Springen naar inhoud

De filosofie achter adhd


  • Log in om te kunnen reageren

#1

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 13 juni 2011 - 14:01

Ik kan mij ontzettend verwonderen over het schijnbare gebrek aan controversie rondom de behandeling van ADHD. Het voorschrijven van psychostimulantia om deze aandoening te behandelen is een van de richtlijnen die zijn voortgevloeid uit het concept van ADHD dat de reguliere geneeskunde heeft geschetst (ik weet dat het wantrouwen van de “reguliere geneeskunde” een schema activeert van voodoo-dokters, maar dit doe ik met opzet). Kritiek van deze soort wekt namelijk vaak een indruk van "anti-wetenschappelijkheid" omdat bijna iedere homeopaat, kruidengenezer etc. maar al te vaak complot-theorie achtige ideeŽn hebben over de wetenschappelijke gemeenschap. Dat kritiek van niet-artsen over de reguliere geneeskunde vaak niet serieus wordt genomen is logisch omdat je je op dat moment onttrekt aan het huidige paradigma. Je twijfelt er op dat moment aan of artsen wel weten waar ze mee bezig zijn; wat ADHD is en hoe het behandeld moet worden.

James Randi (de grootste scepticus van de afgelopen eeuw) lijkt zelfs sceptisch over de sceptici.

In het artikel van Randi worden de korte termijn effecten van ADHD-medicatie aangekaart op basis van de persoonlijke ervaring van de schrijver met zijn zoontje. Ik wil zeer sterk de nadruk leggen op "korte termijn".

Dat psychostimulantia op de korte termijn de ADHD symptomen reduceren, daar is absoluut geen twijfel over mogelijk. Pubmed en andere databases staan he-le-maal vol met onderzoeken die deze positieve effecten aantonen. Verschillende medicijnen strijden met elkaar om te onderzoeken welk van deze medicijnen het beste werkt en bijna Šlle medicijnen maken volledig gehakt van de placebo's.

Vaak wanneer men gediagnostiseerd wordt met ADHD dan is de prognose dat deze persoon voor de rest van zijn of haar leven medicatie moet blijven slikken. Men gaat er dus van uit dat de medicijnen blijven werken. Deze veronderstelling is gebaseerd op inductieve logica; het medicijn werkt vandaag, morgen, overmorgen etc. dan zal het wel de rest van je leven blijven werken. De ironie hiervan is natuurlijk dat slecht plannen een van de kernsymptomen van ADHD is.

Nu is er ooit een onderzoek gedaan naar de lange-termijn effectiviteit van verschillende behandelmethoden waaronder het voorschrijven van methylphenidaat (ook wel bekend onder de merknaam Ritalin of Concerta). Dit onderzoek staat bekend als the MTA study en werd jaren lang door artsen beschouwd als het doorslaggevende bewijs dat psychostimulantia hun positieve effecten op de lange termijn behouden.

Nu is dit onderzoek wat deel uitmaakt van de harde kern van het ADHD-paradigma of - research programma zoals Lakatos het zou beschouwen - de afgelopen jaren steeds vaker het slachtoffer geworden van felle kritiek. Een van de belangrijkste redenen zijnde dat het een open-label study is, wat betekent dat de placebo’s geen eerlijke kans hebben gekregen om hun effectiviteit te bewijzen.

De veronderstelling dat psychostimulantia voor een onbepaalde tijd voorgeschreven kunnen worden zonder hun effect te verliezen is volledig incommensurabel met onze aannames over “drugs”. Het adaptieve vermogen van het menselijk brein is namelijk ontzettend groot, dit weten we omdat iedere recreatieve gebruiker van psychostimulantia je zal vertellen dat hij of zij steeds meer nodig heeft voor hetzelfde effect. Hoe kan het dat deze aanname opeens verdwijnt wanneer psychostimulantia onder gecontroleerde omstandigheden met begeleiding worden toegediend? Het principe blijft hetzelfde; in beide gevallen stijgt de hoeveelheid dopamine in het brein. Een kleinere dosis misschien? De maximale dosis van methylphenidaat die wordt voorgeschreven voor ADHD’ers is genoeg om een cocaÔneverslaafde gelukkig te houden waardoor het niet ongebruikelijk is om dit medicijn voor te schrijven zodat de verslaving onder controle wordt gebracht.

Nu ben ik zeer benieuwd of ik de enige ben die het is opgevallen dat er een (schijnbare?) paradox bestaat van tegengestelde aannames. Of simpeler gezegd; wat vinden jullie hier van?

Veranderd door qewconite, 13 juni 2011 - 14:14


Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.

#2

Wouter_Masselink

    Wouter_Masselink


  • >5k berichten
  • 8246 berichten
  • VIP

Geplaatst op 13 juni 2011 - 16:15

Op zich heb ik geen problemen met inductieve logica. Om een geforceerd voorbeeld te geven waarin dit prima werkt is de zwaartekracht. We gaan er van uit dat we vandaag, als we omhoog springen, gelukkig weer landen. Dat dit morgen en overmorgen en voor altijd zo zal zijn is iets wat me redelijk zeker aan kunnen nemen.

Je specifieke vraag, of mensen een gewenningscurve voor ritalin laten zien is een interessante vraag. In eerste instantie ben in geneigd om je gelijk te geven, dit klinkt inderdaad raar. Om dit uit te pluizen zullen we in de literatuur moet duiken. Een artikel, zowaar in het nederlands gaat nogmaals in op de MTA studie die je aanhaalde. Uit dat artikel wil ik specifiek het volgende quoten:

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van adhd-behandelingen op de langere termijn, en in elk geval na deze 2 jaar. Noch internationale experts, noch Nederlandse collegae, inclusief mijzelf, hebben ooit anders beweerd. Echter, afwezigheid van bewijs is niet hetzelfde als bewijs van afwezigheid. Ik wil hiermee niet suggereren dat een slimmere analyse van de mta-gegevens of een nieuwe mta-achtige follow-upstudie misschien wel bewijs gaat leveren voor de werkzaamheid op lange termijn. Wel dat het belangrijk is de mta-data te laten spreken zoals ze zijn.

