Wetenschapsforum

Ik heb even gezocht met de zoekmachine maar ik kon niet echt iets vinden dat mijn vraag beantwoordde...

Wat is de oorzaak van het rebound-effect van Ritalin?

Met andere woorden, hoe komt het dan mensen met adhd die Ritalin slikken, na een paar uur 'rust', ineens ontzéttend druk worden?

Ik weet het niet echt, maar heb wel een vermoeden:

Wanneer je speed gebruikt en de hele nacht doorgaat betekend dit niet dat de speed je extra energie geeft; de speed doet een beroep op de reservevoorraden; de slaap moet je toch echt weer inhalen.

Denk dat het met Ritalin ook zo werkt; het doet een 'milde' aanspraak op een energiegehalte die boven de norm ligt en zodra de Ritalin is uitgewerkt moet dit weer even ingehaald worden wat even voor een omgekeerd effect zorgt.

Ritaline of methylfenidaat behoort tot de centrale psychostimulantia waarvan bekend is dat ze door overstimulatie juist verergering van klachten kunnen veroorzaken. Nervositeit en slapeloosheid zijn zeer frequente neveneffecten.

(Methylfenidaat bestaat uit een racemisch mengsel (2 spiegelbeeldmoleculen of enantiomeren) waarvan het sterkste enantiomeer een halfwaardetijd heeft van ongeveer 6 uur, het minder sterke van ongeveer 4 uur. Het wordt na orale inname snel en bijna volledig in het bloed opgenomen waarin het na ongeveer 1 à 2 uur piekconcentraties bereikt.)

(Methylfenidaat bestaat uit een racemisch mengsel (2 spiegelbeeldmoleculen of enantiomeren) waarvan het sterkste enantiomeer een halfwaardetijd heeft van ongeveer 6 uur, het minder sterke van ongeveer 4 uur.

Zoiets dacht ik ook al.

Die gekke moleculen zouden eens wat meer hun werk moet en wat minder voor de spiegel moeten staan; net vrouwen soms....

Eh...ik heb scheikunde in 5VWO laten vallen... dus ik begrijp niet zoveel van je verhaal; maar in welke zin is de chemische structuur dan 'verantwoordelijk' voor die rebound?

Ritaline of methylfenidaat behoort tot de centrale psychostimulantia waarvan bekend is dat ze door overstimulatie juist verergering van klachten kunnen veroorzaken.

Bedoel je daarmee dat als je teveel ritalin zou nemen, je ook 'direct' een reboudn zou krijgen? Maar dit effect treedt juist op als het uitgewerkt raakt...

Van ritalin weet ik dat het een dopamine en noradrenaline heropname remmer is. Bij adhd wordt aangenomen dat er stoornissen of tekorten zijn in het dopamine en noradrenaline systeem. Wat dus voor de ene een over stimulering is in beide systemen zal misschien voor een adhd-er juist net die balans herstellen.

Als deze opname niet meer geremd wordt lijkt het mij dat er dan mogelijke tekorten zijn en aansluitend een grotere dopamine/noradrenaline vraag komt van het lichaam. Als ik dan de dopaminerge circuits bekijk in de hersenen vermoed ik dat de rebound puur door die schommelende balans is van de neurotransmitter.

Noradrenaline hormoon komt van de bijnierschors. Of de neurotransmitter daar ook vandaan komt weet ik niet maar omdat het zo direct verbonden is het met orthosympatische zenuwstelsel kan het denk ik goed het lichaam nog eens extra onder stress zetten. Maar misschien is dit wat te simpel geredeneerd. Precies weten doe ik het niet.

Kinderen met ADHD hebben een ondergeactiveerde cortex (activeringsdeficiet). De oorzaak van de hyperactiviteit is de poging zichzelf corticaal te stimuleren; er is een continue 'prikkelzucht'. Rilatine compenseert het activeringsdeficiet waardoor het kind rustig wordt. Sederende medicijnen hebben dus geen effect. Rilatine is juist activerend. En vermits elk individu anders kan reageren op geneesmiddelen kan het zijn dat bepaalde kinderen met verhoogde activiteit reageren. (Ik dacht eerst dat de concentratievermindering van het sterkste enantiomeer verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de hyperactivatie maar ik denk niet dat dit een goede verklaring is.) Ik vermoed dus dat de oorzaak daar moet gezocht worden maar ben daar niet 100% zeker van.

