Nice staat voor 'National Institute for Health and Clinical Excellence'. Zij maken guidelines op, die wereldwijd staan voor 'wetenschappelijk gefundeerde therapieën bij psychologische stoornissen. Of, om het met een nog ietwat beter gekende term uit te drukken: 'evidence based therapies'. Studenten psychologie krijgen deze guidelines aangeboden als dé therapieën die gebruikt moeten worden, aangezien de andere therapieën (bijna) niet wetenschappelijk gefundeerd zijn, ofwel, omdat andere therapieën veel minder effectief zijn dan de besproken therapieën.
Nu moet ik bekennen dat ik toch, bij deze laatste guideline, echt wel even heb gevraagd waar men eigenlijk mee bezig is Of het echt de bedoeling is om CGT (cognitieve gedragstherapie) als enige wetenschappelijk onderzocht én effectieve boven de andere therapieën te blijven promoten. Of dat het de bedoeling is om ook andere niet-CGT therapieën die eveneens in aanzienlijke getallen wetenschappelijk onderzocht zijn én (minstens) even effectief zijn, ook te vermelden.
Wat blijkt? Deze laatste NICE-guideline adviseert het volgende over depressie: Kort gezegd komt het er weeral op neer dat enkel CGT en IPT (interpersoonlijke psychotherapie) voldoende onderzocht zijn én effectief zijn. De andere therapieën zijn dit niet, aldus de richtlijn. Op zich is dat wel makkelijk: als student hoef je enkel nog te leren dat voor zowat elke psychische aandoening CGT de enige evidence based therapie is, en de rest kan je gewoonweg vergeten. Een korte samenvatting van de guideline vind je hier
Aangezien ik zelf toch een poging doe om de stand van zaken in de wetenschap van de psychotherapieën bij te houden, klopte er iets niet, volgens mij. Ik wil er al onmiddellijk aan toevoegen dat ik evengoed een poging doe om niet-CGT wat te volgen.
Dit houdt dus in: 'psychodynamische' en anderzijds 'experiëntiële therapieën' = person-centered, afgeleid van de cliënt-centered therapie. Beide staan gekend als 2 bonafide therapieën, naast CGT. Ik weet dat een klein jaartje geleden een grote meta-analyse is uitgevoerd naar de effectiviteit van experiëntiële psychotherapieën, die ook (en dat gebeurt niet zo vaak!) keek wat het verschil was in effectiviteit met CGT. Deze studie bevatte ook heel wat RCT's, je weet wel, dé gouden standaard voor wetenschappelijke studies. Uit deze meta-analyse bleek dat experiëntiële therapie zowat even effectief is als CGT én dat bepaalde vormen van experiëntiële therapieën het zelfs beter doen dan CGT. Maar goed, laat het ons nog houden op: 'even goede effectiviteit'. http://www.bapca.co.uk/uploads/files/Meta-Summary091708.doc
Na wat speurwerk, vond ik helemaal geen referentie naar die meta-analyse. En via een andere website, van één van de onderzoekers van de meta-analyse, werd al tamelijk snel duidelijk waarom dit zo was. Voor het samenstellen van de NICE-guideline, stopt men een aantal 'zoektermen' in wetenschappelijke zoekmachines en bekijkt men de studies die daaraan voldoen. Als zoektermen zijn de volgende gebruikt: - Behaviour activation - Cognitive behavioural therapies - Computerised cognitive behaviour therapy - Counselling - Couples-focused therapy - Guided self-help - Interpersonal therapy - Problem solving - Physical activity - Psychodynamic psychotherapy - Rational emotive behaviour therapy
Wat daarbij niet gebruikt werd, zijn de volgende zoektermen: Person-Centred therapy; Client-Centred therapy; Nondirective therapy; Supportive therapy; Process Experiential therapy; Emotion-Focused therapy.
