Springen naar inhoud

Diagnose paniekstoornis vs hartkwalen


  • Log in om te kunnen reageren

#1

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 02 september 2010 - 23:37

Edit mod ypsilon: onderwerp afgesplitst van http://www.wetenscha...howtopic=130789

Toch nog even over de link paniekstoornis en de schrik voor het hebben van een hartziekte... ;)

Ik denk echt dat er weinig twijfel bestaat (ook in de literatuur!) over deze link. Zie bijvoorbeeld: Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation and physician recognition., The American Journal of Medicine (okt. 1996)
Daaruit blijkt ondermeer dat de cardioloog (!) bij 89% van de patiŽnten met thoracale pijn die bleek veroorzaakt te worden door een paniekstoornis, niet de diagnose stelde van een paniekstoornis.
Ook hier vind je iets gelijkaardigs:

A retrospective study of 55 patients with panic disorder referred for psychiatric consultation by primary care physicians is presented. Eighty-nine percent of the patients initially presented with one or two somatic complaints, and misdlagnosis often continued for months or years. The three most common presentations were cardiac symptoms (chest pain, tachycardia, irregular heart beat), gastrointestinal symptoms (especially epigastric distress), and neurologic symptoms (headache, dizziness/vertigo, syncope, or paresthesias). Eighty-one percent of patients had a presenting pain complaint. Hypertension and peptic ulcer were the most common medical diagnoses, and depression and alcoholism the most frequently associated psychiatric diagnoses.

uit: Wayne Katon, Panic disorder and somatization: Review of 55 cases, the American Journal of Medicine (july 1984)

Met andere woorden, ik denk dat je echt een pijnpunt blootlegde over de link 'mijn klachten zijn te wijten aan een somatisch probleem (oa. hartklachten)' en het hebben van een paniekstoornis. In die zin dat de de arts heel vaak niet herkent dat de somatische klachten te wijten zijn aan een paniekstoornis ťn dat de patiŽnt vaak te horen krijgt dat er wel degelijk een somatisch probleem is. En ik vermoed dat dit zeker nog meer het geval zal zijn, als de patiŽnt zelf niet spreekt over z'n angst als oorzaak van de klachten, waarop de arts dan blijkbaar ook heel vaak de diagnose van paniekstoornis niet maakt. Of, ook bij diegenen die niet hun angst als oorzaak aangeven, maar wťl die pijn, is de differentieel diagnose van 'paniekstoornis' belangrijk.

Maar, om het allemaal nog een beetje moeilijker te maken (want dŗt is nu eenmaal een kenmerk van de geneeskunde en de psychologie/ psychiatrie)... ;)
Deze recente studie toont aan hoe complex de relatie wel is tussen het hebben van een paniekstoornis en de schrik (of de realiteit!) van een hartinfarct. En vermoedelijk ook hoe moeilijk het vaak niet is voor een arts om toch de juiste diagnose te stellen:

People who have been diagnosed with panic attacks or panic disorder have a greater risk of subsequently developing heart disease or suffering a heart attack than the normal population, with higher rates occurring in younger people, according to new research.
...
Dr Walters and her colleagues looked at primary care medical records for 57,615 adults diagnosed with panic attacks/disorder and 347,039 adults who did not have the condition. They found that those aged under 50 were more than a third (38%) as likely to have a heart attack and nearly half (44%) as likely to develop heart disease subsequently than people who had not been diagnosed with the condition. For people aged over 50 there was a slightly increased risk of heart disease (11%).

However, when the researchers looked at deaths amongst adults diagnosed with panic attacks/disorder, they found that for all ages the risk of death from heart disease was reduced by about a quarter (24%) compared with the normal population.
...
The reasons why panic attacks/disorder are linked to higher rates of MI and CHD are not understood completely. Dr Walters said: "These findings could be due to several factors, including initial misdiagnosis of CHD as panic attacks/disorder by GPs or due to a true increase in CHD and acute MI caused by panic disorder, potentially through activation of the sympathetic nervous system [3] in ways that lead to clogging of the arteries and reductions in the normal variation in heart rate. This hypothesis, rather than GP misdiagnosis, is supported by the fact that we observed an increasing risk of CHD with increasing frequency of panic attacks/disorder events...

uit: Sciencedaily: Panic Attacks Linked To Higher Risk Of Heart Attacks And Heart Disease, Especially In Younger People. (dec. 2008)

Dido

Veranderd door ypsilon, 04 september 2010 - 10:32

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.