"Meep meep meep." Beaker

#3

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 13 juni 2011 - 17:14

Op zich heb ik geen problemen met inductieve logica. Om een geforceerd voorbeeld te geven waarin dit prima werkt is de zwaartekracht. We gaan er van uit dat we vandaag, als we omhoog springen, gelukkig weer landen. Dat dit morgen en overmorgen en voor altijd zo zal zijn is iets wat me redelijk zeker aan kunnen nemen.


Meestal is inductie een prima manier van redeneren. Maar dit doet niet onder aan het feit dat er uitzonderingen te bedenken zijn. Wanneer ik iedere dag drie blikjes cola drink, dan zal ik op basis van inductie concluderen dat je hier niet dik van zult worden. Maar, ik wťťt dat deze conclusie niet goed onderbouwd is wanneer ik mijn kennis over de werking van het lichaam in acht neem. Ik zal tot een andere conclusie komen, wanneer ik iedere dag een tiende blikje cola drink. Misschien kun je al voorspellen waar dit heen gaat.

0 blikje ---------------------------------------------------------------- 10 blikjes

Geen gewichtstoename------------------------------------------------Gigantische gewichtstoename
bij het dagelijks consumeren
over een periode van 30 jaar

Deze schaal kan vertaald worden naar het volgende.

0 Mg methylphenidaat ------------------------------------------------- ? Mg methylphenidaat

Geen adaptatie----------------------------------------------------------- Gigantische adaptatie
na 30 jaar

Op basis van de kennis die wij hebben over het brein kunnen we concluderen dat wanneer men over een lange tijd zeer grote hoeveelheden psychostimulantia tot zich neemt, het brein adaptatie vertoond. Het is dus een kwestie van kwantiteit en tijd.

In mijn ogen is de claim dat de adaptatie zo klein is dat het verantwoordelijk is om voor zeer lange periodes psychostimulia voor te schrijven een claim die onderbouwd moet worden. Ik mijn ogen zou de nulhypothese moeten zijn dat wanneer men duidelijke positieve effecten ondervind van psychostimulantia dan correleert dit met adaptatie van het brein.

Vanuit dit oogpunt is de afwezigheid van bewijs wel bewijs van afwezigheid.

Veranderd door qewconite, 13 juni 2011 - 17:15


#4

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 13 juni 2011 - 18:20

Ik heb nu niet zoveel tijd. Dus wil ik later wel uitgebreider reageren, mocht dat nodig zijn. ;)
Maar mijn eerste bedenking is de volgende: Rilatine (de Belgische naam) of Concerta wordt wel vaker onderbroken met periodes waarin men deze medicijnen niet slikt. Het advies luidt immers dikwijls dat kinderen in de vakantieperiodes best de inname ervan stoppen. Dit zal dus zeker (minstens voor een deel) de eventuele gewenning (als die idd. zou optreden) tegengaan. Zeker als je bedenkt dat de zomervakantie toch een redelijke tijd inneemt.

Dido

Veranderd door Dido, 13 juni 2011 - 18:23

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#5

Wouter_Masselink

    Wouter_Masselink


  • >5k berichten
  • 8246 berichten
  • VIP

Geplaatst op 14 juni 2011 - 13:54

De opmerking 'afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid' is een valide opmerking anders beweren is onzinnig. Claimen dat afwezigheid van bewijs wel het bewijs is voor afwezigheid is letterlijk een beroep doen op onwetendheid. Het is een opmerking waarmee men alleen maar aan wil geven dat er geen overhaaste conclusies moet trekken. Verder dient men er ook rekening mee te houden dat wanneer men niet kan aantonen dat een stelling waar is dan men dan formeel niet mag aannemen dat het tegenovergestelde waar is.

Los van alle formele logica -wat weer een discussie op zich op kan leveren- wou de auteur alleen maar duidelijk maken dat er nog niet voldoende onderzoek is gedaan om welke conclusie dan ook te onderbouwen. Dat er een relatief grote kans bestaat dat er gewenning optreedt acht ik waarschijnlijk, dit door inductie van andere studies naar het effect van psychostimulantia die een dergelijk effect aantonen. We kunnen dit formeel echter nog niet aannemen. Verder, daar we te maken hebben met abnormale hersenen is er een dusdanige verschil met eerdere studies naar de gewenning van psychostimulantia ontstaan (die werden gedaan op normale hersenen) dat men derhalve heel erg moet oppassen met dergelijke inducties.
"Meep meep meep." Beaker

#6

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 15 juni 2011 - 01:31

De opmerking 'afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid' is een valide opmerking anders beweren is onzinnig. Claimen dat afwezigheid van bewijs wel het bewijs is voor afwezigheid is letterlijk een beroep doen op onwetendheid. Het is een opmerking waarmee men alleen maar aan wil geven dat er geen overhaaste conclusies moet trekken. Verder dient men er ook rekening mee te houden dat wanneer men niet kan aantonen dat een stelling waar is dan men dan formeel niet mag aannemen dat het tegenovergestelde waar is.


Ik schaam me eerlijk gezegd een beetje dat ik anders beweerde. Ik zit nog in mijn eerste jaar dus ik mag nog nadat ik domme dingen heb beweerd zeggen "Ik zit nog in mijn eerste jaar". ;) (Ik weet dat ik nog een hoop moet leren)

Verder ben ik ook van mening dat inductie werkt, maar dat het wel met enige zorgvuldigheid toegepast moet worden.

Ook ben ik benieuwd naar de onderzoeken die de verschillende manieren aantonen hoe normale en abnormale hersenen reageren op psychostimulantia. Ik wist niet dat dit zo was en wil de nadere details uitpluizen.

Dat ik vermoed dat er een gewenningscurve ontstaat en dat jij zegt dat dit nog niet eens zo'n gek idee is, is de belangrijkste maar niet de enige reden dat ik sceptisch ben over de behandelmethoden van ADHD.

Een andere reden is dit onderzoek. Ik heb het onderzoek zelf nog niet gelezen omdat bij het traceren van de bron ik uit kwam op een website uit Noorwegen. (Mocht iemand het vinden in een van de data-bases dan zou een linkje welkom zijn). Bijwerkingen van Methylphenidaat zijn onder andere manie en stemmingswisselingen.

