Wetenschapsforum

deel 1:

Samenvatting psychopathologie 2

KAPLAN & SADOCK’S Synopsis of psychiatry – Behavioural sciences / clinical sciences – Kaplan & Sadock - NINTH EDITION

[let op alleen hoofdstukken 8 - 35!]

HOOFDSTUK 8 : SIGNS AND SYMPTOMS IN PSYCHIATRY

In dit hoofdstuk worden een aantal termen uitgelegd die in de psychiatrie gebruikt en niet meer

gebruikt worden:

>>VEEL GEBRUIKTE TERMEN

Tekenen (signs): observaties en objectieve waarnemingen van de clinicus

Symptomen: subjectieve ervaringen van de patiënt

Syndroom: een groep van tekenen en symptomen die samen een ‘conditie’ vormen

Fenomenologie: een leer in de filosofie en psychiatrie waarbij een fenomeen, bijv. een hallucinatie,

niet persé als abnormaal gedefinieerd wordt, maar vanuit de denkwereld van de patiënt bekeken

wordt. Deze denkwereld wordt pas als abnormaal beschouwd, wanneer:

1)deze het gevolg is van een alom als abnormaal beschouwde conditie (bijv. schizofrenie)

2)deze de persoon emotioneel gezien van andere personen scheidt

3)deze de persoon geen “spirituele en materiële” veiligheid kan geven.

>>TERMEN DIE NIET MEER IN DE DSM-IV-TR GEBRUIKT WORDEN

Organische mentale stoornis: In eerdere versies vielen hier bijv. delirium en dementie onder. Maar

omdat andere mentale stoornissen mogelijk ook een biologische basis hebben,vond de APA deze

term ongepast. In de ICD-10 wordt deze term nog wel gebruikt.

Psychogenic: dit betekent zoiets als “door psychische factoren veroorzaakt”, en om dezelfde reden

als hierboven genoemd, wordt deze term niet meer in de DSM gebruikt. In de ICD-10 nog wel.

Neurose: een neurose kan tegengesteld worden aan een psychose. Het is een stoornis die

gekenmerkt wordt door met name angst, die ervaren wordt door toedoen van defensiemechanismen.

Omdat deze term nogal veel stoornissen en symptomen omvat, wordt ze niet meer gebruikt. In de

ICD-10 nog wel.

Psychose: deze term wordt nog wél gebruikt in de DSM-IV-TR. Volgens de APA is een psychose een

toestand waarin er sprake is van een verstoorde realiteitszin. Een psychose kan zich in meerdere

psychische stoornissen voordoen.

>>CLASSIFICATIE

Zo’n 35 jaar geleden waarschuwde Karl Menninger ervoor dat het ‘in hokjes stoppen’ van patiënten

op basis van objectieve waarneming van tekenen en symptomen ten koste zou gaan van het

begrijpen van de innerlijke wereld van de patiënt en de empathie, die zo belangrijk zijn in de

psychiatrie. Het is echter wel handig om alle symptomen en tekenen op een rij te hebben, wat een

diagnose veel makkelijker maakt. Empathie en begrip hoeven hierdoor niet persé verloren te gaan.

In tabel 8 – 1 op p. 276 – 279 staat een overzicht van alle tekenen en symptomen die in het boek

besproken worden. Op pagina 280 – 287 staat een overzicht van alle termen zoals deze in de DSM

gebruikt worden. De laatste is wel handig om een keer goed door te lezen, a.g.z. deze termen in de

rest van het boek steeds terugkomen.

HOOFDSTUK 9 : CLASSIFICATION IN PSYCHIATRY AN PSYCHIATRIC RATING SCALES

Het classificeren van psychiatrische stoornissen heeft verschillende doelen:

1)onderscheid maken tussen verschillende diagnoses

2)afspraken over eenzelfde taalgebruik onder alle clinici

3)het ontdekken van oorzaken van de verschillende stoornissen

De twee meest bekende classificatiesystemen zijn:

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), ontwikkeld door de American Psychiatric

Association

International Classification of Disorders (ICD), ontwikkeld door de World Health Organisation

Het gebruik van classificatiesystemen is niet nieuw: Hippocrates maakte in de vijfde eeuw voor

Christus al onderscheid tussen mania en hysteria als vormen van mentale stoornissen. De DSM

dateert uit 1969. Alle terminologie die in het boek van Kaplan & Sadock gebruikt wordt, stemt overeen

met de terminologie van de DSM-IV-TR, de vijfde editie van de DSM.

De belangrijkste kenmerken van de DSM zijn:

1)Beschrijvend: om het diagnosticeren makkelijker te maken is de DSM gebaseerd op beschrijving

van de symptomen (clinical features), en niet op achterliggende oorzaken

2)Diagnostische criteria: oftewel een lijst van symptomen waaraan een patiënt moet voldoen om een

diagnose te krijgen

3)Systematische beschrijving van o.a. de leeftijds-, cultuur-, en geslachtskenmerken van elke

stoornis, de prevalentie, het verloop, complicaties en differentiaaldiagnose

4)Diagnostische onduidelijkheden: de DSM bevat regels voor wat men moet doen als er

onvoldoende informatie over een patiënt beschikbaar is, of als er onvoldoende diagnostische criteria

zijn voor een bepaalde stoornis.

>>MULTIASSEN SYSTEEM

De DSM-IV-TR is een multiassensysteem, wat inhoudt dat een patiënt op meerdere assen wordt

gediagnosticeerd.