#2

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k berichten
  • 1114 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 03 september 2010 - 06:53

Met andere woorden, ik denk dat je echt een pijnpunt blootlegde over de link 'mijn klachten zijn te wijten aan een somatisch probleem (oa. hartklachten)' en het hebben van een paniekstoornis. In die zin dat de de arts heel vaak niet herkent dat de somatische klachten te wijten zijn aan een paniekstoornis ťn dat de patiŽnt vaak te horen krijgt dat er wel degelijk een somatisch probleem is.

Tsjoh, dan zal ik hetzelfde probleem hebben. De diagnose angststoornis is bij mij toch meestal alleen duidelijk wanneer de patient zelf relaties herkent met situaties waarin het optreed of de patient een lab- en ECG-negatief hartinfarct heeft en er geen andere somatische oorzaken te vinden zijn. Maar laat ik duidelijk zijn: ik zoek er ook niet specifiek naar en heb liever dat ik een paniekstoornis misdiagnosticeer als hartinfarct waar ze me later voor op de vingers tikken dan vice versa ;).

#3

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 03 september 2010 - 10:34

Tsjoh, dan zal ik hetzelfde probleem hebben. De diagnose angststoornis is bij mij toch meestal alleen duidelijk wanneer de patient zelf relaties herkent met situaties waarin het optreed of de patient een lab- en ECG-negatief hartinfarct heeft en er geen andere somatische oorzaken te vinden zijn. Maar laat ik duidelijk zijn: ik zoek er ook niet specifiek naar en heb liever dat ik een paniekstoornis misdiagnosticeer als hartinfarct waar ze me later voor op de vingers tikken dan vice versa ;) .

Dat snap ik zeker! Een infarct missen is, op z'n minst uitgedrukt, nogal gevaarlijk voor de patiŽnt. ;) Zeker als je die laatste studie erbij neemt, waarbij er wel degelijk een link wordt aangetoond bij een aantal van hen tussen paniekstoornis en hartproblemen...

Al denk ik toch dat het ook vaak redelijk (of zelfs 'erg' ?) belangrijk is om een paniekstoornis te diagnosticeren ťn gepast te behandelen. Uit die studie van 1996 die ik al aanhaalde, bleek dat 25% van de patiŽnten met thoracale pijn ťn mťt een paniekstoornis, de week ervoor zelfmoordgedachten heeft gehad. Dit cijfer bleef hetzelfde na correctie voor depressie (dus niet-depressieve mensen met een paniekstoornis, vertoonden ook in 25% van de gevallen suÔcidegedachten). Dit in tegenstelling met 5% van de patiŽnten met thoracale pijn, maar zonder paniekstoornis. De auteurs geven zelf aan dat het dan meestal ging om 'ik heb eraan gedacht om zelfmoord te plegen, maar ik zou het nooit doen', wat ietwat geruststellender is. Maar anderzijds is natuurlijk al langer dan vandaag gekend dat dit helemaal niet betekent dat ze geen zelfmoord zullen plegen. We weten immers dat het hebben van zelfmoordgedachten een ernstige risicofactor is voor het effectief plegen van zelfmoord.

Vandaar: de diagnose van paniekstoornis is zeker niet zo dringend als de diagnose van een infarct, maar ze is wel belangrijk op ietwat langere termijn. En bovendien is ze des te belangrijker omdat ook andere artsen waar deze patiŽnten nadien bij terecht kunnen komen met hun zelfde klachten van thoracale pijn, in de overgrote meerderheid van de gevallen ook niet de diagnose van paniekstoornis zullen stellen. En dus blijven ze vaak lang ongediagnosticeerd, met alle gevaren vandien, zoals het plegen van suÔcide.

Dido

Veranderd door Dido, 03 september 2010 - 10:40

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#4

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k berichten
  • 1114 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 03 september 2010 - 21:03

Uit die studie van 1996 die ik al aanhaalde, bleek dat 25% van de patiŽnten met thoracale pijn ťn mťt een paniekstoornis, de week ervoor zelfmoordgedachten heeft gehad. Dit cijfer bleef hetzelfde na correctie voor depressie (dus niet-depressieve mensen met een paniekstoornis, vertoonden ook in 25% van de gevallen suÔcidegedachten). Dit in tegenstelling met 5% van de patiŽnten met thoracale pijn, maar zonder paniekstoornis. De auteurs geven zelf aan dat het dan meestal ging om 'ik heb eraan gedacht om zelfmoord te plegen, maar ik zou het nooit doen', wat ietwat geruststellender is. Maar anderzijds is natuurlijk al langer dan vandaag gekend dat dit helemaal niet betekent dat ze geen zelfmoord zullen plegen. We weten immers dat het hebben van zelfmoordgedachten een ernstige risicofactor is voor het effectief plegen van zelfmoord.