It is now being discussed whether mood swings should be included in the official diagnosis criteria for ADHD


Nu vind ik dit nogal verontrustend om het volgende.

1) Er bestaat de mogelijkheid (en daarom zou een linkje naar het wetenschappelijke artikel zeer welkom zijn) dat de sample die de onderzoekers hebben onderzocht ADHD'ers waren waarvan een deel stemmingswisselingen vertoonden door de medicatie en niet door hun aandoening.

Of het onderzoek wel of niet valide is; het resultaat zal waarschijnlijk het volgende zijn.

2) Een van de symptomen van ADHD is stemmingswisselingen en hier voor gaan we een medicijn voorschrijven dat stemmingswisselingen kan veroorzaken.

Zou het zo kunnen zijn dat in de toekomst, wanneer er bij het farmaceutisch kompas een melding wordt gemaakt van mansiche of depressievie symptomen, dat dit (onterecht?) wordt gezien als een deel het ADHD-spectrum, en dus wordt genegeerd?

Veranderd door qewconite, 15 juni 2011 - 01:44


#7

Wouter_Masselink

    Wouter_Masselink


  • >5k berichten
  • 8246 berichten
  • VIP

Geplaatst op 15 juni 2011 - 06:17

Ook ben ik benieuwd naar de onderzoeken die de verschillende manieren aantonen hoe normale en abnormale hersenen reageren op psychostimulantia. Ik wist niet dat dit zo was en wil de nadere details uitpluizen.



Ik claim niet dat dit zo is, ik zeg slechts dat we op moeten passen dat we geen onjuiste aannames doen (assumption is the mother of all fuck-ups).
"Meep meep meep." Beaker

#8

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 15 juni 2011 - 16:38

Ik claim niet dat dit zo is, ik zeg slechts dat we op moeten passen dat we geen onjuiste aannames doen (assumption is the mother of all ****-ups).


Sorry, maar ik vind het quoten van acteurs niet echt een overtuigend argument. Dat psychostimulantia onder gecontroleerde omstandigheden veilig voorgeschreven kunnen worden, blijven werken en relatief weinig bijwerkingen hebben zijn tamelijk harde "assumptions" waarvan of ze gegrond zijn nog te betwisten valt. Is dit "the mother of all ****-ups"?

Verder wil ik uit dit artikel het volgende quoten:

When these children develop depression, delusions, hallucinations, paranoid fears and other drug-induced reactions while taking stimulants, their physicians mistakenly concluded that the children suffered from "clinical depression",Ě "schizophrenia",Ě or "bipolar disorder"Ě that has been "unmasked"Ě by the medications. Instead of removing the child from stimulants, the doctors mistakenly prescribe additional drugs, such as antidepressants, mood stabilizers, and neuroleptics. Children who were put on stimulants for "inattention"Ě or "hyperactivity"Ě ended up taking multiple adult psychiatric drugs that caused severe adverse effects, including psychoses and tardive dyskinesia (tics).


Nu vind ik het niet onredelijk om te eisen dat artsen, onderzoekers, etc. heel erg behoedzaam moeten zijn met het beoordelen van deze symptomen al dan niet bijwerkingen. Al helemaal met het opnemen er van in de DSM. Dit omdat er altijd sprake kan zijn van een verstrengeling van factoren.

Wanneer bijwerkingen van ADHD-medicatie niet meer te onderscheiden zijn van de symptomen van ADHD, dan vind ik dit zeer verontrustend omdat de diagnose van ADHD al zo'n dubieuze kwestie is. Vaak kunnen ouders, leraren en artsen namelijk biased zijn door de grote prestatiedruk van het schoolsysteem.

#9

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 15 juni 2011 - 18:53

Sorry, maar ik vind het quoten van acteurs niet echt een overtuigend argument. Dat psychostimulantia onder gecontroleerde omstandigheden veilig voorgeschreven kunnen worden, blijven werken en relatief weinig bijwerkingen hebben zijn tamelijk harde "assumptions" waarvan of ze gegrond zijn nog te betwisten valt. Is dit "the mother of all fuck-ups"?

Ik had toch graag nog eens een antwoord gekregen op m'n vraag of die gewenning aan Rilatine ed. wel zo realistisch is als veel (?) kinderen vaak meerdere maanden in een jaar geen Rilatine slikken, omdat ze dit geadviseerd zijn door hun arts.

Verder wil ik uit dit artikel het volgende quoten:

Het tijdschrift waarin dit artikel is verschenen is gesticht door Breggin, een nogal controversieel persoon. Zijn website vind je hier terug. Op zich vind ik het zeker geen probleem dat de biologische psychologie (met haar medicatie ed.) kritisch wordt gevolgd/ bekeken. Ik ben er zelf ook van overtuigd dat er teveel medicijnen worden geslikt, dat ADHD soms een vertaling is voor 'het gevolg van een opvoeding zonder veel structuur ed.'. Waar ik wel problemen mee heb is z'n eenzijdige visie op dit alles. Hij valt elke psychofarmaca aan, in die zin dat ze voor hem de patiŽnten eerder vermoorden dan kunnen helpen. En daarin zit hij voor mij even goed aan het verkeerde eind dan mensen die elke psychiatrische ziekte willen oplossen, enkel en alleen met medicijnen.
Psychofarmaca, zoals Rilatine, zijn niet absoluut helpend. Wel is het zo dat ik behoorlijk vaak uit de mond van jongeren hoor dat ze ermee geholpen zijn, dat hun leven daardoor weer meer op het juiste spoor geraakt. Terwijl ze voordien (= voor ze Rilatine slikten) echt compleet eronderdoor gingen. En dat hoor ik ook, als ze al een lange tijd Rilatine nemen. Tegelijk hoor je anderzijds ook van een aantal anderen dat ze er weinig mee geholpen zijn. Mogelijks heeft dit dan te maken met een verkeerde diagnose, een niet goed afgesteld medicijn, het optreden van co-morbiditeit enz... dat laat ik hier in het midden.

