Springen naar inhoud

NSAID's + maagzuurremmers


  • Log in om te kunnen reageren

#1

Cura

    Cura


  • >1k berichten
  • 2956 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 24 april 2013 - 17:00

M'n casus-patiënt is een man van middelbare leeftijd, met dagelijkse oprispingen van maagzuur en een brandend gevoel op de borst. Dit speelt al enige tijd en wordt uiteraard als vervelend en pijnlijk ervaren. Eerdere medicatie (magnesiumoxide) heeft niet gewerkt, meneer nam juist veel meer tabletten dan was toegestaan omdat het volgens hem niet werkte.

Wel, ik vermoed dat er sprake is van gastro-oesophageale refluxziekte. Aangezien hij al een antacidum gebruikt, die niet effectief blijkt te zijn en hij richting overdosissen gaat, zou ik nizatidine (H2-receptorantagonist) voorschrijven en het antacidum achterwege laten.

Mijn patiënt gebruikt geen NSAID's, maar stel dat hij dat nu wel deed...wat zou ik dan (niet) mogen voorschrijven?

1) Zou ik de NSAID's dan niet mogen geven, omdat dit de prostaglandineproductie remt --> minder dikke mucosa in maag --> grotere kans op meer/ernstigere maagproblemen. Dus een ander medicijn voor de ontstekingsremmende werking uitzoeken?

2) Of NSAID's gebruiken i.c.m. maagzuurremmers? Kan dit?
Op het farmocotherapeutisch kompas vind ik dat protonpompremmers worden voorgeschreven na het gebruik van NSAID's (zie hier). Bedoelen ze daar dat het mag worden voorgeschreven als de patiënt niet langer NSAID's inneemt, of dat het tegelijk mag worden gebruikt? En werkt dit ook zo bij H2-receptorantagonisten?

3) Of...moet ik de NSAID's behouden, sucralfaat geven voor maagslijmvliesbescherming en een maagzuurremmer voorschrijven (in dit geval H2-receptorantagonist)?

Laatste klinkt het meest logisch aangezien elk medicijn (denk ik) effectief zal zijn en je geen zaken tekort doet. Maar voor je het weet schrijf je een heel boodschappenlijstje vol als je alles zo moet benaderen...
Small opportunities are often the beginning of great enterprises. (Demosthenes, 384 BC - 322 BC)

Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.

#2

Mako

    Mako


  • >1k berichten
  • 1146 berichten
  • VIP

Geplaatst op 24 april 2013 - 17:17

Ik heb vorig jaar geleerd dat je bij het gebruik van grote hoeveelheden, of langdurig gebruik, van NSAID's je steeds een protonpompinhibitor moet toedienen. Dit om maagbloedingen te voorkomen om de reden die je zelf al aanhaalde.

Van de beschrijving in het farmocotherapeutisch kompas weet ik niks af, maar weet dat de combinatie in de praktijk althans frequent is.

Optie 2 of 3 lijken me dus correcte handelingen, al denk ik dat optie 2 in de praktijk frequenter voorkomt.
A word of encouragement during a failure is worth more than an hour of praise after success.
I hear, I know. I see, I remember. I do, I understand -Confucius-

#3

Cura

    Cura


  • >1k berichten
  • 2956 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 24 april 2013 - 17:30

Ik heb vorig jaar geleerd dat je bij het gebruik van grote hoeveelheden, of langdurig gebruik, van NSAID's je steeds een protonpompinhibitor moet toedienen. Dit om maagbloedingen te voorkomen om de reden die je zelf al aanhaalde.


Ok! Alleen...waarom dan wel een protonpompremmer, maar (mogelijk) geen H2-receptorantagonist? Wat heeft de protonpompremmer, dat de H2-receptorantagonist niet/in mindere mate heeft...?
Small opportunities are often the beginning of great enterprises. (Demosthenes, 384 BC - 322 BC)

#4

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5822 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 24 april 2013 - 18:25

De vraag is een beetje ambigu. Een NSAID wil je sowieso niet voorschrijven bij deze man vanwege zijn toch vrij ernstige
maagklachten. Maar de vraag impliceert dat je dit wel doet.

Dan MOET je een maagbeschermer geven, in de praktijk vaak inderdaad een PPI. Nadeel is dat deze niet zelden elektrolytstoornissen geven zoals hyponatriemie, hypomagnesiemie en hypocalciemie. H2-antagonisten doen dat naar mijn weten niet. Deze hebben daarom ook een plaats bij langdurige onderhoudsbehandeling van mensen met bijvoorbeeld een ulcus in de VG.

Wat je absoluut NIET mag voorschrijven zijn andere NSAID's en anticoagulantia in hun algemeenheid. Behalve als patient hier een keiharde indicatie voor heeft zoals een TIA oid.

Wat je liever ook niet voorschrijft is een ACE-remmer vanwege verhoogde kans op nierinsufficientie.

Daarnaast verander je het zure milieu in de maag tot een basischer milieu waardoor dit effecten kan hebben op
de resorptie van een scala aan medicijnen. Moet je in je achterhoofd hebben, maar valt in de praktijk reuze mee.

Waar ik me verder een beetje ongerust over maak, is de hoeveelheid magnesiumoxide die hij tot zich heeft genomen. Dit kan leiden tot gevaarlijke hypermagnesiemieen waarbij je ook intestinale klachten kunt krijgen. Dus zit deze man niet in een vicieuze cirkel? Bloedonderzoek op elektrolyten zou gewenst zijn.
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#5

Cura

    Cura


  • >1k berichten
  • 2956 berichten
  • Moderator

Geplaatst op 24 april 2013 - 19:00

De vraag is een beetje ambigu. Een NSAID wil je sowieso niet voorschrijven bij deze man vanwege zijn toch vrij ernstige
maagklachten. Maar de vraag impliceert dat je dit wel doet.