Tja, het moge duidelijk zijn dat je daar diagnostisch jammer genoeg niets aan hebt tenzij je meer aanwijzingen hebt. Het hebben van zelfmoordgedachten is zacht gezegd totaal niet sensitief (25%). Wel vrij specifiek overigens (als je het heb gehad, wordt het waarschijnlijker dat je een paniekaanval hebt). Echter door de incidentie van paniekaanvallen en hartaanvallen, waarbij de laatste veel meer voorkomt, heb je het probleem weer dat je daar niets aan hebt. Omdat de likelihood-ratio's dan vrij ongunstig gaan uitpakken...

Vandaar: de diagnose van paniekstoornis is zeker niet zo dringend als de diagnose van een infarct, maar ze is wel belangrijk op ietwat langere termijn. En bovendien is ze des te belangrijker omdat ook andere artsen waar deze patiŽnten nadien bij terecht kunnen komen met hun zelfde klachten van thoracale pijn, in de overgrote meerderheid van de gevallen ook niet de diagnose van paniekstoornis zullen stellen.

Inderdaad, helemaal mee eens... ;).

En dus blijven ze vaak lang ongediagnosticeerd, met alle gevaren vandien, zoals het plegen van suÔcide.

Hmmm... En wat zijn de getallen van mensen met een paniekstoornis die zelfmoord plegen? Kan er zelf even niet zo snel iets over vinden.

#5

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 03 september 2010 - 23:21

Tja, het moge duidelijk zijn dat je daar diagnostisch jammer genoeg niets aan hebt tenzij je meer aanwijzingen hebt. Het hebben van zelfmoordgedachten is zacht gezegd totaal niet sensitief (25%). Wel vrij specifiek overigens (als je het heb gehad, wordt het waarschijnlijker dat je een paniekaanval hebt).

OK, maar dat is helemaal niet de manier om de diagnose te stellen van een paniekstoornis. SuÔcidegedachten worden zelfs niet vermeld in de DSM-criteria. Die laatste vormt wťl de basis om de diagnose te stellen:

Paniekaanval
Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan en die binnen tien minuten een maximum bereiken:

  • hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie
  • transpireren
  • trillen of beven
  • gevoel van ademnood of verstikking
  • naar adem snakken
  • pijn of onaangenaam gevoel op de borst
  • misselijkheid of buikklachten
  • gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte
  • derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
  • angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
  • angst dood te gaan
  • paresthesieen (verdoofde of tintelende gevoelens)
  • opvliegers of koude rillingen
2). Paniekstoornis met agorafobie
A. Zowel (1) en (2)
1. Recidiverende onverwachte paniekaanvallen
2. Na tenminste ťťn van de aanvallen was er ťťn maand (of langer) van een (of meer) van de volgende:
- voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval
- bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval (bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, 'gek worden')
- een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen
B. Aanwezigheid van agorafobie.
C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hyperthyreoÔdie).
D. De paniekaanvallen zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals sociale fobie (bijvoorbeeld voorkomend bij blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bijvoorbeeld bij blootstelling aan een specifieke fobische situatie), obsessief-compulsieve stoornis (bijvoorbeeld bij blootstelling aan vuil bij iemand met smetvrees), posttraumatische stressstoornis (bijvoorbeeld in reactie op prikkels die samenhangen met een ernstige stressfactor) of separatieangststoornis (bijvoorbeeld vermijding om huis of verwanten te verlaten).

uit: http://www.nedkad.nl...paniek_prof.php
Al ben ik er zeker van overtuigd dat mensen met thoracale pijn die perfect voldoen aan de DSM-criteria voor een paniekstoornis, in vele gevallen toch best eens een cardiale check-up laten uitvoeren. ;) Net omdat de differentiaal diagnose vaak niet zo simpel is, zeker als je de patiŽnt voor 't eerst te zien krijgt.

Echter door de incidentie van paniekaanvallen en hartaanvallen, waarbij de laatste veel meer voorkomt,

Is dat zo? Hoe hoog is de kans op een hartinfarct bij iemand met thoracale pijn en hoe hoog is de kans op een paniekstoornis? Ik weet het niet vanbuiten... ;)

Hmmm... En wat zijn de getallen van mensen met een paniekstoornis die zelfmoord plegen? Kan er zelf even niet zo snel iets over vinden.