Ik twijfel er echt niet aan dat Breggin (die zelf ook dat artikel schreef) op sommige punten gelijk heeft of heeft gehad. Op zich is het ook goed om zulke figuren te hebben omdat ze onze ogen open houden. Maar zijn visie is, zoals ik al stelde, evengoed zwart-wit dan iemand die denkt dat enkel psychofarmaca de ware oplossing bieden. Z'n zwart-wit denken zie je ook terug bij z'n kritiek op andere psychofarmaca. Z'n controversieel zijn treedt ook niet enkel op in z'n ideeŽn over psychofarmaca, maar evengoed op andere domeinen:

According to an article in Forbes, Breggin has also expressed some controversial views that he later rejected, such as that "it can be okay for children to have sexual relationships, [...] and that the vast majority of women have been sexually abused in childhood".[29] Similarly, Steven Milloy strongly criticized Breggin for making the following statement in his book The Psychology of Freedom: "permitting children to have sex among themselves would go a long way toward liberating them from oppressive parental authority. This is the main reason that parents fight so hard to prevent sex between children. Sexual freedom would allow their children to become truly independent of them."[53]

Waar hij deze uitspraken op baseert zijn me een raadsel en op z'n minst worden ze best eens kritisch bekeken. Dit zorgt er voor mij toch voor dat ik z'n betrouwbaarheid minstens deels in vraag stel.

Ik ga er anderzijds wel akkoord mee dat het voor een behandelaar vaak moeilijk uit te maken is, of een symptoom een uiting is van een bepaalde stoornis, een andere stoornis of eventueel een medicijn ertegen. Dit is niet enkel zo voor ADHD, maar het is evengoed van toepassing voor de somatische geneeskunde. Het blijft wel een aandachtspunt. Anderzijds is de oorzaak van dit te missen ook ten dele door het feit dat het hier om zeldzame (!) gevallen gaat. Symptomen die vaak voorkomen door een medicijn worden meestal snel herkend. Symptomen (bijwerkingen dus) die eerder zelden voorkomen tgv. medicijnen, worden veel minder snel herkend. En het woordje 'zelden' zou al jouw aandacht moeten trekken: ik vraag me echt af hoe frequent depressie bij ADHD zou voorkomen, niet ten gevolge van de ADHD, maar wel tgv. het medicijn...

Nu vind ik het niet onredelijk om te eisen dat artsen, onderzoekers, etc. heel erg behoedzaam moeten zijn met het beoordelen van deze symptomen al dan niet bijwerkingen. Al helemaal met het opnemen er van in de DSM. Dit omdat er altijd sprake kan zijn van een verstrengeling van factoren.

Klopt (maar zie ook hieronder). Het gaat hier trouwens vermoedelijk ook om een nature-nurture effect. Kinderen met een bepaalde gevoeligheid voor het ontwikkelen van ADHD (laat ons het eventueel benoemen met z'n symptomen ipv. met het etiketje dat eraan gegeven wordt), zullen vaker dan kinderen zonder die gevoeligheid ADHD krijgen in een ongestructureerde en moeilijker opvoedingssituatie.

Wanneer bijwerkingen van ADHD-medicatie niet meer te onderscheiden zijn van de symptomen van ADHD, dan vind ik dit zeer verontrustend omdat de diagnose van ADHD al zo'n dubieuze kwestie is.

Of depressie een bijwerking kan zijn van de Rilatine, laat ik hier nog in het midden. Het zou goed zijn mocht je daarvoor kunnen verwijzen naar meta-analyses of review artikels. Maar sowieso ga je hier wel erg snel om tot dit besluit te komen: Om jouw stelling te rechtvaardigen zou het zo moeten zijn dat het risico op depressie bij ADHD groter is mťt Rilatine dan het risico op depressie zonder Rilatine. En ik vraag me echt wel af of dit het geval is.
Ik vergelijk het even met SSRI's bij kinderen/ jongeren: er is ondertussen aangenomen dat SSRI's een verhoogd suÔcidecijfer kunnen veroorzaken bij jonge mensen (kinderen, volwassen tot zoiets van 22 jr.). MAAR er wordt tegelijk een waarschuwing gegeven dat het risico op suÔcide door die depressie nog altijd veel groter is dan het risico op een depressie door de SSRI's. Hoe moet je daar dan mee omgaan? Je kan een SSRI starten bij deze jonge leeftijdsgroep, als het om een ernstige depressie gaat ťn als je de jongere vanaf het begin van de medicatietherapie extra van nabij volgt (het is zo dat het risico op suÔcide vooral optreedt, tgv. de SSRI's, in het begin van de behandeling). En hier is psychotherapie natuurlijk ook erg belangrijk.

Vaak kunnen ouders, leraren en artsen namelijk biased zijn door de grote prestatiedruk van het schoolsysteem.

Dit klopt. Maar als ik zie hoe voorzichtig een diagnose soms gesteld wordt, over een periode van een 5-tal maanden waarin er gesprekken doorgaan met het kind, het kind allerlei testjes doet om de diagnose te bevestigen of te ontkrachten, er gesprekken volgen met de ouders, leerkrachten ook hun visie kunnen geven en vooral, waarbij psychiaters ťn therapeuten dat kind bezig zien, dan is dat helemaal niet zo lichtzinnig.

Dido

PS: Misschien moet je het boek 'Het einde van de psychotherapie' eens lezen (Verhaeghe)... ;)
Het zet je sowieso aan het denken over het plakken van labels, de biologische psychologie en de sommige therapieŽn die dan bovendien ook nog specifiek worden ontworpen voor die specifieke labels...
Geplaatste afbeelding
Het einde van de psychotherapie
Paul Verhaeghe
Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#10

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 15 juni 2011 - 19:05

Deze wil ik tenslotte ook nog meegeven... De auteur van het boek (prof. Verhaeghe) dat ik aanhaalde, heeft ook z'n mening uitgedrukt in een interview met hem op de Nederlandse televisie. De filmpjes ervan staan op youtube en dit is het eerste ervan (3 delen):



Ik vind het zeker verrijkend om zijn stellingen mee te nemen en ze in m'n achterhoofd te houden. En om ze mee te nemen in een beslissingsproces of je al dan niet psychofarmaca voorschrijft. Maar net als dat artikel uit het tijdschrift dat je hierboven aanhaalde, is het niet de enige waarheid: Een dogmatisch volgen ervan is al evengoed een stuk van de realiteit ontkennen en die realiteit is dat een niet te onderschatten deel van de mensen met een psychiatrische stoornis wel degelijk geholpen zijn met medicatie (ook met Rilatine). De realiteit is immers zelden zwart-wit, maar wel genuanceerd...