As I: klinische stoornissen en andere condities die klinische aandacht vereisen (bijv. seksueel

misbruik)

As II: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicaps

As III: medische aandoeningen

As IV: psychosociale en omgevingsfactoren die een rol spelen bij de ontwikkeling en in stand houding

van de As I stoornis

As V: global assessment of functioning (GAF), oftewel een indicatie van het algehele functioneren van

de patient, gebaseerd op de GAF-schaal die van 1 – 100 loopt (zie tabel 9 – 5, p. 290)

>>ERNST VAN DE STOORNIS

De ernst van de stoornis wordt bepaald door het algehele beeld van de stoornis, de aan- of

afwezigheid van symptomen en de intensiteit van de symptomen. De DSM gebruikt de volgende

gradaties voor de ernst van stoornissen:

Mild: weinig symptomen, die zorgen voor niet meer dan minimale verstoring van het dagelijks

functioneren

Moderate: de symptomen en verstoring van het dagelijks functioneren zitten tussen ‘mild’ en ‘severe’

in

Severe: er zijn meer symptomen dan de diagnostische criteria vereisen, of er zijn ernstige

symptomen, of de symptomen zorgen voor een significante verstoring van het dagelijks functioneren

In partial remission: voorheen was er sprake van genoeg diagnostische criteria voor diagnose, nu

zijn er nog maar een paar symptomen

In full remission: er zijn geen symptomen of tekenen van de stoornis meer, maar het is nog wel

klinisch relevant om de stoornis te noemen. Dit is niet hetzelfde als genezen.

>>ANDERE CRITERIA

Multiple diagnosis:

Wanneer een persoon meer dan één As I stoornis heeft, is er één principal diagnosis: dit is de stoornis

die het grootste deel van de toestand van de patiënt veroorzaakt heeft. Deze wordt dan als eerst

genoemd.

Provisional diagnosis:

Dit wordt genoemd als er nog enige onzekerheid over de diagnose is

Prior history:

Soms is het nodig dat een stoornis waar de persoon in het verleden aan leed, genoemd wordt. Dan

wordt er ‘prior history’ bij gezet.

>>NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN CATEGORIE

Elke diagnose heeft een “niet anderzijds omschreven categorie. Deze diagnose is toepasselijk

wanneer:

1)men niet aan voldoende diagnostische criteria voldoet voor een andere categorie of wanneer er

gemengde symptomen zijn (van verschillende categorieën door elkaar), of

2)de symptomengroep is niet vermeld in de DSM-IV-TR, maar veroorzaakt wel significant lijden, of

3)de oorzaak is onbekend

>>PSYCHIATRISCHE CLASSIFICATIESCHALEN

Classificatieschalen zijn veelgebruikte hulpmiddelen in de psychiatrie. Deze kunnen uitvoerig of

specifiek zijn, en interne en extern observeerbare variabelen meten. Uitvoerige schalen meten

meestal dingen als depressie of angst, en specifiekere schalen gaan in op concrete gedragingen of

gevoelens.

De DSM-IV-TR gebruikt een aantal classificatieschalen:

GAF schaal: deze wordt gebruikt voor het invullen van As IV, het niveau van algemeen functioneren.

Social and Occupational Functioning Assessment Scale: deze wordt gebruikt om te testen hoe de

patiënt functioneert in sociale situaties en op het werk.

Andere schalen, waaronder de GARF schaal (Global Assessment of Relational Functioning) en de

Defensive Functioning Scale.

In tabel 9 – 9 op p. 298 kun je alle classificatieschalen zien en voor welke stoornissen ze gebruikt

worden.

HOOFDSTUK 12 : AAN EEN MIDDEL GEBONDEN STOORNISSEN

>>TERMINOLOGIE

De terminologie op dit gebied verandert nogal eens. Op dit moment gebruikt de DSM-IV-TR liever het

woord middel in plaats van drugs, omdat drugs duiden op chemisch gefabriceerde middelen, terwijl

middelen evengoed natuurlijke substanties kunnen zijn (bijv. opium). Gebruik van een middel gaat

vaak gepaard met andere stoornissen, zoals depressie. Als dit niet het geval is, en er alleen sprake is

van ontwenningsverschijnselen of intoxicatie, wordt gesproken van ontwenningsverschijnselen van

een middel of intoxicatie door een middel, al dan niet gepaard met afhankelijkheid van een

middel of misbruik van een middel.

Het woord verslaving wordt niet als een wetenschappelijke term gezien, liever spreekt men van

afhankelijkheid. Afhankelijkheid van een middel vindt plaats in twee vormen:

Gedragsmatig: middel-zoekend1 gedrag en pathologisch gebruik van het middel (veel te veel ervan

gebruiken)

Lichamelijk: tolerantie voor het middel en ontwenningsverschijnselen

Co-afhankelijkheid houdt in dat familieleden van de persoon met de verslaving significant betrokken

zijn. Voor co-afhankelijkheid zijn geen specifieke criteria, maar het wordt gekenmerkt door:

Enabling:

Dit houdt in dat de betrokken gezinsleden de persoon met de verslaving in staat stellen om het middel

te blijven gebruiken, en hem niet tegenhouden (bijv. een vrouw die bier blijft kopen voor haar aan

alcohol verslaafde man).

Denial:

De betrokken gezinsleden doen alsof de verslaving van het gezinslid geen serieus probleem is of

ontkennen het bestaan ervan.

>>EPIDEMIOLOGIE

In de VS maakt ongeveer 40% van de populatie wel eens gebruik van een illegaal middel. De

prevalentie van misbruik van middelen ligt rond de 20%. Lage educatie en lage inkomens zijn

indicatoren van middelmisbruik, maar ras, etniciteit of urbanisatie zijn dit niet. De kans om verslaafd te

raken verschilt per middel. De kans om aan roken verslaafd te raken is bijvoorbeeld groter dan de

kans om aan heroïne verslaafd te raken. Ook zijn mannen sneller geneigd om verslaafd te raken aan

alcohol dan vrouwen. Waar dit aan ligt is nog onduidelijk, mogelijk is er een genetische factor.