De mensen die een paar uur na het innemen van een methylfenidaattablet weer 'ontzettend druk' worden,zijn waarschijnlijk mensen die 'gewone' tabletten gebruiken die een werkingsduur van 3-5 uur hebben,en niet de duurdere tabletten met een verlengde werkingsduur van 12 uur,of capsule's met een gereguleerde afgifte met een werkingsduur van 8 uur.

Concerta [Janssen-Cilag BV]

(hydrochloride)

Tablet met verlengde afgifte 18 mg, 36 mg, 54 mg.





Equasym [UCB Pharma BV]

(hydrochloride)

Capsule met gereguleerde afgifte 10 mg, 20 mg, 30 mg. De capsules bevatten 45 mg sucrose





Methylfenidaat Tabletten [Diverse fabrikanten]

(hydrochloride)

Tablet 5 mg, 10 mg.





Ritalin [Novartis BV]

(hydrochloride)

Tablet 10 mg.













CFH-Advies

Methylfenidaat heeft bij 70–80% van de kinderen enig positief effect op de hyperactiviteit, het storende gedrag of de concentratie. Het dient in combinatie met psycho-educatie en opvoedingsadviezen te worden toegepast. Alleen artsen met een specifieke deskundigheid in de behandeling van ADHD mogen een behandeling met methylfenidaat starten. Er is geen verschil in werkzaamheid en bijwerkingen tussen de tablet met verlengde afgifte en de gewone tablet aangetoond. Tegenover het voordeel van het gebruikersgemak staat de veel hogere prijs. De Commissie wijst erop dat door kinetische verschillen de diverse preparaten met gereguleerde afgifte niet uitwisselbaar kunnen zijn. De capsule met gereguleerde afgifte (Equasym XR) is nog niet beoordeeld.

De behandeling van narcolepsie is specialistisch en dient te geschieden door artsen met een specifieke deskundigheid in slaap-/waakstoornissen. Methylfenidaat is bij narcolepsie het standaardmiddel waarmee de meeste ervaring is opgedaan; publicaties van gecontroleerd onderzoek bij narcolepsie ontbreken echter.

Eigenschappen

Stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Het is een indirect werkend sympathicomimeticum en lijkt in farmacologische eigenschappen op de amfetaminen. Het preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. Werkingsduur: gewone tablet 3–5 uur; tablet met verlengde afgifte 12 uur; capsule met gereguleerde afgifte 8 uur.

Kinetische gegevens

F = gewone tablet en capsule met gereguleerde afgifte 30% (11–51%) door first-pass-effect. Tmax = gewone tablet gemiddeld 2 uur; tablet met verlengde afgifte 6–8 uur (initiële piek 1–2 uur), capsule met verlengde afgifte 4½ uur (initiële piek 1–2 uur). Gelijktijdige inname van voedsel met een hoog vetgehalte vertraagt de Tmax van de capsule met gereguleerde afgifte met 1 uur en verhoogt de maximale plasmaconcentratie met 30%. Vd = 13,1 l/kg. Metabolisering: snel en extensief tot inactieve metaboliet. Eliminatie: vnl. met de urine als metaboliet. T1/2 = gewone tablet 2–3½ uur; capsule met gereguleerde afgifte gemiddeld 2 uur.

Indicaties

'Attention Deficit Hyperactivity Disorder' (ADHD) bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen.

Verder alleen voor Ritalin: Narcolepsie.

Contra-indicaties

Cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, aritmieën, angina pectoris). Hyperthyroïdie. Glaucoom. Suïcideneiging in de anamnese, psychotische symptomen, angst- en spanningstoestanden, depressies. Syndroom van Gilles de la Tourette (ook indien deze ziekte in de familie voorkomt).

Zwangerschap/Lactatie

Uit waarnemingen bij de mens is gebleken dat amfetaminen schadelijk zijn voor de vrucht. Er zijn vrijwel geen gegevens over methylfenidaat tijdens de zwangerschap. In dierproeven is de stof schadelijk gebleken. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen contraceptieve middelen te gebruiken.

Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

Bijwerkingen

Zeer vaak tot vaak(> 1%) hoofdpijn, maagpijn, eetlustverlies, slapeloosheid, nervositeit, asthenie, gewichtsverlies, hypertensie, maag-darmklachten, spreekdrang, droge mond, tics, duizeligheid, bewegingsstoornis, hartkloppingen, emotionele labiliteit, slaperigheid, angst, depressie, uitslag, koorts. Soms (0,1-1%): thoracale pijn, koorts, malaise, pijn, zelfmoordgedrag, migraine, tachycardie, fecale incontinentie, toegenomen eetlust, krampen in de benen, apathie, hallucinaties, verwardheid, hyperkinesie, spraakstoornissen, toegenomen hoesten, epistaxis, alopecia, jeuk, urticaria, diplopie, frequent urineren, hematurie. Zelden (0,01-0,1%): verminderde visuele accommodatie, wazig zien, droge mond, afwijkende leverfunctietesten, hepatitis, aritmie, artralgie, leukopenie, trombocytopenie, groeivertraging/gewichtsverlies, bij langdurig gebruik lichte vertraging van de groei. Zeer zelden (< 0,01%): hyperactiviteit, convulsies, spierkrampen, choreoathetotische bewegingen, psychotische stoornissen, verergering van bestaande tics en het syndroom van Gilles de la Tourette, toxische psychose, cerebrale arteriitis en/of occlusie, hepatische coma, trombocytopenische purpura, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, anemie, maligne antipsychoticasyndroom, hartstilstand, plotselinge dood.

Interacties

Alcohol kan de centrale bijwerkingen verergeren en wordt afgeraden. Bepaalde geneesmiddelen (zoals acetazolamide, thiazidediuretica en natriumwaterstofcarbonaat) kunnen, evenals een vegetarische voeding, de urine alkalisch maken en zo de uitscheiding aanzienlijk vertragen. Toediening met, of kort na het gebruik van MAO-remmers (met inbegrip van isoniazide) is gecontra-indiceerd en kan leiden tot een hypertensieve crisis. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Terughoudendheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van halothaan en verwante anaesthetica vanwege plotselinge bloeddrukverhoging en de kans op aritmieën. De werking van guanidinederivaten en methyldopa kan worden verminderd. Sympathicomimetica en vermoedelijk ook tricyclische antidepressiva kunnen het bloeddrukverhogend effect van amfetaminen potentiëren. Antipsychotica kunnen de meeste centraal stimulerende effecten tegengaan. De stofwisseling van coumarinederivaten, anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primidon), fenylbutazon en tricyclische antidepressiva kan worden geremd; dosisverlaging kan nodig zijn.

Waarschuwingen en voorzorgen

De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een arts op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen. De gevolgen voor veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn zijn onvolledig bekend. Bij daartoe gepredisponeerde personen kan misbruik optreden. Chronisch misbruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid met een verschillende mate van abnormaal gedrag. Regelmatige controle van de bloeddruk wordt aanbevolen; bij langdurige therapie ook van het bloedbeeld. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van geneesmiddelen- of alcoholafhankelijkheid. Na staken is zorgvuldig toezicht nodig omdat de-maskering van depressie of chronische hyperactiviteit kan plaatsvinden. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van EEG-afwijkingen of epilepsie. Indien convulsies optreden of de aanvalsfrequentie toeneemt de behandeling staken. Het kan bij psychotische patiënten de gedrags- en denkstoornissen verergeren. Bij langdurig gebruik de groei in de gaten houden. Om eventuele groeivertraging in te halen, bevelen sommige specialisten behandelvrije intervallen (in vakanties) aan. Indien de symptomen op paradoxale wijze juist verergeren, de dosering verlagen of de medicatie staken. Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 6 jaar, omdat bij deze leeftijdsgroep de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld. Bij nierinsufficiëntie en bij leverinsufficiëntie bestaat er geen ervaring met de preparaten met verlengde afgifte. De tablet met verlengde afgifte niet gebruiken bij een ernstige vernauwing van het maag-darmstelsel, bij dysfagie of bij ernstige slikproblemen. Het niet-resorbeerbare omhulsel van de tablet met verlengde afgifte kan in de feces teruggevonden worden.

Overdosering

Symptomen: Overprikkeling van het CZS en overmatig sterke sympathicomimetische effecten. Ernstige overdosering: hyperpyrexie, circulatoire collaps, convulsies en coma; intoxicaties met letale afloop zijn beschreven.

Dosering

De dosering wordt individueel vastgesteld.

Bij narcolepsie: gemiddelde dosering: gewone tablet: 10 mg twee- à driemaal per dag.

