Air Crash Investigation van National Geographic Channel blijft (zo nu en dan toch) een boeiend programma. Natuurlijk is het allemaal wat gedramatiseerd, maar wat altijd opvalt is hoe deze rampen uitvoerig onderzocht worden en de meest grove menselijke en mechanische fouten aan het licht komen. Wat vervolgens vaak leid tot verbeteringen en soms tot opzienbarende revoluties in de luchtvaartveiligheid.
Over onze zorg lees je regelmatig dat het beter en veiliger moet (kunnen). Onnodige ziekenhuisopnames, fouten in het ziekenhuis, gehele ziekhuisafdelingen die niet functioneren en dan vaak gecombineerd met weinig transparantie of een cultuur waarbij fouten 'verdoezelen' relatief normaal is. In de NRC van vorige week stond een artikel getiteld Leer van de luchtvaart, zo kan de zorg veiliger worden door Martijn Kriens en Gert Jan Scheffer. Een interessante uiteenzetting wat er 'mis' is en wat er beter zou kunnen.
Lees meer op de site van NRC..
Laatste berichten
-
23:25
2013 – Augustus Vraag 3
-
23:07
Rood laserlicht 2
-
23:04
Bruine vlekken op treinaanwijzerbord 5
-
15:28
Vraag 2009 Juli Vraag 5 5
-
12:51
positie 2
-
10:44
Schroefdraad berekening 8
-
24 apr
[scheikunde] Kan chloorgas de geleiding van elektriciteit belemmeren? 9
-
23 apr
Weerfrustratie 9
-
23 apr
geen minkowski-ruimte toch? Doe ik dit nou fout? 15
-
23 apr
do-re-mi-fa-so vliegtuigen 7
-
23 apr
Kunnen quantum Zonnecellen 190% quantum efficiënt zijn 3
-
23 apr
De Euro Nederlandse 100 qubit computer komt eraan
-
23 apr
projectiel 8
-
23 apr
Verschil tussen deze 2 vragen 5
-
23 apr
[scheikunde] berekeningen labo vitamine c bepaling 1
-
22 apr
[wiskunde] rode en witte ballen verdelen 8
-
22 apr
Rotatie van het heelal 41
-
22 apr
Muntje opgooien 14
-
21 apr
Reactiviteit silyl enol ethers 1
-
21 apr
Criterium voor vochtretentie
Nieuwsberichten
-
04 mar
Een nieuw soort magnetisme: altermagnetisme
-
31 okt
AI kan via stem diabetes vaststellen 11
-
21 okt
Einstein krijgt wéér gelijk 45
-
07 feb
witter dan wit 20
-
19 jun
irrigatie en de aardas
Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Moderator: Astro
-
- Beheer
- Berichten: 5.917
Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Dit is mijn testonderschrift
Link: http://www.wetenschapsforum.nl/index.php?showtopic=59270
Link: http://www.wetenschapsforum.nl/index.php?showtopic=59270
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
De term waar het hier om draait maar die niet wordt gebruikt in dit artikel is "just culture". Het is in de westerse luchtvaart met zekerheid 1 van de grootste veiligheidsverhogers van de luchtvaart. Het gaat hierbij expliciet niet alleen over het rapporteren van fouten die tot kleinere of grote incidente leiden, maar met name ook om het rapporteren van fouten die niet voor een incident hebben gezorgd doordat bijvoorbeeld een collega het tijdig op heeft gemerkt of een ander vangnet goed heeft gewerkt. Fouten die buiten het systeem zouden blijven maar nu toch worden gerapporteerd zorgen er voor dat trends kunnen worden opgemerkt en waar nodig vangnetten kunnen worden toegevoegd of worden versterkt.
Just culture kwam echter niet gratis in de luchtvaart. Het bleek een enorme strijd tegen justitie. Die zullen altijd eerst gaan vragen naar de daders en werken richting een straf in plaats van richting voorkomen in de toekomst. Daarom vergt just culture enorm vertrouwen in de werkgever, die de gegevensstroom zal moeten anonimiseren en de rapporteur ten allertijden zal moeten verdedigen indien deze (zonder grove nalatigheid) zijn fouten op tafel legt. Ietsdat in de luchtvaart decenia heeft gekost, maar nu lijkt te werken (bij ons in west Europa en de VS althans).