Onder jongeren lijkt het middelgebruik langzaamaan steeds meer af te nemen.

>>ETIOLOGIE

Verslaving aan een middel is simpelweg het gevolg van excessieve inname en verkeerd gebruik. Maar

waarom raken sommige mensen dan wel verslaafd, en anderen niet? Waarschijnlijk spelen heel veel

verschillende factoren hierbij een rol.

Psychologische factoren:

De psychodynamiek levert verschillende theorieën:

1)gebruik van een middel als zelfbevrediging/vervanging van masturbatie

2)gebruik van een middel als defensie tegen angstimpulsen

3)manifestatie van orale regressie2

Recentere theorieën associëren gebruik van middelen vooral met depressie, een verstoord ego,

relaties met familieleden en de samenleving als geheel.

Behavioristische theorieën:

Volgens sommige wetenschappers werkt verslaving aan een middel volgens vier principes:

1)positieve reinforcement middelen werken kalmerend en geven een goed gevoel

2)negatieve bijwerkingen verminderen het middel-zoekend gedrag weer

3)er wordt onderscheid gemaakt tussen het middel waar de verslaving op berust is en andere

middelen

4)middel-zoekend gedrag wordt geassocieerd met cues die verbonden zijn met het middel, zo kunnen

andere mensen die roken een cue zijn voor iemand die verslaafd is aan roken.

1 Alle activiteiten die gebaseerd zijn op inname van een middel (bijv. sigaretten kopen of een glas wijn inschenken)

2 Orale regressie betekent ongeveer hetzelfde als afhankelijkheid

Genetische factoren:

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er een genetische component is voor alcoholverslaving. Ook

voor andere verslavingen geldt waarschijnlijk een bepaalde genetische component.

Neurochemische factoren:

1)Mogelijk hebben sommige mensen wat gebrekkige receptoren voor bijvoorbeeld endorfine,

waardoor ze eerder geneigd zijn aan opiaten verslaafd te raken.

2)langdurig gebruik van deze middelen resulteert in tolerantie-effecten, wat ook weer de neiging tot

inname sterker maakt

3)het zogenoemde brain-reward circuit, waarin dopamine waarschijnlijk een rol speelt, is gevoelig

voor verdovende middelen.

>>CO-MORBIDITEIT

Vooral bij mensen die afhankelijk zijn van alcohol, cocaïne en opiaten komen vaak co-morbide

stoornissen voor. Bij mensen die verslaafd zijn aan andere middelen, en minder snel hulp zoeken,

kunnen echter ook co-morbide stoornissen voorkomen of symptomen hiervan.

Vooral antisociale persoonlijkheidsstoornis komt vaak voor: 35 – 60% van de mensen met een

verslaving aan een middel heeft deze stoornis. Ook depressie is een veel voorkomende co-morbide

stoornis. 33 – 50% van de mensen die verslaafd zijn aan opiaten lijdt hieraan, en 40% van de mensen

die verslaafd zijn aan alcohol. Het aantal mensen met een alcoholverslaving dat zelfmoord pleegt ligt

rond de 15%.

>>BEHANDELING

Voor verslaving aan een middel zijn vele verschillende behandelmethoden mogelijk. Ze zijn niet echt

nauwkeurig onderverdeeld in categorieën. Meestal is een onderverdeling gebaseerd op de kenmerken

van de behandeling: is het gericht op ontwenningsverschijnselen, of meer op langetermijnuitkomsten?

Wordt er gebruik gemaakt van medicatie, etc.

Mensen met minder ernstige verslavingen, bijv. mensen die roken, zijn meestal gebaat bij een

kortdurende behandeling die vooral gericht is op cognitieve veranderingen. Deze verslavingen zijn dan

ook goed te behandelen. Het enige wat nodig is, is een beetje motivatie.

Sommige behandelingen worden niet uitgevoerd door hulpverleners uit de gezondheidszorg. Zo zijn er

bijvoorbeeld speciale kampen voor jongeren die verslaafd zijn (zgn bootcamps in de VS) en religieuze

groeperingen.

Wanneer er sprake is van een co-morbide stoornis maakt dit de behandeling altijd een stuk moeilijker.

Over het algemeen blijkt dat het gelijktijdig behandelen van beide stoornissen door hetzelfde

personeel beter werkt dan parallelle behandeling (door verschillende teams) en seriële behandeling

(eerst de verslaving, dan de stoornis, of andersom).

Meestal wordt uitgegaan van een zo kort (lees: goedkoop) mogelijke behandeling. Op de lange termijn

levert dit echter niet al te beste resultaten op.

>>AAN ALCOHOL GERELATEERDE STOORNISSEN

Alcoholmisbruik en –afhankelijkheid worden in de volksmond alcoholisme genoemd, maar de DSM-IVTR

vindt deze benaming te weinig specifiek en spreekt van “aan alcohol gerelateerde stoornis”.

>>EPIDEMIOLOGIE

In de VS vormt alcoholmisbruik een groot probleem: het is de op twee na grootste doodsoorzaak (na

kanker en hartziekten). Mensen met een aan alcohol gerelateerde stoornis overlijden vaak aan

zelfmoord, kanker en hartziekten. Bij ongeveer 50% van de dodelijke verkeersongevallen was er

alcohol in het spel. Ook wordt 50% van de moorden en 25% van de zelfmoorden geassocieerd met

alcohol.