Die getallen zijn niet zo rooskleurig, al is er onduidelijkheid over die getallen en wat dan precies de aanleiding ertoe is. De officiŽle cijfers zijn dat zo'n 20% van de patiŽnten met een paniekstoornis suÔcide pleegt (hoe hoog is het sterftecijfer van mensen met thoracale pijn die niet te wijten is aan een paniekstoornis?). De verwarring zit hem vooral in het feit dat het onduidelijk is of een PS (paniekstoornis) alleen, zo'n hoog suÔcidecijfer heeft, of dat het enkel zo hoog is als de PS voorkomt samen met andere psychische stoornissen, zoals depressie en middelenabusus. In elk geval lijkt het duidelijk dat een co-morbiditeit met deze aandoeningen het suÔcidecijfer de lucht in jaagt. Maar aangezien een onbehandelde PS meestal niet zomaar vanzelf oplost, daardoor eerder chronisch wordt ťn in deze gevallen heel vaak gepaard gaat met een depressie ťn middelenabusus (je zou voor minder depressief worden of 'verdovende' middelen gaan gebruiken als je regelmatig met doodsangst wordt geconfronteerd), maakt dit eigenlijk niet zoveel uit: een PS, die vaak gepaard gaat met depressie en middelenabusus zou een suÔcidecijfer kennen van 20%.

Zie bv. uit: http://www.nmha.org/go/panic-disorder

What is more, approximately 20% of people with panic disorder attempt suicide.


Of hier: Suicide and panic disorder: a review, Journal of Affective disorders, Volume 22, juni 1991

This article reviews the risk of suicide in panic disorder beginning with early studies showing increased mortality, including suicide, among patients belonging to the broad category of neuroses. More recent follow-up studies of patients with anxiety disorders have found about 20% of deaths due to suicide, a proportion similar to that found in depressive disorders. Also, suicide attempts have been reported by similar proportions of subjects with panic disorder and major depression from the general population. Preliminary data indicate that more severely ill patients with coexisting depression and substance abuse are more likely to attempt or complete suicide. Thus, although limited, the data indicate that the risk of suicide in panic disorder is substantial. As a consequence, clinicians should alert themselves to this preventable outcome and approach treatment with added caution.

Of uit: http://emedicine.med...286227-overview

...The ECA study found that panic disorder was associated with suicide attempts (odds ratio=18 compared to populations without psychiatric disorders). How much of the association of panic disorder with suicide is mediated through the association of panic disorder with mood and substance abuse disorders is unclear...

uit: http://www.jad-journ...0102-4/abstract

A total of n=474 consecutive psychiatric outpatient subjects were assessed for Axes I and II psychopathology and personality traits, as well as suicidal behavior, using structured interviews.

Approximately half of the sample (n=250) reported suicidal ideation, either lifetime or during the 6 months prior to evaluation. In total, 200 subjects reported a history of suicide attempts. When comorbidity with depressive disorders (DD) was not taken into account, patients with Panic Disorder (PD) did not differ from those with a primary diagnosis of depressive disorder in terms of age, current or lifetime suicide ideation or number of suicide attempts. After separating the group characterized by PD comorbid with DD, PD only subjects had significantly lower number of suicide attempts compared to either DD (p<0.01) or comorbid PDĖDD (p<0.05). Similar levels of SI were noted between PD, DD and PDĖDD, both current and lifetime. Suicide attempters with PD, DD or both did not differ in terms of suicide intent or lethality. They were also similar on impulsivity, aggressive behavior and state-trait anxiety measures.

In this clinical outpatient sample, the association between panic disorder and suicidal behavior was primarily explained by comorbidity with depressive disorders. No differences were observed between different groups for measures of severity of the suicidal behavior. Physicians should be aware of these associations when assessing adults with panic disorder for suicidality.


uit: http://archpsyc.ama-...stract/50/2/144

In a clinical sample of 100 outpatients with panic disorder, 42% had a history of suicide attempt... Thirty-one (73.8%) of the suicide attempts occurred after the first panic attack and 27 (64.3%) after the onset of panic disorder. Eighty-eight of these patients met DSM-III-R criteria for at least one other diagnosis in addition to panic disorder. Moreover, 52% had a history of major depressive episode and 31% had a lifetime diagnosis of alcohol and/or other substance abuse. Compared with those who did not attempt suicide, those who attempted suicide were significantly more likely to have suffered from major depressive episode and alcohol or other substance abuse in their lifetime. Among the 35 patients with no comorbidity with either major depression or addictive behaviors, 17.1 % had a history of suicide attempt. All had suffered from depressive symptoms and/or a personality disorder. The same association was found in four of 19 patients suffering from panic disorder only with or without agoraphobia.


En eventueel nog: http://bjp.rcpsych.o...stract/167/1/76
Of: http://emedicine.med...806402-overview
Of: http://www.medscape....stract/11058491

Kortom, het komt er nog steeds op neer dat de herkenning van een PS wel degelijk van belang is, omdat het sterftecijfer bij deze mensen wel degelijk hoog is (20%).

