Wetenschapsforum

Als artsen staken, sterven er minder mensen

eigen verantwoordelijkheid is de kern van gezondheid

In 1973 staakten de artsen in Israël gedurende een maand; in die maand daalde het sterftecijfer met 50 procent. Een paar jaar later zorgde een artsenstaking van twee maanden in Bogota, de hoofdstad van Columbia, voor een daling van het sterftecijfer met 35 procent. En tijdens een 'langzaamaan-actie' van doktoren in Los Angeles - in protest tegen de sterke stijging van de premies voor aansprakelijkheidsverzekeringen -liep het aantal sterfgevallen met 18 procent terug. Toen de artsen weer volledig aan het werk gingen, bereikte het sterftecijfer onmiddellijk het oude niveau. 1,2 miljoen Britten belanden jaarlijks in een ziekenhuis als gevolg van een verkeerde medische handelingen. In de Verenigde Staten - waar jaarlijks 40.000 mensen worden doodgeschoten - is de kans niettemin driemaal groter datje wordt 'vermoord' door een arts dan door een pistool. En elk jaar sterven er aanzienlijk meer mensen als gevolg van een infectie die zij oplopen in een ziekenhuis dan als gevolg van verkeersongevallen. De Amerikaanse cultuurcriticus Ivan Illich schreef het al meer dan twintig jaar geleden: de gezondheidszorg is een bedreiging voor de gezondheid geworden. Maar dat is nog steeds niet het gangbare beeld. De moderne geneeskunde geldt als een van de triomfen van de twintigste eeuw. De meeste mensen zijn ervan overtuigd dat een nabij familielid of vriend zonder een pil of de inzet van een arts vandaag niet meer in leven zou zijn. Maar goed beschouwd zijn de artsen van vandaag - waar het geneeskunst betreft - niet effectiever dan de priesters van vroeger.

Wij leven vandaag gemiddeld bijna twee keer langer dan een eeuw geleden maar die vooruitgang is niet te danken aan de moderne geneeskunde. Cholera, tyfus, tuberculose en dysenterie waren al op hun retour voor de komst van antibiotica en vaccinaties. De oorzaak: hygiëne en betere voeding. Het belang hiervan werd weliswaar het eerst ontdekt en verkondigd door artsen, maar daarmee zijn zeep en gekookt water nog geen medische middelen. Het is typerend dat de man die de eerste harttransplantatie ter wereld uitvoerde, de Zuid-Afrikaanse arts Christiaan Barnard, Thomas Crapper aanwijst als één van de grootste weldoeners van de mensheid. Crapper was een Engelse loodgieter die de spoelwc ontwikkelde. De grote vooruitgang van de moderne geneeskunde in deze eeuw betreft 'noodhulp'. Als je wordt getroffen door een acute, levensbedreigende infectie, een hartaanval, een ernstig verkeersongeluk of een operabele tumor, kun je nergens beter terecht dan in een westers ziekenhuis. Hetzelfde geldt voor een nieuwe heup of-een staaroperatie. Maar deze 'crisis-momenten' zijn de uitzonderingen. Veruit de meeste kwalen betreffen chronische aandoeningen, kanker en hart- en vaatziekten. En wat dat betreft heeft de westerse gezondheidszorg bedroevend weinig te bieden. Oude plagen zijn vervangen door nieuwe. Van het naoorlogse optimisme -dat ziekte zou worden uitgebannen ~is niets terechtgekomen. Tachtig procent van de gangbare behandelingen en medicijnen is zelfs niet behoorlijk wetenschappelijke getest (New Scientist, 17 september 1994), draagt niets bij aan de gezondheid of bedreigt deze zelfs. Zo leidt het overmatig gebruik van antibiotica niet alleen tot resistentie maar kan het ook een schadelijke verstoring van de natuurlijke, vriendelijke bacteriële balans in een lichaam tot gevolg hebben. Recent onderzoek laat verder zien dat borstonderzoek eerder kanker tot gevolg heeft dan het opspoort. Dat het in vele gevallen veiliger blijkt om prostaatkanker niet te opereren. En dat cholesterol-verlagende diëten de kans op sterven verhogen. Et cetera.