Ras en etniciteit: blanken gebruiken gemiddeld meer alcohol dan andere rassen

Geslacht: mannen nuttigen meer alcohol dan vrouwen, en lijden ook vaker aan alcoholisme

Opleiding: misschien verrassend, maar alcoholmisbruik komt vaker voor bij hoger opgeleiden

Sociaal-economische status (SES): ook hoge SES is een indicator voor alcoholmisbruik

Co-morbiditeit: depressie, angststoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornis en zelfmoord

komen allemaal vaak voor in combinatie met een aan alcohol gerelateerde stoornis

>>ETIOLOGIE

Mensen met aan alcohol gerelateerde stoornissen vormen tezamen een heterogene groep, waarin

allerlei mogelijke factoren een rol spelen. Hoe zwaar de verschillende factoren wegen is per persoon

enorm verschillend.

Kindertijd:

1)mogelijk hebben kinderen van ouders met alcoholisme bepaalde afwijkingen in de hersenen

waardoor ze meer risico op een aan alcohol gerelateerde stoornis hebben

2)persoonlijkheidsstoornissen, waaronder antisociale persoonlijkheidsstoornis, leiden eveneens tot

een verhoogd risico

3)de drinkgewoonten van de ouders hebben ook wel invloed, maar waarschijnlijk niet zoveel als men

vroeger dacht

Psychodynamische theorieën:

1)een fixatie in de orale fase leidt tot een neiging tot afhankelijkheid

2)alcohol nuttigen werkt angstreducerend

3)mensen met bepaalde karaktereigenschappen (verlegen, ongeduldig, angstig, overgevoelig, etc)

hebben meer risico op alcoholisme

4)alcohol kan soms leiden tot verhoogd eigenwaarde en zelfvertrouwen

Sociaal-culturele theorieën:

1)sommige sociale omgevingen zetten aan tot excessief drinken (bijv. campus of militaire basis)

2)cultuur speelt ook een rol, zo drinken Japanners minder dan Amerikanen

Behaviorisme en leertheorieën

1)zoals hierboven al genoemd spelen de drinkgewoonten van de ouders een rol

2)alcohol werkt belonend en een verslaving ontwikkelt zich volgens de vier basisprincipes (zie boven

bij algemene etiologie)

Genetische theorieën:

1)De naaste familieleden van mensen met een aan alcohol gerelateerde stoornis hebben 3 tot 4 keer

zoveel kans om ook aan alcohol verslaafd te raken.

2)Ook vertonen de hersenen van kinderen van alcoholistische ouders bepaalde afwijkingen (zie ook

onder Kindertijd).

>>EFFECTEN VAN ALCOHOL

Effecten op de hersenen:

Waarschijnlijk tast alcohol het membraan van neuronen in de hersenen aan, waardoor deze stijf of

hard worden. Dit heeft gevolgen voor de doorstroming van chemische stofjes door het membraan, en

het functioneren van receptoren wordt erdoor aangetast.

Effecten op het gedrag:

0,05% alcohol in het bloed: gedachten, inzicht en inhibitie worden losser

0,1%: motorische bewegingen worden wat onhandig/klungelig

0,2%: verminderd functioneren in het algehele motorische gedeelte van de hersenen

0,3%: verwarring treedt op en persoon maakt mogelijk wat spastische bewegingen

0.4 – 0,5%: persoon valt in een coma

> 0,5%: het primitieve gedeelte van de hersenen, waar hartslag en ademhaling gereguleerd worden,

begint onderdrukt te worden. Wanneer de ademhaling en hartslag stoppen treedt de dood op.

Effecten op de slaap:

Alcohol vermindert de REM slaap, diepe slaap, en leidt tot periodes van wakker liggen. Dit dus in

tegenstelling tot wat veel mensen denken: dat je van alcohol beter kunt slapen.

Interactie met andere drugs:

Interactie van alcohol met andere middelen kan heel gevaarlijk zijn. Vooral met kalmerende middelen,

pijnstillers, reisziektemiddelen en middelen tegen verkoudheid en allergie moet men oppassen.

Combinatie van deze middelen met alcohol kan tot coma en de dood leiden.

>>STOORNISSEN

De DSM noemt een heleboel aan alcohol gerelateerde stoornissen. In tabel 12.2 – 4 staat hier een

overzicht van. Stoornissen zoals stemmingsstoornis door toedoen van alcohol en angststoornis door

toedoen van alcohol worden besproken in de hoofdstukken over resp. stemmingsstoornissen en

angststoornissen.

>>ALCOHOL AFHANKELIJKHEID EN ALCOHOLMISBRUIK

De DSM-IV-TR gebruikt dezelfde criteria voor alle aan een middel gerelateerde stoornissen (zie tabel

12.1 – 5 en 12.1 – 6).

Subtypen:

Alcoholverslaving kan op vijf verschillende manieren onderverdeeld worden in subtypen:

I

Type A: late onset, weinig risicofactoren in de kindertijd, milde psychopathologie en symptomen

Type B: ernstige afhankelijkheid, veel risicofactoren, alcoholmisbruik in de familie, veel stress,

bijkomende psychopathologie

II

Early stage problem drinkers: er is nog geen volledige afhankelijkheid

Affiliative drinkers: drinken dagelijks gemiddelde hoeveelheden in sociale situaties

Schizoid-isolated drinkers: ernstige afhankelijkheid, drinken vaak, veel, en alleen

III

Gamma alcoholafhankelijkheid:

komt voor in Amerika, wordt gekenmerkt door het niet kunnen stoppen met drinken, maar wel willen

stoppen. Deze mensen belanden vaak bij instanties als de AA

Delta alcoholafhankelijkheid:

komt veel voor in Europa, wordt gekenmerkt door elke dag veel drinken maar niet doorhebben dat het

een verslaving is. Deze mensen doen ook geen poging om te stoppen.

