Nee, dat weet ik. Maar als arts heb je meestal geen tijd om de volledige DSM IV-criteria af te gaan lopen. Meestal hangt die er gewoon bij....
Weet je, ik realiseer me erg goed dat het verre van eenvoudig is om die mensen met thoracale pijn eruit te pikken die een paniekstoornis hebben. Niet in het minst omdat je je niet kan permitteren, als arts, om een probleem te missen dat veel acuter is (vnl. cardiovasculair). Ik ben een beetje op zoek gegaan in de literatuur naar wetenschappelijk onderbouwde analyses die helpen bij de DD (differentieel diagnose), die niet téveel inspanning vragen én toch een zekere predictieve validiteit hebben. Ik stootte daarbij op een aantal artikels:
(1) uit:
Outcome based practice: Evaluation of Noncardiac Chest Pain: Toward a Positive Diagnosis (april 2000)
1) In the last 4 weeks, have you had an anxiety attack ❑ Ye s ❑ No
(a sudden feeling of fear or panic)?
2) Has this experience ever happened before? ❑ Ye s ❑ No
3) Do some of these attacks come suddenly and "out of the blue" (in situations in ❑ Ye s ❑ No
which you don't expect to feel nervous or uncomfortable)?
4) Do these attacks bother you a lot? ❑ Ye s ❑ No
5) Are you worried about having another attack? ❑ Ye s ❑ No
6) Think about your last bad anxiety attack, and answer the following questions:
A) Were you short of breath? ❑ Ye s ❑ No
B) Did your heart race, pound, or skip? ❑ Ye s ❑ No
C) Did you have chest pain or pressure? ❑ Ye s ❑ No
D) Did you sweat? ❑ Ye s ❑ No
E) Did you feel as if you were choking? ❑ Ye s ❑ No
F) Did you have hot flashes or chills? ❑ Ye s ❑ No
G) Did you have nausea, an upset stomach, ❑ Ye s ❑ No
or feel as if you were going to have diarrhea?
H) Did you feel dizzy, unsteady, or faint? ❑ Ye s ❑ No
I) Did you have tingling or numbness in parts of your body? ❑ Ye s ❑ No
J) Did you tremble or shake? ❑ Ye s ❑ No
K) Were you afraid of dying? ❑ Ye s ❑ No
Panic syndrome checklist. A screen is considered positive for panic disorder if the patient answers items 1 through 5 affirmatively and responds "Yes" to four or more questions in item
(2) uit:
Clinical review: Panic & Plaques: Panic Disorder & Coronary Artery: Disease in Patients with Chest Pain (maart - april 2004)
In de eerstelijn is de prevalentie van CAD (Coronary artery disease) bij patiënten mét een PS erg laag: 4%. Op spoedgevallen en op cardiologie is dat respectievelijk 55% en 44%. Probleem is verder dat het ene het andere niet uitsluit (maar dat was al duidelijk): mensen met angor hebben ook wel vaker een paniekstoornis.
Gezien de hoge prevalentie van paniekstoornis in de eerstelijn, zou de diagnose overwogen moeten worden bij elke patiënt met thoracale pijn. En verder wijzen sommige auteurs op de volgende 'aanwijzers' voor PS:
- jongere leeftijd
- vrouwen
- psychiatrische voorgeschiedenis
- atypische thoracale pijn (= niet inspanningsgebonden), oa. met pijn in de
rechter arm
- asymptomatische mitralisklepprolaps
- palpitaties (hartkloppingen) zonder significante aritmie (hartritmestoornissen)
- tekens van agorafobie
Verder: een proefbehandeling met Nitroglycerine sluit een paniekstoornis niet uit. Een proefbehandeling met Benzo's kan daarentegen wel zinvol zijn voor de diagnostiek (Alprazolam, Clonazepam). En zelfs een placebo-behandeling kan helpen.
