, wurgreflex, e.d.).


Oh, haha, ik las buikhuid - (als in buikhuidreflex negatief/afwezig) ;)

Ben ik helemaal mee eens. Maar dat de verhoogde reflexen gemaskeerd kunnen worden door de polyneuropathie vind ik in deze nog onwaarschijnlijk.



Waarom?

Op zich vond ik de neuropathie allemaal nog wel aardig meevallen. Voor mij verklaarde het in elk geval niet het volledige beeld. Als het polyneuropathie was geweest dan vroeg ik mij af waarom eerst zijn bovenbenen meededen en daarna pas de onderbenen (en waarom de vingers dan ook nog niet meededen en de bovenarmen wel).


Eens. Er spelen 2 problemen; de polyneuropathie fietst er ook nog doorheen.

Yep, maar patiënt gaf aan dat gevoel e.d. eigenlijk niet verergerd was. Daarnaast zou ik ook hersenzenuwdysfunctie verwachten. We hebben daarnaast iemand met mogelijk rectumstoornissen (obstipatie). Daarnaast zou het verloop een beetje atypisch zijn: je verwacht echt zuiver van perifeer naar centraal, dus eerder de vingers dan de bovenarmen.


Hersenzenuwdysfunctie bij Guillain-Barré? Bij Miller-Fisher zie je dat wel, maar dan is er ook sprake van ataxie, dat had hij niet. In dit geval kun je beter van distaal naar proximaal spreken om verwarring te voorkomen. Ik heb trouwens wel gekkere presentaties van Guillain-Barré (varianten) gezien. ](*,)

Uit dit gehele lab kwam eigenlijk niets. Enkel het BSE was verhoogd, daarnaast het Hb iets verlaagd. Nierfunctie e.d. was iets verslechterd, maar niet noemenswaardig. Lumbaalpunctie levert geen afwijkingen op, zeker niet wat infectiologie betreft. EMG is heel duidelijk afwijkend, veel erger dan we eigenlijk hadden verwacht op basis van het klinische beeld. We hebben geen MRI gedaan, gezien de hoeveelheid comorbiditeit zou ik niet verbaasd zijn als deze persoon daar ook nog wat rare bevindingen op zou scoren.

Wat concludeer je uit het EMG en wat gaan we nu doen?


LP goed dus geen Guillain-Barré, dat stelt me weer wat gerust. Het CK is ook normaal, dus geen myopathie.

Liet het EMG een axonale of demyeliniserende neuropathie zien?
Medicus curat, Natura sanat

#133

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 22:11

Ben ik helemaal mee eens. Maar dat de verhoogde reflexen gemaskeerd kunnen worden door de polyneuropathie vind ik in deze nog onwaarschijnlijk.

Die neuropathie viel echt heel erg mee. De patiënt was 53. Ik zou er al niet te veel waarde aan gehecht hebben als hij gezien zijn diabetes + NF + alcohol abusis lichte polyneuropathie had. Maar op de malleoli voelde de patiënt al weer vibraties. Daarnaast was de propriocepsis in de voeten eigenlijk niet tot nauwelijk verstoord. Kortom: die neuropathie was minimaal. Hooguit dat de APR daar last van zou kunnen hebben, maar voor de KPR geloof ik daar niet in.

Ik heb trouwens wel gekkere presentaties van Guillain-Barré (varianten) gezien.

Ik niet, enkel drie GBS netjes volgens het boekje, waarvan twee ook al in vrij ver gevorderd stadium en waarvan één uiteindelijk geïntubeerd is voor een halve week.

Hersenzenuwdysfunctie bij Guillain-Barré?

Yep, eigenlijk alleen NV en NVII (bilaterale parese van de aangezichtsmusculatuur). Vaak is het dan al iets verder gevorderd. Maar tegen de tijd dat je bovenarmen meedoen, is dit niet abnormaal meer te noemen.

Eens. Er spelen 2 problemen; de polyneuropathie fietst er ook nog doorheen.

Inderdaad, dat heb je goed door.

Liet het EMG een axonale of demyeliniserende neuropathie zien?

Nee, het EMG liet een beeld zien wat op zich wel zou passen bij Myasthenia Gravis, ware het niet dat het klinische beeld er niet bij paste en het klinische beeld dan waarschijnlijk veel erger zou zijn op basis van het EMG. Maar we moeten wel weer in de richting van de myasthene beelden. Welke hebben we allemaal nog meer?

#134

anusthesist

    anusthesist


  • >1k
  • 4632 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 01 juni 2010 - 22:18

Yep, eigenlijk alleen NV en NVII (bilaterale parese van de aangezichtsmusculatuur).


Natuurlijk, facialisparesen...ik was in de war met oftalmoplegie bij Miller-Fischer.

Nee, het EMG liet een beeld zien wat op zich wel zou passen bij Myasthenia Gravis, ware het niet dat het klinische beeld er niet bij paste en het klinische beeld dan waarschijnlijk veel erger zou zijn op basis van het EMG. Maar we moeten wel weer in de richting van de myasthene beelden. Welke hebben we allemaal nog meer?


Myastheen syndroom van Lambert-Eaton, maar dat is echt een doemsyndroom...ik zou meteen de internist-oncoloog bellen en vast een X-Thorax maken. Maar goed, om de diagnose te stellen anti-Calciumkanaal antilichamen. Trouwens als je toch paraneoplastisch bezig bent kunnen die anti-Hu e.d. ook geen kwaad.
Medicus curat, Natura sanat

#135

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k
  • 1117 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 01 juni 2010 - 22:32

Myastheen syndroom van Lambert-Eaton, maar dat is echt een doemsyndroom...ik zou meteen de internist-oncoloog bellen en vast een X-Thorax maken.

Inderdaad, dat is de oplossing. Ik zou ook een X-thorax maken.

Wij waren er eerlijk gezegd al iets sneller achter, bij toeval. Mijnheer gaf zelf ook al aan dat zich down voelde de laatste weken (echt down dan), daarnaast had hij dan een beeld wat kon passen bij Myasthenie. Tijdens de brainstorm en het MDO liet iemand zich ontvallen dat het allebei paraneoplasmen konden zijn. Toen hebben we netjes het hele lijstje van Lambert-Eaton afgevraagd en was het iemand die eigenlijk helemaal volgens het boekje was. We hebben uiteindelijk een X-thorax gemaakt (60% van de gevallen kleincellig longcarcinoom), waaruit bleek dat dhr. een longtoptumor had.

Gezien de enorme comorbiditeit (heb me in deze casus beperkt, maar dhr. had naast de bovenstaande dingen ook nog hartfalen als gevolg van een eerder MI, natuurlijk had hij ook claudicatio intermittens, leverfunctiestoornisse/beginnende cirrose als gevolg van de alcohol abusis en nog wat kleinere dingen als beginnende COPD, e.d. waarvoor die ongeveer alle specialisten zag die je maar kunt bedenken). De chirurg wilde niet meer aan hem beginnen. We hebben dit met dhr. besproken. Hij wilde nog gaan voor chemotherapie die de internist-oncoloog als alternatief voorstelde, maar heeft een dag na de eerste kuur een hartaanval gehad. Hij is gezien de slechte prognose en slechte performance status niet meer gereanimeerd.

Hoe vond je de casus?

Volgende casus.

Veranderd door JWvdVeer, 01 juni 2010 - 22:33






1 gebruiker(s) lezen dit onderwerp

0 leden, 1 bezoekers, 0 anonieme gebruikers