Dido

Veranderd door Dido, 15 juni 2011 - 19:08

Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#11

Wouter_Masselink

    Wouter_Masselink


  • >5k berichten
  • 8246 berichten
  • VIP

Geplaatst op 16 juni 2011 - 06:06

Sorry, maar ik vind het quoten van acteurs niet echt een overtuigend argument. Dat psychostimulantia onder gecontroleerde omstandigheden veilig voorgeschreven kunnen worden, blijven werken en relatief weinig bijwerkingen hebben zijn tamelijk harde "assumptions" waarvan of ze gegrond zijn nog te betwisten valt. Is dit "the mother of all fuck-ups"?


Die quote was slechts bedoeld als een lichtvoetige verwijzing, en vooral geen directe referentie naar een academische bron. Als je daar moeilijk over wil gaan doen, soit.

Om naar mijn orginele bron te verwijzen, er is geen data die uitspraken doet over een periode langer dan twee jaar. Aannames doen de ene of de andere kant op is dan ook niet verantwoord. Dit is in een behandelings situatie minder van belang dan in een onderzoeks setting.

Tot slot, eerst zeg je dat je twijfelt of er enig bewijs is voor de werkzaamheid van MTA op de langere termijn en vervolgens
lijkt je juist voor de werkzaamheid op de langere termijn te pleiten. Ik probeer je slechts kritisch te laten denken over onderzoeksresultaten en wat er uit onderzoeken kan worden opgemaakt. Ik neem in deze hele discussie geen enkel standpunt in behalve dat er kritisch naar resultaten gekeken moet worden. Ik ben onvoldoende met het hele veld op de hoogte om een gefundeerde uitspraak voor welke kant dan ook te kunnen doen.
"Meep meep meep." Beaker

#12

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 16 juni 2011 - 12:49

Ik had toch graag nog eens een antwoord gekregen op m'n vraag of die gewenning aan Rilatine ed. wel zo realistisch is als veel (?) kinderen vaak meerdere maanden in een jaar geen Rilatine slikken, omdat ze dit geadviseerd zijn door hun arts.

Recreatieve gebruikers van psychostimulantia ondervinden adaptatie wanneer ze ieder weekend een "pilletje slikken". Dit is natuurlijk niet te onderbouwen met harde bewijzen, hooguit een case study (het aanhalen van recreatieve gebruikers kan misschien deze hele discussie laten escaleren wat absoluut niet mijn bedoeling is). Toch is het iets dat men misschien in acht moet nemen doordat het ontzettend contrasteert met het jaren lang zeven dagen in de week innemen van een relatief hoge dosis Psychostimulantia (tot 100 mg) met pauzes van een paar weken dan wel maanden.

Waar hij deze uitspraken op baseert zijn me een raadsel en op z'n minst worden ze best eens kritisch bekeken. Dit zorgt er voor mij toch voor dat ik z'n betrouwbaarheid minstens deels in vraag stel.

Begrijpelijk. Maar Freud heeft ook een aantal ontzettend controversiele dingen gezegd. Dit doet niets onder aan het feit dat we al onze kennis en theorieŽn over het onderbewustzijn hebben gebasseerd op zijn ideeŽn. Verder waren de ideeŽn van Newton over Alchemy grof gezegd onzinnig. Ik vind het ontzettend gevaarlijk om alle ideeŽn van een persoon in twijfel te trekken op basis van een aantal controversiele al dan niet domme uitspraken. Je zou wel eens een diamantje kunnen weggooien.

Of depressie een bijwerking kan zijn van de Rilatine, laat ik hier nog in het midden. Het zou goed zijn mocht je daarvoor kunnen verwijzen naar meta-analyses of review artikels. Maar sowieso ga je hier wel erg snel om tot dit besluit te komen: Om jouw stelling te rechtvaardigen zou het zo moeten zijn dat het risico op depressie bij ADHD groter is mťt Rilatine dan het risico op depressie zonder Rilatine. En ik vraag me echt wel af of dit het geval is.


Ik doelde op deze studie die claimt bewijs te leveren dat bi-polariteit een deel uit maakt van het ADHD-spectrum. Nu valt ADHD als aandoening in mijn ogen niet los te koppelen van de behandeling van ADHD. Wanneer ouders, artsen, leraren te maken hebben met een ďzeer ernstig geval van ADHDĒ dan lijkt het me sterk dat ze zullen afwijken van de (goedbedoelde) best mogelijke behandelmethode; Rilatin of Concerta dan wel Aderal etc. in combinatie met gedragstherapie. Ik wil niet zeggen dat er geen ADHDers rondlopen die geen medicatie slikken maar ik vind het belangerijk om te erkennen dat er fundamentele verschillen zijn tussen ADHDíers die ernstige symptomen vertonen en die minder ernstige symptomen vertonen. Namelijk dat de bij laatste waarschijnlijk medicatie minder vaak deel uit maakt van hun behandeling.
Ik wil niet zeggen dat dit bewijs is voor mijn hypothese. Wel wil ik stellen dat we een probleem hebben als maatschappij. We hebben een x aantal procent kinderen die ADHD-medicatie slikken. We weten dat er merkbare effecten zijn op het brein van deze medicatie. Maar doordat ADHD niet los te koppelen valt van de medicatie van ADHD zullen we nooit weten welke symptomen inherent zijn aan de stoornis en welke slechts fictief zijn. Hier zit hem voor mij het gevaar in het opnemen van stemmingswisselingen als diagnostische criterium voor ADHD.

Ik ben er zelf ook van overtuigd dat er teveel medicijnen worden geslikt, dat ADHD soms een vertaling is voor 'het gevolg van een opvoeding zonder veel structuur ed.'.

Fair enough.