Het probleem is de visie van de moderne gezondheidszorg: gezondheid is de normale staat van de mensheid en ziekte is een invloed van buitenaf, een vijand die moet worden bestreden. De gezondheidszorg heeft vaak veel weg van een militaire operatie. Zelfs de terminologie is gelijk: de oorlog tegen kanker... Artsen zien het lichaam als een machine waarin onderdelen die gebrekkig functioneren, vervangbaar zijn. Die machine kan v,in buitenaf worden bestuurd door medicijnen en medische technologie. Het gebruik van chemotherapie tegen kanker is een treffende illustratie van deze denkwijze. Het lichaam wordt vergiftigd om de kanker te overwinnen. Het ergste is nog dat de resultaten beroerd zijn: in meer dan negentig procent van de gevallen heeft chemotherapie niets te bieden. Toen aan 118 oncologen van een groot kankercentrum in de Verenigde Staten werd gevraagd of zij zelf als kankerpatiënt zouden kiezen voor chemotherapie, bleek driekwart van hen die behandeling af te wijzen. Waarom? 'Niet effectief en onaanvaardbaar giftig.'

En toch ondergaan heel veel mensen deze gifkuur. Dat is te wijten aan een ander zorgwekkende kenmerk van de moderne geneeskunde: de belangenverstrengeling van artsen en farmaceutische industrie. Een enkel voorbeeld uit 1995 uit de Verenigde Staten, het land met de meeste gevallen van kanker ter wereld: de voorzitter van het Memorial Sloan-Kettfring Cancer Center in New York, het grootste particuliere kankercentrum ter wereld. James D. Robinson, is ook de directeur van Bristol-Meyers Squibb, het bednjf dat verantwoordelijk is voor bijna de helft van de wereldomzet van chemotherapeutische medicijnen, Samuel Broder is directeur van Ivax. een andere belangrijke fabrikant van chemotherapeutische middelen, maar ook voorzitter van het Amerikaanse Nationale Kankerinstituut.

In Nederland is die belangenverstrengeling niet zo schandalig maar ook de Nederlandse geneeskunde ontkomt niet aan het wereldwijde verschijnsel dat het meeste medische onderzoek wordt gefinancierd door farmaceutische bedrijven die groot belang hebben bij de verkoop van hun producten. Dat verklaart waarom nieuwe geneesmiddelen de markt blijven overspoelen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO| zijn 270 chemische substanties voldoende om in de medische behoeften te voorzien, maar er zijn 100.000 verschillende medicijnen verkrijgbaar. In deze tombola van commerciële belangen die wordt gedreven door de manke vergelijking - meer geld + meer medicijnen = meer gezondheid - en waarin ook nog de ziektekostenverzekeraars zijn verwikkeld, is de patiënt een machteloze speelbal geworden. Hij weet niet beter dan dat hij koopt wat hij denkt nodig te hebben. De patiënt is een object geworden in een systeem waarin de technologie meester en de arts God is. Hij ligt in een ziekenhuisbed terwijl artsen zich over zijn 'status' buigen. Hij wordt zo vereenzelvigd met een ziek lichaamsdeel, dat hij zichzelf volkomen kwijtraakt. Hij is een ziekte geworden in plaats van een mens. De weerloze patiënt is een onvermijdelijk gevolg van het feit dat gezondheidszorg is verworden tot een industrieel systeem waarin - inherent aan zo'n systeem - procedures zwaarder wegen dan mensen. In dat systeem is eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid verloren gegaan. 'Het primaat van de technologie leidt tot innerlijke verzwakking', zei de erfelijkheidsdeskundige Hans Galjaard in Ode 16. En daarmee is de basis voor ziekte gelegd.

Het kan anders.

Of beter nog: het gaat anders. Genezen blijkt een complex proces waarin - in tegenspraak met de gangbare westerse visie - niet alleen medicijnen en tastbare cellen een rol spelen, maar ook ontastbare zaken als hoop, geloof, vertrouwen en wil. Zo geneest bidden (zie het gesprek met Larry Dossey op pagina 50), Artsen weten uit ervaring dat de patiënt die 'waarom' vraagt bij de bloedprik en die zich niet zomaar wil uitkleden, het er doorgaans goed vanaf brengt. En wat is er gaande als een moeder in de moedermelk antistoffen produceert als haar baby aan een infectie lijdt? Alle artsen leggen de eed van Hippocrates af maar beseffen zij - die voortdurend interventies plegen in natuurlijke processen in het lichaam - dat die oude Griekse meester heeft gezegd dat 'de natuurlijke geneeskracht in onszelf de belangrijkste kracht is om beter te worden'? Vandaar dat de geneeskunst van de Chinezen, Indiërs, Indianen en andere 'primitieve volkeren' is gericht op het steunen van de zelfgenezende processen in het lichaam. Die tradities gaan ervan uit dat de natuur perfect is en dat het lichaam gezond wil zijn.