Just culture kwam echter niet gratis in de luchtvaart. Het bleek een enorme strijd tegen justitie. Die zullen altijd eerst gaan vragen naar de daders en werken richting een straf in plaats van richting voorkomen in de toekomst. Daarom vergt just culture enorm vertrouwen in de werkgever, die de gegevensstroom zal moeten anonimiseren en de rapporteur ten allertijden zal moeten verdedigen indien deze (zonder grove nalatigheid) zijn fouten op tafel legt. Ietsdat in de luchtvaart decenia heeft gekost, maar nu lijkt te werken (bij ons in west Europa en de VS althans).
-
- Moderator
- Berichten: 5.543
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Ziekenhuizen hebben volgens mij al heel lang een fobo-commissie waar "fouten en bijna ongelukken" gemeld moeten worden om ervan te leren, of dat in de praktijk werkt weet ik niet. Een verschil met een vliegtuig is wel dat artsen dagelijks zieke en oude patienten behandelen zodat overlijden en complicaties vaak voorkomt. Dus misschien is er veelteveel te melden?
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Het gaat juist om veel meldingen. Hoe meer hoe beter. Dat genereert een database, toont de trend en de verandering bij nieuwe procedures. Ook in de luchtvaart gaat het om grote getallen (in die zin heeft dit systeem niets met het programma air crash investigation te maken). Bij KLM alleen komen er 10.000zenden van dit soort rapporten per jaar binnen.
Ik weet niks van de ziekenhuiswereld maar stel me het volgende voor: Als elke verpleger bereid is het elke keer te melden als hij een medicijn aan een patiënt wilde geven/heeft gegeven welke niet de juiste (of dosis) was komt daar waarschijnlijk een enorme hoeveelheid meldingen per jaar binnen. In slechts enkele meldingen zal dit ernstige gevolgen gehad hebben. Maar door de grote totaal rapportage kan dat kleine aantal ernstige zaken wel vermindert worden.
Het klinkt in eerste instantie welicht vreemd, maar wat we in de luchtvaart proberen (en denken te kunnen) is door een enorm aantal meldingen te analyseren een toekomstige ramp niet alleen voorspellen, maar ook (zo vaak mogelijk) te kunnen voorkomen nog voor hij gebeurt is.
Dit doen we door potentiele rampen te verzinnen en vervolgens te bedenken welke beveiligingen er zijn om die ramp te voorkomen. Vervolgens bekijken we van elk van die beveiligingen hoe vaak het voorkomt dat deze niet werkt, en daar is dus die enorme hoeveelheid raportage voor nodig, om uiteindelijk te kunnen berekenen wat de kans is op de betreffend ramp.
Ik weet niks van de ziekenhuiswereld maar stel me het volgende voor: Als elke verpleger bereid is het elke keer te melden als hij een medicijn aan een patiënt wilde geven/heeft gegeven welke niet de juiste (of dosis) was komt daar waarschijnlijk een enorme hoeveelheid meldingen per jaar binnen. In slechts enkele meldingen zal dit ernstige gevolgen gehad hebben. Maar door de grote totaal rapportage kan dat kleine aantal ernstige zaken wel vermindert worden.
Het klinkt in eerste instantie welicht vreemd, maar wat we in de luchtvaart proberen (en denken te kunnen) is door een enorm aantal meldingen te analyseren een toekomstige ramp niet alleen voorspellen, maar ook (zo vaak mogelijk) te kunnen voorkomen nog voor hij gebeurt is.
Dit doen we door potentiele rampen te verzinnen en vervolgens te bedenken welke beveiligingen er zijn om die ramp te voorkomen. Vervolgens bekijken we van elk van die beveiligingen hoe vaak het voorkomt dat deze niet werkt, en daar is dus die enorme hoeveelheid raportage voor nodig, om uiteindelijk te kunnen berekenen wat de kans is op de betreffend ramp.
-
- Berichten: 12.262
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Het lijken me bijzonder onvergelijkbare zaken.
Veiligheid is in de luchtvaart in ieders belang, als er veel vliegtuigen neerstorten vermijden mensen vliegreizen ongeacht wie ze uitvoert en met welke toestellen. Er is een compleet irrationele angst om te vliegen (in de zin dat kans op overlijden op weg naar het vliegveld veel groter is dan tijdens de vlucht), en die wordt met ieder ongeval versterkt.