Dido

Veranderd door Dido, 03 september 2010 - 23:34

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#6

JWvdVeer

    JWvdVeer


  • >1k berichten
  • 1114 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 04 september 2010 - 09:11

SuÔcidegedachten worden zelfs niet vermeld in de DSM-criteria. Die laatste vormt wťl de basis om de diagnose te stellen:

Nee, dat weet ik. Maar als arts heb je meestal geen tijd om de volledige DSM IV-criteria af te gaan lopen. Meestal hangt die er gewoon bij. Je vraagt meestal gewoon of iemand hyperventileerde, tintelingen had in armen of rond de mond en of iemand in doodsangst was (en dan ben ik nog ruimhartig in de vragen). Je bekijkt dan de bloedgasanalyse en de troponine-meting. Als de troponinemeting negatief is en de bloedgasanalyse wijst in de richting van hyperventilatie bij paniekstoornis, dan ga je eerst nog eens kijken of het niet een longembolie, pneumonie, o.i.d. kan zijn. En pas als laatst kijk je naar een paniekstoornis.

Is dat zo? Hoe hoog is de kans op een hartinfarct bij iemand met thoracale pijn en hoe hoog is de kans op een paniekstoornis? Ik weet het niet vanbuiten...

Over alle leeftijdsgroepen heen zegt mijn epidemiologieboek dat ischemische hartziekten 20-25% van de thoracale pijn (die door de patiŽnt als komend van het hart wordt geduid) uitmaakt en 6-9% hyperventilatie. Gelukkig komt hyperventilatie op jongere leeftijd iets meer voor dan bij ouderen, dus denk je er daar eerder aan.
Op de eerste hulp is het nog beroerder: ca. 50% van de POB-klachten is daar cardiaal (whatever wat, dus Angina Pectoris, Myocardinfarct, ritmestoornis, myocarditis, endocarditis, etc., terwijl ca. 10% een psychiatrisch ziektebeeld betreft (paniekstoornis, angststoornis anders, hypochondrie, MŁnchhausen, etc.).

Al ben ik er zeker van overtuigd dat mensen met thoracale pijn die perfect voldoen aan de DSM-criteria voor een paniekstoornis, in vele gevallen toch best eens een cardiale check-up laten uitvoeren.

Als ik arts was zou ik dat ook als eerste doen. De kans dat iemand alsnog iets cardiaals heeft is namelijk vrij groot ondanks dat iemand meerdere van de DSM IV-kenmerken heeft van paniekstoornis. Iemand die een hartaanval of meerdere malen een ritmestoornis krijgt, kan ook heel goed gaan hyperventileren daarvan. Kenmerken 1-9 en 11 komen ook bij hartaanvallen en soms ook bij ritmestoornissen voor. De andere kenmerken zijn dermate aspecifiek dat je daarop niet kunt varen.

Tja, ik schrik wel een beetje van die aantallen van mensen die zelfmoord pleegt eigenlijk. Wist niet dat het zo hoog was. Maar dan blijft ook nog altijd de vraag: in hoeverre zijn wij in staat om dat percentage naar beneden te helpen? Volgens verschillende bronnen die ik even snel op internet zag (allemaal niet al te wetenschappelijk) was het inderdaad een heel goed behandelbare optie. De volgende vraag die dan belangrijk is: hoeveel tijd duurt het gemiddeld voordat iemand met paniekstoornis zelfmoord pleegt of daar een poging toe waagt. Als dat gemiddeld 10jr. is, dan vind ik het minder problematisch dan wanneer dit gemiddeld 2jr. betreft. Sowieso worden de ernstigere gevallen vaak eerder gediagnosticeerd (hebben vaker paniekaanval, hebben anticipatoire angsten, agorafobie, functioneren sociaal en op het werk minder of niet).

Veranderd door JWvdVeer, 04 september 2010 - 09:11


#7

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 04 september 2010 - 22:21

Nee, dat weet ik. Maar als arts heb je meestal geen tijd om de volledige DSM IV-criteria af te gaan lopen. Meestal hangt die er gewoon bij....