(3) uit:
Development of a Brief Diagnostic Screen for Panic Disorder in Primary Care (1999)
Een, volgens mij, bruikbaar kort screeningsintsrument voor de
eerstelijn: de ANS
Autonomic Nervous System Questionnaire
1. In the past 6 months, did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy? yes- no
2. In the past 6 months, did you ever have a spell or attack when for no reason your heart suddenly began to race, you felt faint, or you couldn't catch your breath? yes - no
IF YOU ANSWERED YES TO QUESTION #1 OR TO QUESTION #2, THEN CONTINUE WITH THE QUESTIONNAIRE, OTHERWISE, STOP.
3. Did any of these spells or attacks ever happen in a situation when you were not in danger or not
the center of attention? yes - no
4. How many times have you had a spell or attacks in the past month? (Check one.)
- Hasn't happened at all in the past month
- Once 2 to 3 times
- 4 to 10 times
- More than 10 times
5. In the past month, how worried have you been that spells or attacks might happen again? (Check one.): Not at all worried - Somewhat worried - Very worried
Met daarbij de volgende waarden:
The two-question version of the ANS had excellent sensitivity (range = 0.941.00 across the three clinic sites) and negative predictive value (0.941.00) but low specificity (0.250.59) and positive predictive value (range 0.180.40). The three- and five-question versions of the ANS had only modestly improved specificity, and this was achieved at the cost of reduced sensitivity and increased respondent burden to complete the questionnaire.
Vandaar: je zal er bijna geen diagnoses van PS mee missen (hoge negatieve predictieve validiteit). Als mensen negatief op de 2 eerste vragen antwoorden, dan kan je er praktisch zeker van zijn dat ze geen PS hebben (weinig vals negatieven). Maar een nadeel, je zal wel redelijk veel vals positieven hebben. Dus als men positief op de test scoort voor PS, dan is er dus nog verder onderzoek nodig om zeker te zijn dat de patiënt ook echt een PS heeft. Als je de 5 vragenlijst gebruikt, gaat de specificiteit van 0,23-0,59 naar 0,50-0,75 en de positieve predictieve waarde van 0,18-0,38 naar 0,25-0,43.
Of nog: je houdt je best aan de eerste 2 vragen:
1. In the past 6 months, did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy? yes- no
2. In the past 6 months, did you ever have a spell or attack when for no reason your heart suddenly
began to race, you felt faint, or you couldn't catch your breath? yes - no
(4) Nog een ander screeningselement voor dat gebruikt kan worden voor de eerstelijn:
In the primary care setting, screening may be initiated with the two questions related to panic disorder from the five-question Anxiety and Depression Detector:
In the last 3 months
1) ''Did you ever have a spell or an attack when all of a sudden you felt frightened, anxious or very uneasy?"
and
2) ''Would you say that you have been bothered by 'nerves' or feeling anxious or on edge?"
uit:
Assessment of Panic Disorder Across the Life Span (2008), gebaseerd op de volgende studie:
Using five questions to screen for five common mental disorders in primary care: diagnostic accuracy of the Anxiety and Depression Detector. (maart - april 2006)
Volgens de auteur zou de sensitiviteit van die 2 vragen terug erg hoog zijn en de specificiteit matig.
Over alle leeftijdsgroepen heen zegt mijn epidemiologieboek dat ischemische hartziekten 20-25% van de thoracale pijn (die door de patiënt als komend van het hart wordt geduid) uitmaakt en 6-9% hyperventilatie. Gelukkig komt hyperventilatie op jongere leeftijd iets meer voor dan bij ouderen, dus denk je er daar eerder aan.
Op de eerste hulp is het nog beroerder: ca. 50% van de POB-klachten is daar cardiaal (whatever wat, dus Angina Pectoris, Myocardinfarct, ritmestoornis, myocarditis, endocarditis, etc., terwijl ca. 10% een psychiatrisch ziektebeeld betreft (paniekstoornis, angststoornis anders, hypochondrie, Münchhausen, etc.).
Ik leg ze even naast de cijfers die ik in m'n zoektocht tegenkwam. Het gaat hier om een studie waarbij 1364 patiënten deelnamen die toekwamen op spoed met thoracale pijn (in Canada):
uit:
Review Paper: Panic in the Emergency Room (juli 2003).