IV

Type I, male-limited:

late onset, vooral psychische afhankelijkheid, en aanwezigheid van schuldgevoel

Type II, male-limited:

vroege onset, spontaan drinkgedrag, gaat gepaard met sociaal verstoord gedrag

V

Antisocial alcoholism:

komt vooral voor bij mannen, slechte prognose, vroege onset, antisociale kenmerken

Developmentally cumulative alcoholism:

neiging tot alcoholisme die in de loop der jaren wordt aangesterkt door de aanwezigheid van sociale

cues die tot drinken aanzetten

Negative-affect alcoholism:

komt vaker voor bij vrouwen, de alcohol wordt gebruikt om de stemming te verbeteren en sociale

relaties te vergemakkelijken

Developmentally limited alcoholism:

men consumeert regelmatig flinke hoeveelheden alcohol. Dit neemt af naarmate men ouder wordt.

>>ALCOHOL INTOXICATIE

De criteria voor alcoholintoxicatie (alcoholvergiftiging) staan vermeld in tabel 12.2 – 5 op p. 402.

Alcoholvergiftiging is levensgevaarlijk en moet behandeld worden op een Eerste Hulp afdeling.

Medische complicaties die kunnen optreden: verwondingen door vallen, gevechten, of onderkoeling

wanneer iemand buiten heeft gelegen.

>>ALCOHOL ONTWENNING

De criteria van alcoholontwenning staan vermeld in tabel 12.2 – 6 op p. 402. de symptomen kunnen

vrij ernstig zijn, en worden verergerd door moeheid, ondervoeding, ziekte en depressie. Het

kenmerkendst aan alcoholontwenning is trillen.

De ontwenningsverschijnselen kunnen bestreden worden met benzodiazepinen, zoals Valium.

>>DELIRIUM

Mensen met alcoholontwenningsverschijnselen moeten in de gaten gehouden worden vanwege de

kans op delirium door alcoholontwenning (DTs). De diagnostische criteria van DTs staan in hoofdstuk

10.2 van het boek. Een delirium door ontwenning is een ernstige situatie die direct behandeld moet

worden in het ziekenhuis. 20% van de gevallen sterft aan de gevolgen van DTs.

>>DEMENTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL

Hierover bestaat nogal wat controversie, omdat het nooit helemaal duidelijk is in hoeverre de dementie

veroorzaakt wordt door alcoholgebruik. Tot nu toe bestaat deze classificatie in ieder geval nog steeds.

>>AMNESIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL

Wordt gekenmerkt door een sterke achteruitgang van het korte termijngeheugen, als gevolg van

langdurig alcoholgebruik.

Wernickes encephalopathy:

Acute stoornis neurologische stoornis die gekenmerkt wordt door verschillende symptomen,

veroorzaakt door neurologische problemen. De stoornis verdwijnt vanzelf na een paar dagen of

ontwikkelt zich tot syndroom van Korsakoff

Syndroom van Korsakoff:

Een chronische conditie met dezelfde symptomen.

Beide stoornissen worden veroorzaakt door een gebrek aan thiamine, die het gevolg is van langdurig

alcoholgebruik.

>>AAN ALCOHOL GERELATEERDE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen aan alcohol gerelateerde stoornissen die niet voldoen aan de diagnostische criteria

van de andere aan alcohol gerelateerde stoornissen. Een voorbeeld is idiosyncratic alcohol

intoxication: hierbij ontstaan acuut ernstige psychische symptomen na inname van een kleine

hoeveelheid alcohol.

>>FETAL ALCOHOL SYNDROME

Hierbij is de foetus van een zwangere vrouw aangetast door alcoholgebruik van de moeder. De

stoornis gaat gepaard met verschillende lichamelijke afwijkingen en een ontwikkelingsachterstand.

>>PROGNOSE

Ongeveer 10 – 40% van de mensen met een alcoholprobleem zoekt hier op een gegeven moment

hulp voor. De prognose wordt verbeterd door:

Afwezigheid van een bijkomende stoornis of verslaving aan een ander middel

Een stabiel leven met een baan en sociale steun

Volhouden van de behandeling

Een combinatie van deze factoren zorgt voor een geschatte 60% kans op een jaar of meer

symptoomvrij te leven.

>>BEHANDELING

Behandeling verloopt in drie fasen:

Interventie:

De patiënt confronteren met het feit dat hij een probleem heeft, en door de ontkenning van de patiënt

heen proberen te breken. Erkenning van het probleem is al een hele stap in de goede richting. de

familie en gezinsleden van de patiënt kunnen hier enorm bij helpen

Detoxificatie:

Meestal hebben patiënten last van milde ontwenningsverschijnselen. Een medisch onderzoek moet

uitwijzen of er sprake is van een medische conditie die een rol zou kunnen spelen. Daarna heeft de

patiënt alleen maar veel rust, goede voeding, vitaminen en een aanvulling van thiamine nodig.

Rehabilitatie:

Is onderverdeeld in 3 componenten:

1)de motivatie van de patiënt om niet meer te drinken hoog houden

2)helpen de patiënt zich aan te laten passen aan een nieuwe levensstijl zonder alcohol

3)terugval preventie.

Behandeling richt zich op dagelijks terugkerende problemen, het bespreken van een nieuw leven

zonder alcohol (wat daar de voordelen van), aanleren van copingmechanismen, het maken van een

plan om nuchter te blijven, etc.