Verborgen inhoud
Iedereen die een beetje de literatuur volgt en ook de moeite doet om eens verder te kijken dan CGT, kent gewoon deze termen en wéét dat ze noodzakelijk zijn om studies als deze te kunnen vinden. Zelfs de term 'Client-Centred therapy' werd niet gebruikt, dit is de naam die élke student leert, als het gaat over dit soort therapieën Wat er dan wel gebruikt werd, als zoekterm voor deze therapieën, is de term 'counselling' Daarvan leer je in de studieboeken dat dit zelfs geen echte psychotherapie is voor psychische stoornissen, maar wel een vorm van 'begeleiding', zeg maar, voor mensen met lichtere levensproblemen, gebaseerd op de principes van Rogers
Mochten deze termen wél gebruikt zijn, dan zou men veel meer studies (meta-analyses, RCT's ed.) hebben gevonden die de besluiten aangaven die ik hierboven al benoemde. Nu staat enkel in de guideline dat er bijna geen onderzoek is gebeurd rond experiëntiële therapieën (maar aangezien ze deze niet kennen gebruiken ze natuurlijk de term 'counseling') en dat de resultaten eerder pover zijn en er niet op wijzen dat ze gelijkwaardig zijn aan die van CGT. Tja, als je er natuurlijk in slaagt om heel selectief jouw studies uit te kiezen voor het opstellen van een richtlijn, dan bekom je inderdaad zo'n conclusie
Verborgen inhoud
Britse Exepriëntiële psychotherapeuten zijn helemaal niet gelukkig met deze bias in de gebruikte artikelen. Vooral omdat in Groot-Brittanië enkel CGT- psychotherapie wordt gepromoot en terugbetaald. Ook in de VS speelt men met het idee om enkel nog CGT terug te betalen aan de cliënt.
uit: CBT superiority questioned at conference"This situation has direct negative consequences for other well-developed psychotherapies, such as person-centred and psychodynamic, which have smaller evidence bases than CBT. These approaches are themselves supported by substantial, although smaller, bodies of research. The accumulated scientific evidence clearly points to three facts:
1) People show large changes over the course of psychotherapy, changes that are generally maintained after the end of therapy.
2) People who get therapy show substantially more change than people who don't get therapy, regardless of the type of therapy they get.
3) When established therapies are compared to one another in scientifically valid studies, the most common result is that both therapies are equally effective.
A case in point is person-centred and related therapies (PCTs): In a meta-analysis of more than 80 studies to be presented by Robert Elliott and Beth Freire at the Norwich conference, PCTs were shown to be as effective as other forms of psychotherapy, including CBT. "In view of these and other data, it is scientifically irresponsible to continue to imply and act as though CBTs are more effective, as has been done in justifying the expenditure of £173m to train CBT therapists throughout England.
Verder, verwijs ik nog even naar een andere onafhankelijke bron, om aan te tonen dat het niet enkel de experiëntiële therapeuten zijn die beweren dat er wel degelijk al heel wat goed uitgevoerde studies zijn (net zoals het CGT-onderzoekers zijn die beweren dat CGT superieur is).
uit: tijdschrift voor psychiatrie (2008): psychotherapie in het tijdperk van evidence basedExperiëntiële en groepspsychotherapie zijn uitgebreider onderzocht dan algemeen bekend is. Groepspsychotherapie overtreft bij uiteenlopende ziektebeelden het effect van wachtlijsten en is bij gemotiveerde patiënten krachtig genoeg om als enige therapie te dienen bij diverse aandoeningen (Burlingame e.a. 2004). Omtrent de werkzaamheid van experiëntiële therapieën bij diverse aandoeningen concluderen Elliott e.a. (2004) dat er stevige evidentie is op basis van een meta-analyse over 111 gerandomiseerde klinische trials (RCT's), waarvan de meeste uit het afgelopen decennium.
Intussen vecht de psychoanalytische wereld zich een weg terug vanuit een enkele jaren geleden verloren gewaande positie binnen EBM. Er is inmiddels onderzoek van niveau i over kortdurende psychodynamische psychotherapie (kpp): een cochranereview over 23 rct's bij 9 stoornissen leidde tot voorzichtig positieve conclusies (Abbass e.a. 2006, zie tabel 1) en een meta-analyse van een Duitse groep over 17 RCT's (Leichsenring e.a. 2004) toonde een gunstige respons op het vlak van symptomen, probleemgebieden en sociaal functioneren. Deze respons nam toe bij langere follow-up. Naturalistisch onderzoek naar effectiviteit en kosteneffectiviteit van langer durende psychoanalytische behandelingen toonde bij 3-jaarsfollow-up een significante, dosisgebonden effectiviteit (Sandell e.a. 2000). Ook De Maat vermeldt in haar proefschrift (2007) een toenemende effectgrootte: van 0,78 bij beëindiging van de therapie tot 0,94 bij follow-up
....