Iedereen die in de luchtvaart handelt heeft belang bij zo min mogelijk ongelukken - ook als die ongelukken bij de concurrent gebeuren en zelfs als die een vloot compleet andere toestellen heeft.
Bij ziekenhuizen speelt dat allemaal niet. Ten eerste is het meestal geen keuze, je -moet- naar een ziekenhuis voor behandeling, je kunt niet bijvoorbeeld de auto nemen ipv te gaan vliegen.
Ten tweede is het zo dat veel doden bij de concurrent voor een ziekenhuis best gunstig kunnen zijn: Als A massale sterfte heeft profiteert B daarvan, gezien je wel naar -een- ziekenhuis moet, maar wel kunt kiezen voor -welk-.
Sterkste factor is denk ik dat fouten onder de mat vegen voor ziekenhuizen gunstig is, zowel individueel als mogelijk voor de gehele sector.
Neerstortende vliegtuigen zijn zeer zeldzaam en meestal groot nieuws. Stervende patentienten zijn zeer gebruikelijk en zelden nieuwswaardig. Uiteraard haalt wel eens een verhaal de media (van het "ik ging voor een ingegroeide teennagel en kwam er in een kist weer uit" gehalte), maar zelfs dat is zeldzaam.
Ziekenhuizen hebben dus helemaal geen belang bij grotere veiligheid over de gehele linie, maar wel bij het binnenhouden van incidenten binnen de eigen organisatie. Iemand breekt z'n been en moet dan kiezen voor ziekenhuis A of B, de optie er maar mee door te lopen omdat ziekenhuizen in het algemeen gevaarlijk zijn is meestal nog slechter.
Veiligheid is in de luchtvaart in ieders belang, als er veel vliegtuigen neerstorten vermijden mensen vliegreizen ongeacht wie ze uitvoert en met welke toestellen. Er is een compleet irrationele angst om te vliegen (in de zin dat kans op overlijden op weg naar het vliegveld veel groter is dan tijdens de vlucht), en die wordt met ieder ongeval versterkt.
Iedereen die in de luchtvaart handelt heeft belang bij zo min mogelijk ongelukken - ook als die ongelukken bij de concurrent gebeuren en zelfs als die een vloot compleet andere toestellen heeft.
Bij ziekenhuizen speelt dat allemaal niet. Ten eerste is het meestal geen keuze, je -moet- naar een ziekenhuis voor behandeling, je kunt niet bijvoorbeeld de auto nemen ipv te gaan vliegen.
Ten tweede is het zo dat veel doden bij de concurrent voor een ziekenhuis best gunstig kunnen zijn: Als A massale sterfte heeft profiteert B daarvan, gezien je wel naar -een- ziekenhuis moet, maar wel kunt kiezen voor -welk-.
Sterkste factor is denk ik dat fouten onder de mat vegen voor ziekenhuizen gunstig is, zowel individueel als mogelijk voor de gehele sector.
Neerstortende vliegtuigen zijn zeer zeldzaam en meestal groot nieuws. Stervende patentienten zijn zeer gebruikelijk en zelden nieuwswaardig. Uiteraard haalt wel eens een verhaal de media (van het "ik ging voor een ingegroeide teennagel en kwam er in een kist weer uit" gehalte), maar zelfs dat is zeldzaam.
Ziekenhuizen hebben dus helemaal geen belang bij grotere veiligheid over de gehele linie, maar wel bij het binnenhouden van incidenten binnen de eigen organisatie. Iemand breekt z'n been en moet dan kiezen voor ziekenhuis A of B, de optie er maar mee door te lopen omdat ziekenhuizen in het algemeen gevaarlijk zijn is meestal nog slechter.
Victory through technology
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Ze lijken denk ik onvergelijkbaar omdat je in de verkeerde soort "ongevallen" denkt.