Nuja, eerder als patient de NSAID al eerder tot zich nam...en je pas daarna (op een ander consult) besluit maagzuurremmers voor te schrijven. Dan zit je met het dilemma (althans ik), dat ik me afvroeg wat je in zo'n situatie zou doen.

H2-antagonisten doen dat naar mijn weten niet. Deze hebben daarom ook een plaats bij langdurige onderhoudsbehandeling van mensen met bijvoorbeeld een ulcus in de VG.


Ok, dat is het antwoord waar ik benieuwd naar was! :)

Wat je absoluut NIET mag voorschrijven zijn andere NSAID's en anticoagulantia in hun algemeenheid. Behalve als patient hier een keiharde indicatie voor heeft zoals een TIA oid.


Nee, geen nieuwe NSAID's, maar het behouden dus ook niet?


Daarnaast verander je het zure milieu in de maag tot een basischer milieu waardoor dit effecten kan hebben op de resorptie van een scala aan medicijnen. Moet je in je achterhoofd hebben, maar valt in de praktijk reuze mee.


Ja, daar word ik mee doodgegooid... ;) Als het de resorptie van medicatie beïnvloedt, zal het de rest van de spijsvertering vast eveneens beïnvloeden...of valt dat ook wel mee?

Waar ik me verder een beetje ongerust over maak, is de hoeveelheid magnesiumoxide die hij tot zich heeft genomen. Dit kan leiden tot gevaarlijke hypermagnesiemieen waarbij je ook intestinale klachten kunt krijgen. Dus zit deze man niet in een vicieuze cirkel? Bloedonderzoek op elektrolyten zou gewenst zijn.


Je hoeft je allereerst helemaal nergens ongerust over te maken; het is maar een fictieve casus-patient....ik mag nog lekker oefenen. :lol:

Volgens de casus zit ie op circa 10 tabletten magnesiumoxide per dag, in plaats van de drie geadviseerde tabletten. Door het overmatig gebruik, is het ontlastingspatroon ook veranderd (MgO heeft immers een laxerende werking)...maar verder zijn er geen details van gegeven. Zat er aan te denken om voor de zekerheid calciumgluconaat 'bij de hand te hebben'...maar misschien is dat wat te enthousiast als hij geen symptomen van een (beginnende) overdosis vertoond?
Small opportunities are often the beginning of great enterprises. (Demosthenes, 384 BC - 322 BC)

#6

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5822 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 24 april 2013 - 19:26

Nuja, eerder als patient de NSAID al eerder tot zich nam...en je pas daarna (op een ander consult) besluit maagzuurremmers voor te schrijven. Dan zit je met het dilemma (althans ik), dat ik me afvroeg wat je in zo'n situatie zou doen.

Nee, geen nieuwe NSAID's, maar het behouden dus ook niet?


Daarom is deze vraag ook ambigu. Het eerste wat je natuurlijk doet is de man adviseren geen NSAID's te nemen en eventueel gebruik af te raden (tenzij een harde indicatie). In de vraag gebruikt de man dus al een NSAID.

Ja, daar word ik mee doodgegooid...;) Als het de resorptie van medicatie beïnvloedt, zal het de rest van de spijsvertering vast eveneens beïnvloeden...of valt dat ook wel mee?


Valt wel mee volgens mij.
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.

#7

Benm

    Benm


  • >5k berichten
  • 8809 berichten
  • VIP

Geplaatst op 25 april 2013 - 01:27

Dan gaat het een lastige worden natuurlijk. De patient heeft blijbaar behoefte aan de pijnstillers, en er zijn tal van NSAIDs OTC verkrijgbaar, en die zal hij ondanks advies daartegen toch wel gebruiken.

Rest de mogelijkheid om iets als een PPI voor te schrijven met instructies hoe die te gebruiken icm de nsaid, en iedien nuttig een andere nsaid te verkiezen boven de huidige als er eentje is die minder maagproblemen oplevert.

Ik denk dat het in de praktijk een kwestie zal zijn eerst uit te zoeken waarom iemand nsaids gebruikt, en te kijken of daar wellicht een alternatief voor is. Iemand neemt die dingen tenslotte omdat hij pijn heeft, en daarvoor zijn meer behandelmogelijkheden dan nsaids alleen.
Victory through technology

#8

anusthesist

    anusthesist


  • >5k berichten
  • 5822 berichten
  • Ervaren gebruiker

Geplaatst op 25 april 2013 - 06:07

Waarom doe je de aanname dat hij dat tegen medisch advies in zal gebruiken? Niet alle patienten zijn dom ;)

Onder een PPI kom je niet uit met zulke heftige klachten (ondanks dat je zou stoppen met de NSAID mits geen harde indicatie). Niet alleen op medische gronden, maar ook op humane gronden (extreem veel last). Als de klachten verdwijnen na staken van de NSAID icm met je PPI kun je altijd kijken of je de PPI na een tijdje kunt stoppen.

Verder -zoals reeds gezegd- met je eens dat de indicatie bekeken moet worden. Is het puur als pijnstiller dan kun je prima switchen naar een paracetamol of in ernstigere gevallen tramadol.
That which can be asserted without evidence can be dismissed without evidence.





0 gebruiker(s) lezen dit onderwerp

0 leden, 0 bezoekers, 0 anonieme gebruikers

Ook adverteren op onze website? Lees hier meer!

Gesponsorde vacatures

Vacatures