Weet je, ik realiseer me erg goed dat het verre van eenvoudig is om die mensen met thoracale pijn eruit te pikken die een paniekstoornis hebben. Niet in het minst omdat je je niet kan permitteren, als arts, om een probleem te missen dat veel acuter is (vnl. cardiovasculair). Ik ben een beetje op zoek gegaan in de literatuur naar wetenschappelijk onderbouwde analyses die helpen bij de DD (differentieel diagnose), die niet tťveel inspanning vragen ťn toch een zekere predictieve validiteit hebben. Ik stootte daarbij op een aantal artikels:

(1) uit: Outcome based practice: Evaluation of Noncardiac Chest Pain: Toward a Positive Diagnosis (april 2000)

1) In the last 4 weeks, have you had an anxiety attack ❑ Ye s ❑ No
(a sudden feeling of fear or panic)?
2) Has this experience ever happened before? ❑ Ye s ❑ No
3) Do some of these attacks come suddenly and "out of the blue" (in situations in ❑ Ye s ❑ No
which you don't expect to feel nervous or uncomfortable)?
4) Do these attacks bother you a lot? ❑ Ye s ❑ No
5) Are you worried about having another attack? ❑ Ye s ❑ No
6) Think about your last bad anxiety attack, and answer the following questions:

A) Were you short of breath? ❑ Ye s ❑ No
B) Did your heart race, pound, or skip? ❑ Ye s ❑ No
C) Did you have chest pain or pressure? ❑ Ye s ❑ No
D) Did you sweat? ❑ Ye s ❑ No
E) Did you feel as if you were choking? ❑ Ye s ❑ No
F) Did you have hot flashes or chills? ❑ Ye s ❑ No
G) Did you have nausea, an upset stomach, ❑ Ye s ❑ No
or feel as if you were going to have diarrhea?
H) Did you feel dizzy, unsteady, or faint? ❑ Ye s ❑ No
I) Did you have tingling or numbness in parts of your body? ❑ Ye s ❑ No
J) Did you tremble or shake? ❑ Ye s ❑ No
K) Were you afraid of dying? ❑ Ye s ❑ No

Panic syndrome checklist. A screen is considered positive for panic disorder if the patient answers items 1 through 5 affirmatively and responds "Yes" to four or more questions in item



(2) uit: Clinical review: Panic & Plaques: Panic Disorder & Coronary Artery: Disease in Patients with Chest Pain (maart - april 2004)
In de eerstelijn is de prevalentie van CAD (Coronary artery disease) bij patiŽnten mťt een PS erg laag: 4%. Op spoedgevallen en op cardiologie is dat respectievelijk 55% en 44%. Probleem is verder dat het ene het andere niet uitsluit (maar dat was al duidelijk): mensen met angor hebben ook wel vaker een paniekstoornis.

Gezien de hoge prevalentie van paniekstoornis in de eerstelijn, zou de diagnose overwogen moeten worden bij elke patiŽnt met thoracale pijn. En verder wijzen sommige auteurs op de volgende 'aanwijzers' voor PS:
- jongere leeftijd
- vrouwen
- psychiatrische voorgeschiedenis
- atypische thoracale pijn (= niet inspanningsgebonden), oa. met pijn in de rechter arm
- asymptomatische mitralisklepprolaps
- palpitaties (hartkloppingen) zonder significante aritmie (hartritmestoornissen)
- tekens van agorafobie

Verder: een proefbehandeling met Nitroglycerine sluit een paniekstoornis niet uit. Een proefbehandeling met Benzo's kan daarentegen wel zinvol zijn voor de diagnostiek (Alprazolam, Clonazepam). En zelfs een placebo-behandeling kan helpen.


(3) uit: Development of a Brief Diagnostic Screen for Panic Disorder in Primary Care (1999)
Een, volgens mij, bruikbaar kort screeningsintsrument voor de eerstelijn: de ANS

Autonomic Nervous System Questionnaire
1. In the past 6 months, did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy? yes- no
2. In the past 6 months, did you ever have a spell or attack when for no reason your heart suddenly began to race, you felt faint, or you couldn't catch your breath? yes - no


IF YOU ANSWERED YES TO QUESTION #1 OR TO QUESTION #2, THEN CONTINUE WITH THE QUESTIONNAIRE, OTHERWISE, STOP.

3. Did any of these spells or attacks ever happen in a situation when you were not in danger or not
the center of attention? yes - no
4. How many times have you had a spell or attacks in the past month? (Check one.)
- Hasn't happened at all in the past month
- Once 2 to 3 times
- 4 to 10 times
- More than 10 times
5. In the past month, how worried have you been that spells or attacks might happen again? (Check one.): Not at all worried - Somewhat worried - Very worried

Met daarbij de volgende waarden:

The two-question version of the ANS had excellent sensitivity (range = 0.94Ė1.00 across the three clinic sites) and negative predictive value (0.94Ė1.00) but low specificity (0.25Ė0.59) and positive predictive value (range 0.18Ė0.40). The three- and five-question versions of the ANS had only modestly improved specificity, and this was achieved at the cost of reduced sensitivity and increased respondent burden to complete the questionnaire.