Natuurlijk proberen we een crash te vermijden, alleen het risico op een daadwerkelijke crash is zo klein dat dit ook maar een heeel klein onderdeel is van het systeem waar we het over hebben. Als "top event" moet je veel vaker denken aan: de techneut die zijn arm verliest tussen bewegende delen, de passagier met een hersenschudding doordat daar bij turbulentie een laptop tegen aan kwam, de cateraar die van zijn hoogwerker wordt geduwt omdat hij een vliegtuigdeur opent waarvan de escape slide nog gearmed is, enz. De duizenden ongelukken die je meestal niet in de krant leest dus.
Andersom, in een overlijden in het ziekenhuis waarbij dat geen vraagtekens oproept, procedures normaal zijn gevolgd, enz geen top event. Een patient die een zware alergische reactie krijgt door het toedienen van het verkeerde antibioticum is dat wel, ookalheeft deze dat wel overleeft.
Gezien aan het grote aantal artsen en ziekenhuis bestuurders dat ons jaarlijks bezoekt om het veiligheids management systeem te bekijken denk ik dat er wel degelijk interesse is. Dit geldt net zo goed voor andere omgevingen zoals boorplatform of fabriek bijvoorbeeld.
Het concurentie verhaal dat je noemt speelt bij ons net zo goed, ik durf te beweren veel zwaarder zelfs. Dat lijkt me dus een non argument. Onze veiligheids management is primair ook intern. Alle raportages diebinnen komen blijven binnen het bedrijf. We kiezen zelf onze top event, bekijken zelf hoe vaak een veiligheid om deze te voorkomen faalt, en kiezen zelf vervolgens voor meer veiligheids horden, danwel betere procedures rond de oorspronkelijke. Pas helemaal aan het einde van de kenting delen we onze oplossingen desgevraagd met fabrikanten, partners en concurenten, maar dat is niet waar het model over gaat.
Natuurlijk proberen we een crash te vermijden, alleen het risico op een daadwerkelijke crash is zo klein dat dit ook maar een heeel klein onderdeel is van het systeem waar we het over hebben. Als "top event" moet je veel vaker denken aan: de techneut die zijn arm verliest tussen bewegende delen, de passagier met een hersenschudding doordat daar bij turbulentie een laptop tegen aan kwam, de cateraar die van zijn hoogwerker wordt geduwt omdat hij een vliegtuigdeur opent waarvan de escape slide nog gearmed is, enz. De duizenden ongelukken die je meestal niet in de krant leest dus.
Andersom, in een overlijden in het ziekenhuis waarbij dat geen vraagtekens oproept, procedures normaal zijn gevolgd, enz geen top event. Een patient die een zware alergische reactie krijgt door het toedienen van het verkeerde antibioticum is dat wel, ookalheeft deze dat wel overleeft.
Gezien aan het grote aantal artsen en ziekenhuis bestuurders dat ons jaarlijks bezoekt om het veiligheids management systeem te bekijken denk ik dat er wel degelijk interesse is. Dit geldt net zo goed voor andere omgevingen zoals boorplatform of fabriek bijvoorbeeld.
Het concurentie verhaal dat je noemt speelt bij ons net zo goed, ik durf te beweren veel zwaarder zelfs. Dat lijkt me dus een non argument. Onze veiligheids management is primair ook intern. Alle raportages diebinnen komen blijven binnen het bedrijf. We kiezen zelf onze top event, bekijken zelf hoe vaak een veiligheid om deze te voorkomen faalt, en kiezen zelf vervolgens voor meer veiligheids horden, danwel betere procedures rond de oorspronkelijke. Pas helemaal aan het einde van de kenting delen we onze oplossingen desgevraagd met fabrikanten, partners en concurenten, maar dat is niet waar het model over gaat.
-
- Berichten: 12.262
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Dat zijn inderdaad andere veiligheidsaspecten dan waar ik aan dacht, wellicht vanwege de referentie in het openingsbericht.
Qua concurrentie weet ik het nog zo niet. Het kan natuurlijk zo zijn dat er paar ongelukken met een bepaald type vliegtuig zijn geweest en je daarom liever met iets anders vliegt, maar als passagier is dat lastig. Je koopt een ticket en vervolgens is het meestal afwachten wat je precies krijgt. Uiteraard kun je wel uitzoeken wat een airline normaliter op een bepaalde route gebruikt, maar dat is een hoop werk en geeft geen garanties. Of je wilt een airline vermijden vanwege recente problemen, boekt een vlucht met klm naar bangkok en vervolgens is het een codeshare en staat er alsnog een mas kist aan het einde van de gate (kun je ook uitzoeken, maar als je het niet weet heb je pech).