Onderlinge vergelijking ondersteunt de stelling dat alle bonafide werkzame psychotherapieën elkaar intrinsiek weinig ontlopen inzake effectiviteit (het 'Dodo-verdict') (Luborsky e.a. 2002). De auteurs achten de waarschijnlijkste verklaring voor deze bevinding dat ze samenhangt met de zogeheten gemeenschappelijke of aspecifieke factoren ('common factors'). Daarvan acht men de impact, na uitgebreid procesonderzoek, dubbel zo groot als die van de gebruikte therapeutische technieken (Lambert & Barley 2002).
In Duitsland werd trouwens, tot enkele jaren, ook enkel CGT terugbetaald aan de cliënt. De reden: enkel CGT toont aan dat ze effectief is. Enkele jaren geleden heeft men dit herzien en zijn ook cliënten die naar een experiëntiële therapeut gaan, terugbetaald, ondanks het gegeven dat dit een meer kosten voor de staat betekende.
En als laatste een artikel uit skepsis die de gelijkwaardigheid van therapieën ondersteund (juni 2003):
Mijn punten zijn de volgende:Er zijn geen aanwijzingen dat het effect van een therapie te danken is aan de specifieke psychologische mechanismen waarop deze therapie zich richt. Zo probeert de cognitieve therapie depressies te behandelen door de cliënt bewust te maken van negatieve gedachten die in bepaalde situaties automatisch worden opgeroepen. Met behulp van speciale technieken slaagt men erin deze automatische gedachten te verminderen. Andere therapieën (waaronder medicijnen) hebben echter hetzelfde effect.
- Je kan op z'n minst de superioriteit van CGT in vraag stellen. Meer en meer blijkt dat CGT niet meer effectief is dan andere bonafide therapieën. Nieuw is dit nochtans niet, het Dodo-bird verdict dat elke bonafide psychotherapie +/- dezelfde effecten heeft, is al veel langer dan vandaag bekend. Ook het gegeven dat de gebruikte technieken (zoals CGT-technieken) er maar voor 15% toe doet in de uiteindelijke effectiviteit en de relatie met de therapeut er voor 30% toe doet, wijst daar trouwens op. - Men spreekt van een mythe: kort gezegd komt dit hier op neer: CGT heeft bv. 10.000 studies waarin ze aantonen dat ze effectiever zijn dan placebo. Er zijn weinig tot geen vergelijkende studies die aantonen dat CGT superieur is boven de andere bonafide vormen. Andere bonafide therapieën hebben bv. 1000 studies waarin ze hetzelfde aantonen. De getallen zijn fictief, maar houden in dat regeringen en beleidsmakers daaruit beslissen dat CGT superieur is, eigenlijk gewoonweg omdat ze méér studies hebben. De andere hebben er ook, maar gewoon wat minder in aantal. Een gevolg is dat CGT-onderzoekers veel meer gefinancierd worden (zoals in Engeland) waardoor ze meer studies kunnen afleveren en de gap dus nog groter wordt.
- Is het dan wetenschappelijk verantwoord om te blijven verwijzen naar de wetenschappelijke superioriteit van CGT, zoals dit nu gebeurt? Ik denk hierbij ook aan de nieuwe NICE-guideline over depressie die zelfs de meest elementaire zoektermen zoals 'client-centered therapie' niet gebruikt om haar guideline op te stellen. Er is dus evengoed een duidelijke bias in de gebruikte artikelen om een internationale guideline op te stellen. Maar weinig mensen zullen echter in de bijlagen gaan zoeken welke zoektermen er gebruikt werden. Wél zullen ze onthouden dat CGT superieur is en de andere bonafide therapieën ondermaats presteren of zelfs niet eens onderzocht zijn.
- Is het dan niet veel beter om, zoals vele therapeuten het liever zouden zien, dat men eerder op zoek gaat naar 'wat werkt het best voor welke cliënt' in plaats van elke cliënt bijna te verplichten om CGT te volgen. Zo vallen immers heel wat cliënten uit de boot: cliënten die beter geholpen zouden worden met andere therapievormen, worden naar CGT-praktijken gestuurd.
Dido,
die zich meer en meer vragen begint te stellen over de manier waarop door velen wetenschap wordt bedreven (zonder hierbij de wetenschap 'an sich' in vraag te stellen) en die wel degelijk gelooft in de gelijkwaardigheid van bonafide therapieën.