Vandaar: je zal er bijna geen diagnoses van PS mee missen (hoge negatieve predictieve validiteit). Als mensen negatief op de 2 eerste vragen antwoorden, dan kan je er praktisch zeker van zijn dat ze geen PS hebben (weinig vals negatieven). Maar een nadeel, je zal wel redelijk veel vals positieven hebben. Dus als men positief op de test scoort voor PS, dan is er dus nog verder onderzoek nodig om zeker te zijn dat de patiŽnt ook echt een PS heeft. Als je de 5 vragenlijst gebruikt, gaat de specificiteit van 0,23-0,59 naar 0,50-0,75 en de positieve predictieve waarde van 0,18-0,38 naar 0,25-0,43.
Of nog: je houdt je best aan de eerste 2 vragen:
1. In the past 6 months, did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy? yes- no
2. In the past 6 months, did you ever have a spell or attack when for no reason your heart suddenly
began to race, you felt faint, or you couldn't catch your breath? yes - no


(4) Nog een ander screeningselement voor dat gebruikt kan worden voor de eerstelijn:

In the primary care setting, screening may be initiated with the two questions related to panic disorder from the five-question Anxiety and Depression Detector:
In the last 3 months
1) ''Did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy?"
and
2) ''Would you say that you have been bothered by 'nerves' or feeling anxious or on edge?"

uit: Assessment of Panic Disorder Across the Life Span (2008), gebaseerd op de volgende studie: Using five questions to screen for five common mental disorders in primary care: diagnostic accuracy of the Anxiety and Depression Detector. (maart - april 2006)
Volgens de auteur zou de sensitiviteit van die 2 vragen terug erg hoog zijn en de specificiteit matig.

Over alle leeftijdsgroepen heen zegt mijn epidemiologieboek dat ischemische hartziekten 20-25% van de thoracale pijn (die door de patiŽnt als komend van het hart wordt geduid) uitmaakt en 6-9% hyperventilatie. Gelukkig komt hyperventilatie op jongere leeftijd iets meer voor dan bij ouderen, dus denk je er daar eerder aan.
Op de eerste hulp is het nog beroerder: ca. 50% van de POB-klachten is daar cardiaal (whatever wat, dus Angina Pectoris, Myocardinfarct, ritmestoornis, myocarditis, endocarditis, etc., terwijl ca. 10% een psychiatrisch ziektebeeld betreft (paniekstoornis, angststoornis anders, hypochondrie, MŁnchhausen, etc.).

Ik leg ze even naast de cijfers die ik in m'n zoektocht tegenkwam. Het gaat hier om een studie waarbij 1364 patiŽnten deelnamen die toekwamen op spoed met thoracale pijn (in Canada): Bijlage  voorkomen_op_spoed.pdf   289,52K   28 maal gedownload uit: Review Paper: Panic in the Emergency Room (juli 2003).
Ik vraag me af of die cijfers, zeker van de eerstelijn niet een beetje te lijden hebben onder het feit dat de overgrote meerderheid van de patiŽnten met een PS niet wordt gediagnosticeerd... Al besef ik dat ik me daarmee op glad ijs waag, want ik ga ervan uit dat die cijfers in jouw epidemiologieboek toch behoorlijk goed gestaafd zullen/ zouden moeten zijn... In elk geval wijzen de cijfers in bijlage (op spoed) op een 26% van de patiŽnten die een cardiovasculaire oorsprong heeft van z'n klachten. tegenover zo'n 22% van de patiŽnten waarbij de klachten te wijten zijn aan PS (zonder CV-ziekte). Nu, die 26% gaat hier natuurlijk enkel over coronaire problemen, terwijl jouw 50% ook andere belangrijke cardiale aandoeningen inhoudt. Wat wťl opvalt is dat de prevalentie van PS (en niet de overkoepende diagnose van 'psychiatrische aandoeningen') een stuk hoger is in de cijfers in bijlage. En dit is iets wat ik in meerdere artikels ben tegengekomen, dacht ik: dus dat de cijfers van PS hoger zijn.


Je vraagt meestal gewoon of iemand hyperventileerde, tintelingen had in armen of rond de mond en of iemand in doodsangst was (en dan ben ik nog ruimhartig in de vragen). Je bekijkt dan de bloedgasanalyse en de troponine-meting. Als de troponinemeting negatief is en de bloedgasanalyse wijst in de richting van hyperventilatie bij paniekstoornis, dan ga je eerst nog eens kijken of het niet een longembolie, pneumonie, o.i.d. kan zijn. En pas als laatst kijk je naar een paniekstoornis
...
Iemand die een hartaanval of meerdere malen een ritmestoornis krijgt, kan ook heel goed gaan hyperventileren daarvan. Kenmerken 1-9 en 11 komen ook bij hartaanvallen en soms ook bij ritmestoornissen voor. De andere kenmerken zijn dermate aspecifiek dat je daarop niet kunt varen.