Qua concurrentie weet ik het nog zo niet. Het kan natuurlijk zo zijn dat er paar ongelukken met een bepaald type vliegtuig zijn geweest en je daarom liever met iets anders vliegt, maar als passagier is dat lastig. Je koopt een ticket en vervolgens is het meestal afwachten wat je precies krijgt. Uiteraard kun je wel uitzoeken wat een airline normaliter op een bepaalde route gebruikt, maar dat is een hoop werk en geeft geen garanties. Of je wilt een airline vermijden vanwege recente problemen, boekt een vlucht met klm naar bangkok en vervolgens is het een codeshare en staat er alsnog een mas kist aan het einde van de gate (kun je ook uitzoeken, maar als je het niet weet heb je pech).
Victory through technology
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Daar heb je gelijk in. Het blijkt dat "de passagier" als eerste kijkt naar de prijs van het ticket, vervolgens naar beschikbaarheid op favoriete dag/tijdstip, vervolgens naar de verwachte hoeveelheid service en vrijwel niet naar de veiligheidsverwachting.
Voor een aantal culturen geldt zelfs het omgekeerde, ze hebben bijvoorbeeld liever een gedienstige stewardess dan 1 die een toevoeging heeft als politie/brandweer/eerstehulp in de lucht en weigeren met westerse maatschappijen te vliegen omdat daar van ze verlangt wordt dat ze een verzoek als bijvoorbeeld bagage opbergen opvolgen.
Ik geef toe dat veiligheid voor een passagier ook slecht inzichtelijk is. Feit blijft wel dat safety management buiten maatschappelijke verantwoording ook een financiele prikkel kent. Veel vliegmaatschappijen kunnen zich financieel geen ongelukken veroorloven omdat bv de operatie stil wordt gelegd, vliegtuig voor langere tijd kapot staat, er rechtzaken uit volgen, enz En in die zin is er dus wel cocncurentie in het zo veilig mogelijk opereren.
Voor een aantal culturen geldt zelfs het omgekeerde, ze hebben bijvoorbeeld liever een gedienstige stewardess dan 1 die een toevoeging heeft als politie/brandweer/eerstehulp in de lucht en weigeren met westerse maatschappijen te vliegen omdat daar van ze verlangt wordt dat ze een verzoek als bijvoorbeeld bagage opbergen opvolgen.
Ik geef toe dat veiligheid voor een passagier ook slecht inzichtelijk is. Feit blijft wel dat safety management buiten maatschappelijke verantwoording ook een financiele prikkel kent. Veel vliegmaatschappijen kunnen zich financieel geen ongelukken veroorloven omdat bv de operatie stil wordt gelegd, vliegtuig voor langere tijd kapot staat, er rechtzaken uit volgen, enz En in die zin is er dus wel cocncurentie in het zo veilig mogelijk opereren.
-
- Berichten: 12.262
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Die prikkel zal er zeker zijn, een vliegramp is uiteindelijk natuurlijk ook gewoon heel duur. Zelfs als het verzekerd is neem ik aan dat de premies stijgen als het gebeurt, en/of de verzekering niet alles dekt (bijvoorbeeld wel schadevergoeding en afschrijving van het toestel, maar niet de gemiste operaties bij gebrek aan het toestel, trainingskosten voor vervangend personeel en weet ik wat nog niet meer).
Dit zal er ook toe bijdragen dat men bijna-ongelukken en andere onregelmatigheden wil inventariseren om zo een crash te voorkomen - binnen de eigen organisatie maar ook wederzijds uitwisselen tussen maatschappijen als er pakweg een probleem is met een bepaald type toestel waar beide mee vliegen.
Voor een ziekenhuis zal het veel minder gelden gezien daar niet zoveel kosten zijn verbonden aan een misser. Uiteraard is er wel ethiek, maar de economische prikkel lijkt me nauwelijks aanwezig.
Dit zal er ook toe bijdragen dat men bijna-ongelukken en andere onregelmatigheden wil inventariseren om zo een crash te voorkomen - binnen de eigen organisatie maar ook wederzijds uitwisselen tussen maatschappijen als er pakweg een probleem is met een bepaald type toestel waar beide mee vliegen.