>>AAN AMFETAMINE GERELATEERDE STOORNISSEN

Amfetamine werd voor het eerst gemaakt in 1887, en in 1932 werd het als eerst verkocht als middel

tegen astma. Amfetaminen worden tegenwoordig gebruikt voor de behandeling van zwaarlijvigheid,

depressie, dysthymia, chronisch vermoeidheidssyndroom, AIDS en neurasthenie3. Illegale

amfetaminen staan vooral bekend onder namen als speed, ice, crystal en crystal meth. Ze worden

gebruik om prestaties te verbeteren en in een betere stemming te komen. Studenten,

vrachtwagenchauffeurs, atleten en zakenlieden, allerlei soorten mensen gebruiken wel eens

amfetaminen.

Amfetaminen kunnen gerookt, geïnhaleerd of geïnjecteerd worden. Ook bestaan ze in de vorm van

pillen. De klassieke amfetaminen hebben effect op het dopaminesysteem in de hersenen.

Zogenaamde designer drugs (MDMA [XTC/Adam], MDEA [Eve], DOM [STP], MMDA, etc.) werken in

op zowel het dopamine- als het serotoninesysteem.

>>EPIDEMIOLOGIE

De grootste gebruikers van amfetaminen zijn jonge mensen, tussen de 18 en 25 jaar. Vooral designer

amfetaminen worden veel gebruikt, hier zijn geen precieze aantallen over bekend. Gebruik van

amfetaminen komt voor in alle sociaal-economische lagen.

>>AMFETAMINE AFHANKELIJKHEID EN MISBRUIK

De diagnostische criteria voor misbruik en afhankelijkheid staan vermeld in tabel 12.1 –5 en 12.1 – 6

op p. 386 in het boek, dit zijn de algemene diagnostische criteria die gelden voor afhankelijkheid en

misbruik van alle soorten middelen.

Amfetamine afhankelijkheid kan leiden tot een neerwaartse spiraal waarin de persoon steeds minder

goed om kan gaan met werk- en familiegerelateerde drukte of stress. Er worden steeds meer

amfetaminen gebruikt om hetzelfde resultaat te verkrijgen, waardoor gewichtsverlies en paranoïde

gedachten de kop opsteken.

>>AMFETAMINE INTOXICATIE, ONTWENNING EN DELIRIUM.

De symptomen van amfetamine intoxicatie komen sterk overeen met de symptomen van cocaïne

intoxicatie. De gevolgen van cocaïnevergiftiging zijn veel beter onderzocht. De symptomen staan

vermeld in tabel 12.3 – 2 op p. 415.

De ontwenningsverschijnselen van amfetamine staan eveneens op deze pagina vermeld.

Ontwenningsverschijnselen verdwijnen meestal na een week. Het ernstigste ontwenningsverschijnsel

dat kan optreden is depressie (vooral na excessief gebruik), wat gepaard kan gaan met

zelfmoordgedachten of suïcidaal gedrag.

De symptomen van delirium als gevolg van amfetamine intoxicatie staan vermeld in tabel 10.2 –3.

Delirium treedt meestal op na excessief gebruik van amfetaminen, of het gebruik van amfetaminen in

combinatie met andere drugs. Het delirium wordt ook nog eens beïnvloed door slaapgebrek (onder

invloed van amfetaminen krijg je amper slaap).

>>CLINICAL FEATURES

Gebruik van amfetaminen zorgt voor een lekker gevoel, euforie, en vriendelijkheid. In lage doseringen

verbetert het de aandacht en prestaties. Verder verdwijnen moeheid en hongergevoel en wordt de

pijngrens hoger. Ongewenste effecten treden op na langer gebruik van hoge doseringen.

Bijwerkingen die dan optreden, zijn o.a. hart- en maagproblemen, hoge bloeddruk, neurologische

symptomen (van tics tot coma). In zwangere vrouwen kunnen amfetaminen leiden tot

geboortegebreken bij het kind.

Psychische symptomen gerelateerd aan amfetaminen, zijn: rusteloosheid, slapeloosheid,

geïrriteerdheid, vijandigheid, verwardheid en angstgevoelens.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

Het moeilijkst in de behandeling is (net als bij cocaïne) om mensen van de drugs te laten afblijven.

Hiervoor is therapeutische aandacht erg belangrijk. Mogelijk zijn antipsychotische of

angstreducerende medicijnen nodig als er een co-morbide psychotische stoornis of angststoornis is

ontstaan.

3 neurasthenie is een ziekte die gekenmerkt wordt door vermoeidheid en prikkelbaarheid

>>AAN CAFEÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN

Cafeïne is de meest geconsumeerde en ook meest geaccepteerde psychoactieve drug over de hele

wereld. Juist daarom worden aan cafeïne gerelateerde stoornissen gemakkelijk over het hoofd gezien.

Cafeïne kan echter wel leiden tot vergiftiging, angststoornissen en slaapproblemen.

>>EPIDEMIOLOGIE

Cafeïne zit in heel veel producten voor dagelijks gebruik: koffie, thee, dagelijkse medicijnen,

chocolade, frisdranken. Ongeveer 85% van de bevolking in de VS consumeert cafeïne. Mensen met

aan cafeïne gerelateerde stoornissen hebben vaker co-morbide verslavingen dan andere mensen.

Ook maken ze vaker gebruik van kalmerende middelen en hypnotische drugs. Cafeïne heeft indirect

effect op het dopaminesysteem.

>>CAFEÏNE MISBRUIK

Ook cafeïne kan misbruikt worden, dat blijkt wel uit de volgende kenmerken:

1)cafeïne is belonend, net als andere middelen (je gaat je er beter van voelen)

2)er wordt door de persoon onderscheid gemaakt tussen de cafeïne en andere middelen/placebo’s

(veel mensen drinken liever geen cafeïnevrije koffie)

3)cafeïne leidt tot tolerantie effecten en ontwenningsverschijnselen.