Maar als ik zie hoe voorzichtig een diagnose soms gesteld wordt, over een periode van een 5-tal maanden waarin er gesprekken doorgaan met het kind, het kind allerlei testjes doet om de diagnose te bevestigen of te ontkrachten, er gesprekken volgen met de ouders, leerkrachten ook hun visie kunnen geven en vooral, waarbij psychiaters ťn therapeuten dat kind bezig zien, dan is dat helemaal niet zo lichtzinnig.

Nu wil ik de nadruk leggen op het woordje soms. Ik heb nooit ontkent dat het soms wel goed gaat en (lijkt?) te werken.

Verder ben ik ontzettend onder de indruk van de Verhaeghe, zijn boek is waarschijnlijk het eerstvolgende boek dat ik ga lezen.
Ik hoop dat het niet te kort door de bocht is om jouw kritiek van Breggins en deels van Verhaeghe samen te vatten met jouw concluderende zin.

De realiteit is immers zelden zwart-wit, maar wel genuanceerd...

Hier ben ik het enerzijds mee eens. Anderzijds kan het gevaar ontstaan dat wanneer je een te genuanceerd beeld van de werkelijkheid handhaaft, je altijd gelijk hebt; soms werkt het wel, soms niet, de bijwerkingen zijn niet zo erg als dat het lijkt, maar soms wel maar niet altijd, we kunnen nog absoluut nergens over enige aannames of conclusies trekken etc. Een te genuanceerd idťe is niet te falsifiŽren. Betekent dit dat het waar is, of dat het gewoon niets betekent?

#13

Dido

    Dido


  • >1k berichten
  • 1814 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 16 juni 2011 - 14:09

Recreatieve gebruikers van psychostimulantia ondervinden adaptatie wanneer ze ieder weekend een "pilletje slikken". Dit is natuurlijk niet te onderbouwen met harde bewijzen, hooguit een case study (het aanhalen van recreatieve gebruikers kan misschien deze hele discussie laten escaleren wat absoluut niet mijn bedoeling is). Toch is het iets dat men misschien in acht moet nemen doordat het ontzettend contrasteert met het jaren lang zeven dagen in de week innemen van een relatief hoge dosis Psychostimulantia (tot 100 mg) met pauzes van een paar weken dan wel maanden.

1) amfetamines die geslikt worden door recreatieve gebruikers (die geen amfetamines nodig hebben), zijn nog iets anders dan het slikken van Rilatine door iemand met een duidelijk probleem, zoals dit wel vaker bij ADHD aan de hand is.
2) ik beweer daarmee niet dat het niet zo is dat er adaptatie kan voorkomen. Het vraagt alleen nader onderzoek om daarover een duidelijk oordeel te vellen. De vergelijking met Amfetamine gebruikers is er anderzijds wel een die we best in het achterhoofd houden, akkoord!

Begrijpelijk. Maar Freud heeft ook een aantal ontzettend controversiele dingen gezegd. Dit doet niets onder aan het feit dat we al onze kennis en theorieŽn over het onderbewustzijn hebben gebasseerd op zijn ideeŽn. Verder waren de ideeŽn van Newton over Alchemy grof gezegd onzinnig. Ik vind het ontzettend gevaarlijk om alle ideeŽn van een persoon in twijfel te trekken op basis van een aantal controversiele al dan niet domme uitspraken. Je zou wel eens een diamantje kunnen weggooien.

Klopt, toch heeft Freud ook heel wat zaken gezegd die zelfs de hedendaagse psychoanalytici niet meer volgen. Zoals ik al stelde, het is niet zwart-wit. Je stelt hier dat ik (of anderen?) alle uitspraken van die man in twijfel zou trekken. Dan heb je vermoedelijk niet gelezen dat ik wel degelijk vind dat hij gelijk heeft over bepaalde topics. Maar dat is nog steeds geen reden om niet extra kritisch te zijn voor wat hij schrijft. Tenslotte zijn er ook vele studies (door verschillende auteurs) die ingaan tegen zijn stellingen. Ik pleit alleen maar voor een genuanceerd beeld (waarover straks meer).

Ik doelde op deze studie die claimt bewijs te leveren dat bi-polariteit een deel uit maakt van het ADHD-spectrum. Nu valt ADHD als aandoening in mijn ogen niet los te koppelen van de behandeling van ADHD. Wanneer ouders, artsen, leraren te maken hebben met een "zeer ernstig geval van ADHD" dan lijkt het me sterk dat ze zullen afwijken van de (goedbedoelde) best mogelijke behandelmethode; Rilatin of Concerta dan wel Aderal etc. in combinatie met gedragstherapie. Ik wil niet zeggen dat er geen ADHDers rondlopen die geen medicatie slikken maar ik vind het belangerijk om te erkennen dat er fundamentele verschillen zijn tussen ADHD'ers die ernstige symptomen vertonen en die minder ernstige symptomen vertonen. Namelijk dat de bij laatste waarschijnlijk medicatie minder vaak deel uit maakt van hun behandeling.

1) Deze studie geeft aan dat er inderdaad, genetisch bekeken, een mogelijks verband is tussen ADHD en psychose. Als je je wil baseren op 1 studie, dan zou ik daar toch mee oppassen. Meerdere studies, meta-analyses, review artikels zijn een stuk beter dan 1 studie die steeds gebiast kan zijn.
2) Ik zie behoorlijk wat jongeren met ADHD en een groot aantal daarvan nemen ook geen medicatie. Ook hier is de realiteit dus iets genuanceerder dan wat je aangeeft, denk ik? Verder ben ik er zeker mee akkoord dat er een groot verschil is/ moet zijn, ook in behandeling, tussen lichte en zware ADHD.
3) De laatste jaren merkt men wel vaker dat eenzelfde gen gelinkt kan worden aan verschillende uitkomsten: zo is een SL-variant van het Serotonine transporter gen een voorbeschikkende factor voor depressie in onze Westerse wereld. In het Oosten daarentegen is diezelfde SL-variant helemaal geen predictor van depressie, zowat de helft van de bevolking loopt ermee rond. Tussen genotype en fenotype kan een groot verschil zijn. Op zich betekent het gegeven dat ADHD en een bipolaire stoornis eenzelfde gen zouden hebben, daarom niet eens zoveel.