Voor een ziekenhuis zal het veel minder gelden gezien daar niet zoveel kosten zijn verbonden aan een misser. Uiteraard is er wel ethiek, maar de economische prikkel lijkt me nauwelijks aanwezig.
Victory through technology
-
- Berichten: 1.820
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
In België heeft men duidelijk geprobeerd om zo'n 'no fault' systeem te installeren, al was dit vooral met de bedoeling om patiënten en arts een gerechtelijke procedure te besparen, waarbij de ptn. sowieso zou worden uitbetaald, volgens een vast systeem. Het zou meteen ook gebruikt kunnen worden om heel nauwkeurig en zonder al teveel taboe te onderzoeken wat er fout is gegaan en of er inderdaad sprake was van een medische fout en zo ja, welke dan. nu, ik weet dus niet of men zo ver wou gaan, dat men dit ook zou onderzoeken.
Er is echter niet veel van terechtgekomen, althans, ik hoor er al enkele jaren niks mee over. Eén van de belangrijkste redenen daarbij, vermoed ik, heeft te maken met het feit dat, als je als arts een beroepsverzekering ondertekent, dat je dan verplicht wordt om je onschuld staande te houden, op straffe van niet verzekerd te worden voor die medische fout. Mogelijks verandert dit wel als de verzekering de arts toestemming geeft om in der minne iets te regelen met de ptn. als die duidelijk in fout zou zijn. Maar ik vermoed dat je wel kan begrijpen waarom een arts zo bang is om fouten toe te geven: als die alles zelf dient te bekostigen, bij een medische fout, dan is dat een financieel drama voor die arts. Schadeclaims gaan immers vaak over hele grote bedragen.
En verder twijfel ik er niet aan dat elke arts heel graag zoveel mogelijke medische fouten zou willen vermijden. De ptn. behaalt daar zeker geen voordeel mee en de arts evenmin.
Er is echter niet veel van terechtgekomen, althans, ik hoor er al enkele jaren niks mee over. Eén van de belangrijkste redenen daarbij, vermoed ik, heeft te maken met het feit dat, als je als arts een beroepsverzekering ondertekent, dat je dan verplicht wordt om je onschuld staande te houden, op straffe van niet verzekerd te worden voor die medische fout. Mogelijks verandert dit wel als de verzekering de arts toestemming geeft om in der minne iets te regelen met de ptn. als die duidelijk in fout zou zijn. Maar ik vermoed dat je wel kan begrijpen waarom een arts zo bang is om fouten toe te geven: als die alles zelf dient te bekostigen, bij een medische fout, dan is dat een financieel drama voor die arts. Schadeclaims gaan immers vaak over hele grote bedragen.
En verder twijfel ik er niet aan dat elke arts heel graag zoveel mogelijke medische fouten zou willen vermijden. De ptn. behaalt daar zeker geen voordeel mee en de arts evenmin.
Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-
-Oscar Wilde-
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Het instaleren van een goed werkende juct culture duurt jaren, zo niet decennia. Het begint niet bij de man op de werkvloer. Het begint bij de politieke wil, dan de regels en beschermin (en natuurlijk de grenzen daar aan), dan het vertrouwen en dan pas het rapporteren. Je kan niet van mensen verwachten dat ze beginnen te rapporteren als de dekking van bovenaf er niet is.
-
- Berichten: 1.820
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Ik volg je, Shimmy. En dat is inderdaad weer de reden waarom de luchtvaartveiligheid niet zomaar toepasbaar is in de ziekenhuiszorg.
Dido
Dido
Ik ben niet jong genoeg om alles te weten...
-Oscar Wilde-
-Oscar Wilde-
-
- Berichten: 1.450
Re: Luchtvaartveiligheid in de ziekenhuiszorg
Ik kan daar alleen nog aan toevoegen dat Een dergelijke manier van melden dertig jaar geleden in de luchtvaart ook ondenkbaar was. In Nederland zorgde het KLM ongeluk op Tenerife voor een grote ommekeer. Zowel van boven als van de werkvloer kwam er toen de vraag naar een andere cultuur, waarbij zowel binnen een crew als vanuit een crew naar buiten er anders wordt gerapporteerd.