>>CAFEÏNE INTOXICATIE

Cafeïnevergiftiging kan ook optreden (zie tabel 12.4 – 3, p.421), meestal na gebruik van meer dan

250mg. Symptomen die dan optreden zijn: angst, motorische geagiteerdheid (druk bezig zijn met

handen, overal aan frunniken, etc.), misselijkheid en nog veel meer. Bij gebruik van meer dan 1 gram

cafeïne krijgt men problemen met de spraak, verwarde gedachten, hartritmestoornissen en milde

hallucinaties (zien van lichtflitsen).

>>ONTWENNINGSVERSCHIJNSELEN

Cafeïne veroorzaakt ook ontwenningsverschijnselen (zie tabel 12.4 – 5, p. 422), bij toch wel 50 – 75%

van de cafeïne gebruikers. Het bekendste symptoom van ontwenning is hoofdpijn.

>>AAN CAFEÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN

Het gebruik van cafeïne kan enkele stoornissen veroorzaken:

Caffeïne-induced anxiety disorder:

Cafeïne kan o.a. paniekaanvallen veroorzaken en algemenere angstgevoelens (zie hoofdstuk 16)

Caffeïne-induced sleep disorder:

Pas laat in slaap vallen, niet in slaap kunnen blijven en vroeg wakker worden

Aan cafeïne gerelateerde stoornis niet anderzijds gespecificeerd:

Stoornissen die door cafeïne veroorzaakt worden, maar niet voldoen aan door cafeïne veroorzaakte

angst- of slaapstoornis.

>>CLINICAL FEATURES

Na inname van 50 – 100mg cafeïne voel je je ‘wakkerder’, alerter en zijn verbale en motorische

kwaliteiten beter. Na grotere inname treden er negatieve effecten op (zie cafeïne vergiftiging). Over

bijwerkingen is niet zo veel bekend. Beter kunnen hartpatiënten geen koffie drinken, evenals

zwangere vrouwen.

>>BEHANDELING

Aspirine is een goede remedie tegen klachten die het gevolg zijn van cafeïne inname. Als mensen

moeten stoppen met cafeïne inname, bijvoorbeeld vanwege hartklachten, verloopt dit meestal in drie

stappen:

1)de patiënt houdt bij wat hij allemaal consumeert aan cafeïne bevattende producten

2)samen met de therapeut wordt dit geanalyseerd en wordt gekeken hoeveel mg aan cafeïne de

patiënt op een dag gebruikt

3)deze hoeveelheid wordt langzaam afgebouwd, o.a. door gebruik van cafeïnevrije koffie

>>AAN CANNABIS GERELATEERDE STOORNISSEN

Cannabis wordt gewonnen uit de cannabis sativa plant. Veel gebruikte namen voor cannabis zijn

marihuana, weed, tea, grass, etc.

>>EPIDEMIOLOGIE

Cannabis is wereldwijd de meest gebruikte illegale drug. In de leeftijdsgroep >26 wordt het veel vaker

door mannen dan door vrouwen gebruikt, maar op lagere leeftijd is er niet zoveel verschil.

>>CLINICAL FEATURES

De cannabis plant bevat meer dan 400 chemische stofjes, waarvan de bekendste THC is. De

hersenen bevatten bepaalde receptoren voor de stoffen in cannabis. Deze bevinden zich met name in

de basale ganglia, de hippocampus en het cerebellum.

Na herhaaldelijk gebruik ontwikkelt zich tolerantie, maar lichamelijke verslaving treedt schijnbaar niet

op. Psychische verslaving kan wel optreden. Ontwenningsverschijnselen zijn er nauwelijks, alleen na

het abrupt stoppen met langdurig en hevig gebruik van cannabis.

Het effect van de cannabis wordt door veel factoren beïnvloedt, waaronder het soort cannabis dat

gebruikt wordt, de manier van inname (roken of eten, bijv. in een cake), dosering, ervaring, omgeving,

en gevoeligheid van de gebruiker voor cannabis.

De effecten van de cannabis zijn o.a.:

Verwijden van de bloedvaten (o.a. in de ogen), milde vertraging van de hartslag, en bij hoge dosering

een verlaagde bloeddruk. De eetlust wordt opgewekt en droge mond kan voorkomen. Schadelijke

gevolgen aan de luchtwegen kunnen het gevolg zijn van het roken van tabak.

>>AAN CANNABIS GERELATEERDE STOORNISSEN

Afhankelijkheid en misbruik:

Zie tabel 12.1 – 7, 12.1 – 9 en 12.1 – 9. lichamelijke afhankelijkheid komt eigenlijk niet voor,

psychische afhankelijkheid kan wel voorkomen na langdurig gebruik.

Cannabis intoxicatie:

Zie tabel 12.5 – 2. Gevoeliger voor externe stimuli (meer details, mooiere, fellere kleuren), vertraagd

gevoel van tijd, vertraagde motoriek. Het hoogtepunt van de symptomen is ongeveer na 30 minuten.

Cannabis intoxicatie delirium:

Zie tabel 10.2 – 3. Verstoring van cognitieve en motorische prestaties, reactietijd en coördinatie.

Psychotische stoornis door toedoen van gebruik van cannabis:

Wordt besproken in hoofdstuk 14. komt zelden voor, en alleen na excessief gebruik.

Angststoornis door toedoen van gebruik van cannabis:

Wordt besproken in hoofdstuk 16. Kan soms het gevolg zijn van cannabis intoxicatie. Paniekaanvallen

en angstgevoelens kunnen optreden.

Aan cannabis gerelateerde stoornissen niet anderzijds omschreven:

Flashbacks: plotseling terugkeren van de effecten van cannabis terwijl het al langere tijd geleden

ingenomen is. Komt niet zo vaak voor en wordt meer geassocieerd met hallucinogeen.