Ik wil niet zeggen dat dit bewijs is voor mijn hypothese. Wel wil ik stellen dat we een probleem hebben als maatschappij. We hebben een x aantal procent kinderen die ADHD-medicatie slikken. We weten dat er merkbare effecten zijn op het brein van deze medicatie. Maar doordat ADHD niet los te koppelen valt van de medicatie van ADHD zullen we nooit weten welke symptomen inherent zijn aan de stoornis en welke slechts fictief zijn. Hier zit hem voor mij het gevaar in het opnemen van stemmingswisselingen als diagnostische criterium voor ADHD.

ADHD is wel degelijk los te koppelen van de medicatie (er is een deftig aantal kinderen mťt ADHD die geen medicatie nemen). Dus ga ik ervan uit dat we wel degelijk een idee zullen krijgen hoe het met de langetermijnseffecten van die medicatie (in vergelijking met placebo of gewoonweg geen medicatie nemen) zit.

Nu wil ik de nadruk leggen op het woordje soms. Ik heb nooit ontkent dat het soms wel goed gaat en (lijkt?) te werken.

Een diagnose ADHD dient gesteld te worden door een kinderpsychiater (niet door de huisarts!). Een kinderpsychiater die z'n werk goed doet zal die diagnose niet zomaar stellen zonder uitgebreid onderzoek. Ik zou eerder stellen dat het soms niet goed verloopt.
Verder vermoed ik dat je er evengoed voorstander van bent, zoals ik, dat die DSM-categorie van ADHD best nog eens wordt bekeken, omdat het aantal diagnoses hoog ligt. k denk persoonlijk dat er daar mťťr aan schort dan aan die psychiaters. Psychiatrie en psychodiagnostiek zullen echter nooit een exacte wetenschap worden, dat kan ook niet simpelweg omdat de menselijke psychologie en de psychopathologie zich niet gedraagt als een fenomeen dat exact wetenschappelijk te onderzoeken is. Op zich is dat jammer, maar het is nu eenmaal zo. Een gevolg is ondermeer dat de DSM ook niet exact wetenschappelijk onderbouwd is.

Hier ben ik het enerzijds mee eens. Anderzijds kan het gevaar ontstaan dat wanneer je een te genuanceerd beeld van de werkelijkheid handhaaft, je altijd gelijk hebt; soms werkt het wel, soms niet, de bijwerkingen zijn niet zo erg als dat het lijkt, maar soms wel maar niet altijd, we kunnen nog absoluut nergens over enige aannames of conclusies trekken etc. Een te genuanceerd idťe is niet te falsifiŽren. Betekent dit dat het waar is, of dat het gewoon niets betekent?

Wat stel je dan voor? Om er een exacte wetenschap van te maken, terwijl het dat niet is? Omdat we toch maar zouden kunnen zeggen dat het dat wel is? Er is vooral de academische psychologie (wetenschappelijk onderzoek) en daarnaast de praktische, vooral klinische psychologie. Deze laatste werkt met de individuele mens en die is nu eenmaal niet zomaar in ťťn of meer te falsifiŽren hypothese te gieten. De mens is nu eenmaal complex en ťťn en al nuance. Zoals het er nu voorstaat is de psychologie helemaal niet in staat om gedrag duidelijk te voorspellen. Als er geen te falsifiŽren hypothesen over te maken zijn, dan is wetenschappelijk onderzoek erover inderdaad onmogelijk. Betekent dit dan dat we alles maar moeten opgeven en alle onderzoek en ervaring nutteloos is erover? We moeten nu eenmaal roeien met de riemen die we hebben... Voor mij gaat het in de eerste plaats om de realiteit! Hoe zit die in elkaar. Zijn we dan in staat om daarover te falsifiŽren hypothesen te maken, zoveel te beter. Is dat niet het geval, dan is dit ook goed. Dit betekent dan NIET dat je een individueel persoon niet zal kunnen helpen. Het zal alleen minder wetenschappelijk onderbouwd zijn.
Als we de beleving van mensen daarentegen zodanig moeten verwringen zodat er toch maar te falsifiŽren hypothesen uitkomen, dan is je onderzoek waardeloos, aangezien je dan niet meer dat probleem van die persoon (uiteindelijk populatie) onderzoekt.

Vandaar: laat de wereld en de beleving van mensen in hun complexiteit (= zwart-wit bestaat niet, nuanceringen wel) bestaan. Probeer om daar toch wat orde in te krijgen zodat je categorieŽn krijgt waardoor je beter wetenschappelijk onderzoek kan doen. MAAR vergeet dan niet dat je de realiteit al voor een stuk ontkent en dat jouw uitkomsten van jouw onderzoek daardoor minder waardevol en valide zullen zijn. Toch blijft het belangrijk om wetenschappelijk onderzoek te voeren, als aanvulling van het klinische werk dat velen doen. Het klinische werk is anderzijds ook evenwaardig aan het wetenschappelijk onderzoek, aangezien deze mensen wťl rekening moeten houden met de mens die in al z'n complexiteit voor hen zit voor therapie. Maar als de academische wereld er teveel naar streeft om falsifieerbare hypothesen te maken van te complexe situaties, dan zal de afstand tussen de onderzoekers en clinici alleen maar groter worden: Clinici klagen nu al vaak dat ze niet veel aankunnen met de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, omdat die zwart-wit patiŽnt (of die patiŽnt van de categorieŽn van dat wetenschappelijk onderzoek) niet bestaat en hun patiŽnten dus helemaal niet passen in 'het opgestelde wetenschappelijke' plaatje. En vooral omdat datgene wat studies voorstellen helemaal niet zo goed werkt in de praktijk.
Net zoals de ene patiŽnt inderdaad die bijwerkingen zal hebben, en een andere niet. Dat is al jaren zo in de geneeskunde als men werkt met medicatie en voorlopig is er geen enkele reden om te denken dat daar snel verandering in zal komen.
Aan jou dus de keuze om om te gaan met die nuanceringen, zeker als het over psychologische fenomenen gaat, of om ervoor te kiezen om complexe gewaarworden van mensen te reduceren tot (zwart-wit) categorieŽn die uiteindelijk niet meer realistisch zijn, en dus weinig valide zijn. Al pleit ik er zeker voor dat wetenschappelijk onderzoek blijft voortgaan, als blijkt dat men over bepaalde complexe situaties toch categorieŽn kan maken (op voorwaarde dat ze niet te ver af liggen van de realiteit). Maar ook in dat laatste geval creŽert men dan nog steeds geen zwart-wit wereld, want die is er niet in de psychologie.