Akkoord. Wat wel belangrijk is, is dat je hyperventilatie niet gelijk kan stellen met een PS. Je kan perfect voldoen aan de criteria van een paniekaanval, zonder te hyperventileren. Terug voor de eerstelijn (daarover vond ik het meest, wat full-text artikels betrof of artikels die ik kon bekijken vanuit de univ.), vond ik trouwens een beslisboom die diezelfde zaken, die je vernoemt, onderlijnt:

Geplaatste afbeelding
uit: Diagnosing the Cause of Chest Pain (2005)

... Maar dan blijft ook nog altijd de vraag: in hoeverre zijn wij in staat om dat percentage naar beneden te helpen? Volgens verschillende bronnen die ik even snel op internet zag (allemaal niet al te wetenschappelijk) was het inderdaad een heel goed behandelbare optie.

Behandelingen (psychotherapie zoals psycho-educatie, cognitieve herstructurering & exposure en/ of SSRI's) zijn zeker effectief. Al betekent effectief niet dat iedereen klachtenvrij zal zijn ťn ook te helpen is. Maar ik herinner me dat zeker meer dan de helft van de patiŽnten klachtenvrij wordt of een aanzienlijke vermindering in z'n klachten ziet. Toch is het wel vaker zo dat het angstige patiŽnten blijven, waarbij dan vaak verdere therapie wenselijk is, gezien de blijvende risico's daardoor op psychopathologie.

De volgende vraag die dan belangrijk is: hoeveel tijd duurt het gemiddeld voordat iemand met paniekstoornis zelfmoord pleegt of daar een poging toe waagt. Als dat gemiddeld 10jr. is, dan vind ik het minder problematisch dan wanneer dit gemiddeld 2jr. betreft.

Goede vraag, maar ik heb er geen idee van. Sowieso is het zo dat de eerste suÔcidepoging wel vaker lukt. Verder zal het vermoedelijk wel weer afhangen van andere 'meer algemene' determinanten van suÔcide: hoger risico bij mannen, weinig sociale steun, co-morbiditeit met depressie & middelenabusus, beschikbaarheid van een een wapen ed.

Ik realiseer me dat het een nogal lang postje geworden is, maar ik vond het gevonden materiaal in de vele artikels iets tť waardevol om ze niet te delen, hier op WF... ;)

Dido

Veranderd door Dido, 04 september 2010 - 22:30

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#8

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 04 september 2010 - 22:42

Nog een kleintje eraan toevoegen: ;)

...Studies of persons presenting to Emergency Departments with chest pain show that PD is as common as cardiac disease among these individuals. However, over 95% of persons with PD are not accurately diagnosed in Emergency.

Specific easily-administered questionnaire measures and symptom probes have shown promise at identifying persons with Panic Disorder in Emergency....

uit: 'Panic disorder in the emergency room: fact sheet' Deze wijst dus ook op de hoge prevalentie van PS op spoed ťn op het gebruik van screeningsmateriaal voor de diagnostiek.

Dido

Veranderd door Dido, 04 september 2010 - 22:42

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#9

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 04 september 2010 - 23:23

OK, nog ťťntje... ;)
Omdat het een tooltje is dat toch een zekere diagnostische waarde kan hebben op spoed:

... In addition, if an episode of chest pain develops in the office or emergency department, heart rate measurements could potentially be used as a marker for panic attacks. Based on laboratory-based research during lactate infusions, changes in heart rate during symptoms may be useful in recognizing a panic attack. Using heart rate measurements every minute during an episode, the heart rate index (HRI) can be calculated using the maximal heart rate and the heart rate at 3 minutes prior to maximal:

Geplaatste afbeelding

If the HRI ≥ 10, the probability that the episode is a panic attack is increased (sensitivity = 85%, specificity = 74%)...

Uit: Chest Pain and Its Importance in Patients With Panic Disorder: An Updated Literature Review (2008) (een artikel dat trouwens een mooi overzicht biedt over de prevalentie van en enkele diagnostische instrumenten.

Dat was het, voor voorlopig... ;)

Dido

Veranderd door Dido, 04 september 2010 - 23:24

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-





0 gebruiker(s) lezen dit onderwerp

0 leden, 0 bezoekers, 0 anonieme gebruikers

Ook adverteren op onze website? Lees hier meer!

Gesponsorde vacatures

Vacatures