Steeds weer horen we verhalen van mensen die onverklaarbaar genezen van ongeneeslijke ziekten. Mensen, bijvoorbeeld, die worden opgegeven omdat de artsen hun tumoren niet meer kunnen behandelen. Ze lopen het ziekenhuis - én het systeem van de gezondheidszorg - uit. kiezen hun eigen weg en genezen 'wonderbaarlijk'. Jaren later is op scans geen gezwel meer te zien. De moderne geneeskunde doet dit soort gevallen af als 'anekdotisch' omdat er geen tastbare verklaring voor is. Maar misschien bewijzen deze anekdoten het zelfgenezende vermogen van het lichaam? Misschien dienen behandelingen en medicijnen vooral om het spontane genezingsproces in het lichaam te prikkelen? Een verschijnsel dat even oud is als de geneeskunde, wijst in die richting. Het is bekend dat mensen beter worden van middelen die aantoonbaar geen fysieke werking hebben: het placebo ~ Latijn voor 'ik zal behagen' - effect. Het is nog eenvoudig te aanvaarden dat de geneeskrachtige werking van de drankjes en brouwsels van de artsen van vroeger op het placebo-effect is terug te voeren. Die middeltjes hadden bewijsbaar geen medicinale werking. Maar voor het grootste deel van de moderne geneesmiddelen geldt hetzelfde: van slechts twintig procent van de hedendaagse medicijnen is een wetenschappelijk effect vastgesteld. Dat betekent dat artsen pillen en behandelingen voorschrijven die in essentie inert zijn. Maar dat betekent niet dat ze niet werken: hun genezende werking komt van het placebo-effect. Bij vele aandoeningen - van pijn en hoge bloeddruk tot astma en reuma - blijken placebo's tot zeventig procent van de patiënten belangrijke verlichting te bieden. Zelfs in het geval van psychiatrische stoornissen - depressies - zijn placebo's effectief. In elk geval niet minder effectief dan 'echte' medicijnen.

Het simpele feit dat de arts een pilletje geeft, is kennelijk voldoende om genezing te bevorderen. Daarbij spelen verwachting en vertrouwen een doorslaggevende rol. Dat vertrouwen groeit met de aandacht die de arts geeft. Uit diverse placebostudies blijkt dat de arts zelf het beste geneesmiddel is. Een arts die luistert, mobiliseert het zelfhelende vermogen van de patiënt. Het placebo-effect wijst er bovendien op dat alle vormen van 'geneeskunde' werkzaam zijn zodra de patiënt erin gelooft. Dat verklaart ook het toenemende succes van alternatieve geneeswijzen. Nog afgezien van het feit dat er allerlei bewezen geneeskrachtige effecten zijn van behandelingsmethoden, zoals homeopathie en acupunctuur, hebben alternatieve geneeswijzen in het algemeen veel meer respect voor de patiënt. Er is sprake van een integrale benadering in plaats van symptoombestrijding. Daarbij komt dat de alternatieve arts doorgaans veel meer tijd en aandacht heeft voor zijn patiënten. Hij luistert naar hun hele verhaal met inbegrip van hun gevoelens van wanhoop en verdriet. Die aandacht herstelt het 'geloof van de patiënt in zijn eigen genezing.

Aandacht en zorg zijn dus cruciaal. Maar dat zijn kwaliteiten waarvoor in het moderne systeem van gezondheidszorg nauwelijks plaats. De arts die aandacht wil geven aan zijn patiënten wordt achtervolgd door ziekenhuisdirecteuren en verzekeringsmaatschappijen die roepen om 'efficiëntie'. Het is tekenend dat in The Economist onlangs werd bepleit dat de gezondheidszorg wat doelmatigheid betreft nog heel wat kan leren van McDonald's...

Maar het belang van zorg en aandacht begint niet bij de arts of in het ziekenhuis. Menselijke relaties zijn van vitaal belang voor de gezondheid. De zogenoemde 'eerst lijn' van de gezondheidszorg is niet de huisarts maar de familie. Het is vastgesteld dat de meeste mensen die aan een hartaanval overlijden, eigenlijk sterven van eenzaamheid. Onderzoek heeft ook uitgewezen dat vrouwen met borstkanker die deelnemen aan een wekelijkse praatgroep met medepatiënten gemiddeld twee keer langer blijven leven dan vrouwen die dat niet doen. De westerse samenleving heeft zorg georganiseerd, geïnstitutionaliseerd. En toenemende eenzaamheid is het gevolg. Goed nabuurschap redt meer levens dan een ambulance. Sterker nog. De sirene van een ambulance vernietigt een vitale sociale structuur: het is niet mijn probleem, maar dat van het systeem.