Nu, ik denk dat Verhaeghe dit beter kan uitleggen in z'n boek dan ik... Over de kloof tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk.

Dido
Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-

#14

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 16 juni 2011 - 19:22

1) amfetamines die geslikt worden door recreatieve gebruikers (die geen amfetamines nodig hebben), zijn nog iets anders dan het slikken van Rilatine door iemand met een duidelijk probleem, zoals dit wel vaker bij ADHD aan de hand is.

Ik wil stellen dat niemand amfetamines nodig heeft om zijn problemen op te lossen. Maar dit is mijn persoonlijke mening.

Ik zie behoorlijk wat jongeren met ADHD en een groot aantal daarvan nemen ook geen medicatie. Ook hier is de realiteit dus iets genuanceerder dan wat je aangeeft, denk ik? Verder ben ik er zeker mee akkoord dat er een groot verschil is/ moet zijn, ook in behandeling, tussen lichte en zware ADHD.

De jongeren die geen medicatie nodig hebben. Hebben die dit nodig omdat ze weinig ADHD hebben? Of omdat ze beter in staat zijn om zelf hun ernstige vorm van ADHD te managen. Wat is daar voor nodig? Plannen? Organiseren? Concentreren (er voor gaan als het moet?). Luisteren naar de leraar? Klinkt dit niet (in ieder geval een beetje) als weinig ADHD?

Ik zou eerder stellen dat het soms niet goed verloopt.

Geplaatste afbeelding

Als we de beleving van mensen daarentegen zodanig moeten verwringen zodat er toch maar te falsifiŽren hypothesen uitkomen, dan is je onderzoek waardeloos, aangezien je dan niet meer dat probleem van die persoon (uiteindelijk populatie) onderzoekt.

Hier kan ik het niet mee eens zijn. Ik denk dat je de realiteit niet hoeft te verwringen om deze te laten conformeren aan een falsifieerbare hypothese. Ik denk dat we onszelf de verkeerde vragen stellen en dat die falsifeerbare hypotheses er wel zijn, maar dat we ze nog niet gevonden hebben. Ik stel niet dat we zwart-wit moeten denken. Echter wanneer je een heftig medicijn voorschrijft aan een kind, dan moeten je beweegredenen en theorieen achter waarom je dit doet absoluut falsifeerbaar zijn!!! Homeopaten passen hun behandelmethoden ook aan op het individu. In die zin is de behandelmethode van homeopathie ook niet falsifieerbaar. Maar aan het eind van de dag schrijven ze een heel ontschuldig medicijn voor. Namelijk, water.
Nu heb ik mijn eigen ideeen over ADHD-medicatie en waarom ze werken. Ik denk dat deze ideeen in de loop der jaren zullen veranderen al dan niet verworpen zullen worden, maar misschien is het toch leerzaam voor mij om ze te laten onderwerpen aan kritiek.
Ik denk dat we de stoornis ADHD vanuit het verkeerde perspectief bekijken. We bekijken het namelijk vanuit het perspectief ďniet functioneren in de maatschappijĒ. Nu hadden we vroeger geen maatschappij. Toen de mens evolueerde maakten we ons zorgen om hele andere dingen dan school, werk etc. De neurotransmitters die in ons brein in welke mate dan ook aanwezig zijn hebben ook hele andere functies dan het concentreren op schoolwerk of het plannen van afspraken. En ik denk dat we de functie van een neurotransmitter hier niet aan toe kunnen schrijven.
Ik denk dat ADHD-medicatie een vecht en vluchtreactie veroorzaakt. Die vroeger handig was om bijvoorbeeld tegen een beer te vechten. Dit zou het volgende verklaren.
1) Sneller kloppen van het hart. Een van de bijwerkingen van ADHD-medicatie is hartkloppingen. Dit kan handig zijn zodat je snel weg kan rennen vechten etc.
2) Gerhoorzaamheid aan autoriteitsfiguren. Wanneer je in een gevecht zit doe dan wat je ouders (leraar) zeggen anders wordt het je dood.
3) Zweten (klaarmaken voor het gevecht)
4) Concentratie (misschien moet je een klauw ontwijken)
5) Beter dingen onthouden (waar zijn mijn ouders heen, o ja, etc. )
6) Milde euforie, gevoel van onoverwinnelijkheid (misschien moet je de beer wel aanvallen)
7) Verdwijnen van moeheid. (spreekt voor zich)
8) De hyperactiviteit of een gebrek hiervan kan dan verklaard worden met het stoppen met spelen (wat wel nodig is als je moet vechten of vluchten).
9) Rustiger worden valt met 8 te verklaren.
Ik denk dat zoín beetje alle werkingen van methylphenidaat op deze manier te verklaren zijn. Nu hangt er wel een prijskaartje aan. Namelijk dat we er niet voor gemaakt zijn om constant in the battle field te zitten. Wat zich uit in de ernstigere bijwerkingen van het medicijn die zo nu en dan gemeld worden, die men nu wilt opnemen in de DSM.

Bipolariteit en ADHD kom op, wtf heeft dat met elkaar te maken.

#15

qewconite

    qewconite


  • 0 - 25 berichten
  • 10 berichten
  • Gebruiker

Geplaatst op 16 juni 2011 - 19:27

10) Dat ADHD meer voorkomt bij mannen. Deze moeten de vrouwen beschermen en zullen dus een merkbaardere vecht en vluchtreactie ondervinden.

En misschien maak ik mijzelf nu wel schuldig aan het opstellen van een niet-falsifieerbare hypothese o.i.d. Maar dit is hoe ik er nu over denk, en ik ben benieuwd wat jij en anderen er van vinden.

Veranderd door qewconite, 16 juni 2011 - 19:28






0 gebruiker(s) lezen dit onderwerp

0 leden, 0 bezoekers, 0 anonieme gebruikers

Ook adverteren op onze website? Lees hier meer!

Gesponsorde vacatures

Vacatures