Ik vraag me af of die cijfers, zeker van de eerstelijn niet een beetje te lijden hebben onder het feit dat de overgrote meerderheid van de patiënten met een PS niet wordt gediagnosticeerd... Al besef ik dat ik me daarmee op glad ijs waag, want ik ga ervan uit dat die cijfers in jouw epidemiologieboek toch behoorlijk goed gestaafd zullen/ zouden moeten zijn... In elk geval wijzen de cijfers in bijlage (op spoed) op een 26% van de patiënten die een cardiovasculaire oorsprong heeft van z'n klachten. tegenover zo'n 22% van de patiënten waarbij de klachten te wijten zijn aan PS (zonder CV-ziekte). Nu, die 26% gaat hier natuurlijk enkel over coronaire problemen, terwijl jouw 50% ook andere belangrijke cardiale aandoeningen inhoudt. Wat wél opvalt is dat de prevalentie van PS (en niet de overkoepende diagnose van 'psychiatrische aandoeningen') een stuk hoger is in de cijfers in bijlage. En dit is iets wat ik in meerdere artikels ben tegengekomen, dacht ik: dus dat de cijfers van PS hoger zijn.
Je vraagt meestal gewoon of iemand hyperventileerde, tintelingen had in armen of rond de mond en of iemand in doodsangst was (en dan ben ik nog ruimhartig in de vragen). Je bekijkt dan de bloedgasanalyse en de troponine-meting. Als de troponinemeting negatief is en de bloedgasanalyse wijst in de richting van hyperventilatie bij paniekstoornis, dan ga je eerst nog eens kijken of het niet een longembolie, pneumonie, o.i.d. kan zijn. En pas als laatst kijk je naar een paniekstoornis
...
Iemand die een hartaanval of meerdere malen een ritmestoornis krijgt, kan ook heel goed gaan hyperventileren daarvan. Kenmerken 1-9 en 11 komen ook bij hartaanvallen en soms ook bij ritmestoornissen voor. De andere kenmerken zijn dermate aspecifiek dat je daarop niet kunt varen.
Akkoord. Wat wel belangrijk is, is dat je hyperventilatie niet gelijk kan stellen met een PS. Je kan perfect voldoen aan de criteria van een paniekaanval, zonder te hyperventileren. Terug voor de eerstelijn (daarover vond ik het meest, wat full-text artikels betrof of artikels die ik kon bekijken vanuit de univ.), vond ik trouwens een beslisboom die diezelfde zaken, die je vernoemt, onderlijnt:
uit:
Diagnosing the Cause of Chest Pain (2005)
... Maar dan blijft ook nog altijd de vraag: in hoeverre zijn wij in staat om dat percentage naar beneden te helpen? Volgens verschillende bronnen die ik even snel op internet zag (allemaal niet al te wetenschappelijk) was het inderdaad een heel goed behandelbare optie.
Behandelingen (psychotherapie zoals psycho-educatie, cognitieve herstructurering & exposure en/ of SSRI's) zijn zeker effectief. Al betekent effectief niet dat iedereen klachtenvrij zal zijn én ook te helpen is. Maar ik herinner me dat zeker meer dan de helft van de patiënten klachtenvrij wordt of een aanzienlijke vermindering in z'n klachten ziet. Toch is het wel vaker zo dat het angstige patiënten blijven, waarbij dan vaak verdere therapie wenselijk is, gezien de blijvende risico's daardoor op psychopathologie.
De volgende vraag die dan belangrijk is: hoeveel tijd duurt het gemiddeld voordat iemand met paniekstoornis zelfmoord pleegt of daar een poging toe waagt. Als dat gemiddeld 10jr. is, dan vind ik het minder problematisch dan wanneer dit gemiddeld 2jr. betreft.
Goede vraag, maar ik heb er geen idee van. Sowieso is het zo dat de eerste suïcidepoging wel vaker lukt. Verder zal het vermoedelijk wel weer afhangen van andere 'meer algemene' determinanten van suïcide: hoger risico bij mannen, weinig sociale steun, co-morbiditeit met depressie & middelenabusus, beschikbaarheid van een een wapen ed.
Ik realiseer me dat het een nogal lang postje geworden is, maar ik vond het gevonden materiaal in de vele artikels iets té waardevol om ze niet te delen, hier op WF...
Dido
Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-