Sociale steun is belangrijk, maar de kern van gezondheid is eigen verantwoordelijkheid. De eerste oorzaak van de kostenexplosie in de gezondheidszorg is het feit dat mensen niet geloven dat zij op eigen kracht - zonder artsen - hun kwalen de baas kunnen worden. Eigen verantwoordelijkheid is iets anders dan politieke plannen om patiënten een 'eigen bijdrage' te laten betalen. Met een eigen bijdrage van een rijksdaalder voor een pil verandert er niets aan mijn mentaliteit als niet ook het systeem verandert. Is het niet vreemd dat ik voor een tube exceemzalf naar de huisarts moet, terwijl ik in de winkel een motorzaag - die voor mijn gezondheid veel gevaarlijker is - kan kopen? Eigen verantwoordelijkheid betekent dat mensen zelf veel meer kennis van geneeskunde verwerven. Verantwoordelijkheid betekent letterlijk het vermogen om een antwoord te geven -responsibility, the ability to respond. Het verhaal van Norman Cousins (zie pagina 58 Ode 17) is illustratief. Dat steeds meer mensen alternatieve genezers opzoeken, getuigt van verantwoordelijkheid nemen. Zulke mensen stappen uit de slachtofferrol die het systeem van de gezondheidszorg hen opdringt, nemen hun lot in eigen hand en werken actief aan hun eigen genezing.

Een betere en goedkopere gezondheidszorg zal niet het gevolg zijn van nieuwe technologie, medicijnen of procedures maar van de bereidheid en het vermogen van individuen om voor zichzelf te zorgen. Pas als de patiënten die stap zetten, valt de moderne geneeskunde van haar voetstuk.

Verantwoordelijkheid nemen is meer dan je houden aan een cholesterolverlagend dieet. Het betekent vragen stellen: Wat kan ik zelf doen? Hoe kan ik mijn leven anders inrichten? Welke leefstijl past beter bij mij? Het betekent: de arts niet meer als alwetende meester zien maar als een partner die kan helpen om genezing te zoeken vanuit de overtuiging dat iedereen een eigen antwoord op een ziekte kan vinden. Het betekent: de beste therapieën zoeken zowel in het reguliere als in het alternatieve circuit. De Amerikaanse arts Andrew Weil noemt zeven kenmerken van succesvolle patiënten. Zij accepteren geen 'nee'; zoeken actief naar andere behandelingsmethoden; gaan te rade bij mensen die van dezelfde kwaal zijn genezen; gaan een constructieve samenwerking aan met artsen en andere genezers; zijn niet bang voor een radicale verandering van hun leven; beschouwen hun ziekte als een mogelijkheid tot groei; en accepteren zichzelf zoals ze zijn.

Dat laatste is essentieel, want doodgaan is niet falen. Sterven is een natuurlijk proces waaraan geen enkel mens ontkomt. De moderne geneeskunde graaft zich in tegen de dood, maar ontneemt mensen daarmee de betekenis van het leven. Uiteindelijk is genezen niet altijd fysiek beter worden. Het is mogelijk om in sterven betekenis, berusting te vinden. In dat opzicht biedt een ziekte, zelfs een terminale ziekte, de kans om te 'genezen'. Uiteindelijk telt een waardige dood. Daarover gaat het verhaal van een oude man die in een ziekenhuis meemaakte hoe artsen vergeefs trachtten een medepatiënt met buizen en slangen weer tot leven te brengen. Naar aanleiding van die ervaring smeekte de man zijn arts om hem zo'n einde te besparen. 'Luister dokter', zei hij, 'ik wil niet sterven met een lichaam waaruit overal buizen steken. Ik wil niet dat mijn kinderen hun vader zo herinneren. Ik heb altijd geprobeerd met een opgeheven hoofd te leven. Ik klaag niet dat ik nu aan het sterven ben. Maar ik wil sterven als een mens, niet als een plant die iemand elke dag water komt geven - ik wil niet sterven zoals hij.'

Maar de wens van de man werd niet gerespecteerd. Het ziekenhuissysteem staat nu eenmaal geprogrammeerd om met technologie levens waar mogelijk te rekken. Uiteindelijk slaagde de man er toch in zichzelf van de slangen en de apparatuur te bevrijden. Voor zijn arts liet hij een briefje achter: 'De dood is niet de vijand, dokter, dat is de onmenselijkheid.'

Voor dit artikel werd ondermeer gebruik gemaakt van: Ivan Illich: Medical Nemesis, Random House 1976; Lynne McTaggart: What Doctors Don’t Tell You, Thorsons 1996; Andrew Weil: Spontaneous Healing, Alfred A. Knopf 1995; John Robbins, Reclaiming Our Health, H.J. Kramer 1996 en het artikel The Best Medicine door Walter A. Brown in Psychology Today september/oktober 1997