Bij ADHD: bij kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten: gewone tablet: beginnen met ca. 0,25 mg/kg lichaamsgewicht per dag (bv. 's morgens en 's middags 5 mg). Vervolgens de dosering wekelijks verdubbelen tot ca. 2 mg/kg per dag, max. 60 mg per dag. De toedieningstijden kan men proberen samen te laten vallen met de perioden van meeste concentratie- en gedragsproblemen. Gebruikelijke onderhoudsdosering in Nederland: in een week wordt de dosering geleidelijk opgevoerd tot 0,6 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over twee doses. Om inslaapstoornissen te voorkomen de laatste dosis niet binnen 4 uur voor bedtijd innemen. Capsule met gereguleerde afgifte: Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten heeft dosistitratie met een tot tweemaal per dag met de gewone tablet de voorkeur; indien de behandelaar het nodig acht met tweemaal per dag 5 mg te starten, maar een dosering tweemaal per dag niet praktisch is, kan gestart worden met eenmaal per dag 10 mg capsule mga in plaats van tweemaal per dag 5 mg (gewone tablet). Bij op methylfenidaat in gewone tablet ingestelde patiënten, vindt overzetten op een equivalente dagdosering plaats. Als aan het eind van de middag of in de avond een aanvullende dosis nodig is van de gewone tablet, heeft overzetten op conventionele behandeling met eenzelfde dosis methylfenidaat in gewone tablet verdeeld over twee giften de voorkeur, indien daarmee wel voldoende controle over de symptomen worden verkregen. Tablet met verlengde afgifte: bij op methylfenidaat ingestelde patiënten wordt de volgende dosisconversie aanbevolen: 5 mg Ritalin 3 dd naar 18 mg Concerta 1 dd 's ochtends en 10 mg 3 dd naar 36 mg 's ochtends en 15 mg 3 dd naar 54 mg 1 dd 's ochtends. Bij niet eerder met methylfenidaat behandelde patiënten kunnen lage doses van kortwerkend methylfenidaat voldoende zijn, de aanbevolen startdosering van methylfenidaat met verlengde afgifte: 18 mg 's ochtends eenmaal per dag, max. 54 mg eenmaal per dag 's ochtends. De tablet met verlengde afgifte niet kauwen maar in zijn geheel innemen met vloeistof. De capsule met gereguleerde afgifte 's ochtends voor het ontbijt innemen; de capsule kan in het geheel met wat vloeistof worden ingenomen, maar mag ook worden geopend om de inhoud verdeeld over een lepeltje appelmoes in te nemen; de capsule of de inhoud niet kauwen of pletten. Bij langdurige behandeling het gebruik regelmatig evalueren door middel van proefperioden zonder medicatie. De behandeling kan meestal tijdens of na de puberteit worden gestaakt.

http://www.fk.cvz.nl/

Kinderen met ADHD hebben een ondergeactiveerde cortex (activeringsdeficiet). De oorzaak van de hyperactiviteit is de poging zichzelf corticaal te stimuleren; er is een continue 'prikkelzucht'. Rilatine compenseert het activeringsdeficiet waardoor het kind rustig wordt. Sederende medicijnen hebben dus geen effect. Rilatine is juist activerend. En vermits elk individu anders kan reageren op geneesmiddelen kan het zijn dat bepaalde kinderen met verhoogde activiteit reageren. (Ik dacht eerst dat de concentratievermindering van het sterkste enantiomeer verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de hyperactivatie maar ik denk niet dat dit een goede verklaring is.) Ik vermoed dus dat de oorzaak daar moet gezocht worden maar ben daar niet 100% zeker van.

Even voor de duidelijkheid: de etiologie van ADHD is nog behoorlijk omstreden; en eigenlijk het voorschrijven van amphetaminen ook. Baugman, een Amerikaanse neuroloog is fel tegenstander van het medicaliseren van ADHD omdat er nog wetenschappelijke basis ontbreekt. ADHD an sich kun je zien als een gedragsdiagnose waarbij het van belang is je te realiseren dat ADHD geen verklaring is voor het gedrag, maar een beschrijving van het gedrag. Kortom: iemand is druk want hij heeft ADHD is nogal dubbelop. Het is hetzelfde als zeggen iemand is doof want hij hoort niets. Je zegt twee keer hetzelfde. Het is daarom dan ook dat ritalin (of concerta) niet bij elke ADHD'er werkt. Er is wel evidentie dat er op hersenniveau (frontaalkwab) wat mis is, maar hoe of wat en 100% is het allemaal niet. Vandaar dat er nog veel ondezoek nodig is.