Amotivationeel syndroom: geen motivatie meer hebben, geen taken willen verrichten, niet naar

school willen, etc. Wordt geassocieerd net zwaar cannabis gebruik, maar zou ook wel voor kunnen

komen bij mensen die helemaal geen cannabis gebruiken.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

Behandeling komt op hetzelfde neer als de behandeling van andere aan een middel gebonden

stoornissen: stoppen met het gebruik in combinatie met ondersteuning. Soms was het gebruik een

reactie op een onderliggende stoornis, bijv. angst of depressie. In dat geval kan deze stoornis

behandeld worden met bijv. antidepressiva.

Vroeger werd cannabis in grote mate gebruikt als medicijn. Echter vanwege toenemend misbruik, mag

dit niet meer officieel. Het kan echter heel goed als medicijn gebruikt worden bij angst- en depressieve

stoornissen, chronische pijn, chemokuren (tegen de misselijkheid), AIDS, etc.

>>AAN COCAÏNE GERELATEERDE STOORNISSEN

Cocaïne wordt gewonnen uit de coca plant die in Zuid-Amerika leeft. Dit gebeurde voor het eerst in

1860. In die tijd werd cocaïne gebruikt als verdovend middel.

>>EPIDEMIOLOGIE

Zo’n 10% van de bevolking in de VS heeft wel eens cocaïne geprobeerd. De meeste gebruikers zijn

tussen de 18 – 25 jaar (1,3%) en 26 – 34 jaar (1,2).

Net als andere aan een middel gebonden stoornissen, gaat cocaïne verslaving vaak gepaard met

verslaving aan andere middelen en verschillende mentale stoornissen. Angststoornissen,

stemmingsstoornissen ADHD en antisociale persoonlijkheidsstoornis worden allemaal geassocieerd

met cocaïnegebruik.

>>ETIOLOGIE

Genetische factoren:

Net als bij andere verslavingen is er een genetische component, dit blijkt met name uit

tweelingstudies.

Socioculturele factoren:

Sociale, culturele en economische factoren spelen allemaal een rol in cocaïnegebruik. Met name in

welke mate de cocaïne in een bepaald land of gebied te krijgen is, speelt een rol.

Leren en conditionering:

Ook dit speelt een grote rol. Cocaïne werkt sterk belonend (werkt vooral op het dopaminesysteem in

de hersenen), waardoor er altijd een drang naar meer ontstaat. Ook ontwikkelen zich altijd cues in de

omgeving (wit poeder en feesten bijv.), die de drang naar mee cocaïne nog groter maken.

>>GEBRUIK

Cocaïne wordt meestal gesnoven (via de neus). Dit is ook de meest veilige manier. Verder kan het

nog gerookt en geïnjecteerd worden. In geval van ‘freebasing’ wordt de cocaïne gemengd met

bepaalde synthetische stoffen waardoor de reactie nog heviger wordt. Crack cocaïne is zo’n

freebasing product. Crack wordt gerookt en is zwaar verslavend.

De effecten van cocaïne staan vermeld in tabel 12.6 – 3.

>>AAN COCAÏNE GEBONDEN STOORNISSEN

Cocaïne verslaving en misbruik:

Hiervoor gelden wederom de algemene criteria die aan het begin van het hoofdstuk vermeld staan.

Symptomen van cocaïne misbruik zijn: geïrriteerdheid, verminderd concentratievermogen, compulsief

gedrag, insomnia en gewichtsverlies. Cocaïnegebruikers lopen vaak met een verstopte neus rond,

betalen hun rekeningen niet en verdwijnen in sociale gelegenheden regelmatig naar het toilet om te

snuiven.

Cocaïne intoxicatie

De symptomen staan vermeld in tabel 12.6 -3 op p.431: verbeterde stemming, euforie, verbeterd

zelfvertrouwen en prestaties. In hoge dosis treedt er agitatie op, geïrriteerdheid, verminderd inzicht,

impulsief gedrag, agressie en soms manie.

Cocaïne ontwenning:

Zie tabel 12.6 – 4: dysforie, anhedonia, angst, geïrriteerdheid, moeheid en soms agitatie. Na hevig

gebruik kunnen de ontwenningsverschijnselen wel een week aanhouden.

Delirium door cocaïne intoxicatie:

De symptomen van delirium vind je in hoofdstuk 10. Het komt voor na hevig cocaïne gebruik.

Psychotische stoornis door toedoen van cocaïne:

Komt vrij vaak voor; paranoïde gedachten en hallucinaties doen zich voor bij 50% van de gebruikers.

Bij mannen veel vaker dan bij vrouwen overigens. Een bepaalde hallucinatie die vooral in verband

gebracht wordt met cocaïne is dat er beestjes onder de huid kruipen.

Stemmingsstoornis door toedoen van cocaïne:

Hypomanische of manische episoden treden vaak op tijdens cocaïne intoxicatie, depressieve

symptomen treden vaak op tijdens ontwenning.

Andere stoornissen:

Andere stoornissen die veroorzaakt kunnen worden door cocaïne, zijn angststoornissen, seksuele

disfuncties (soms uiteindelijk impotentie), slaapstoornissen en niet anderzijds omschreven stoornissen.

>>BIJWERKINGEN

Cocaïne gebruik kent veel negatieve effecten:

Bij snuiven: problemen met de neus: verstopping, bloedingen, beschadigingen.

Bij roken: beschadigingen aan de luchtwegen, bronchitis.

Bij spuiten: bloeduitstortingen en een risico op besmetting met HIV.

Verder kan het vaatvernauwende effect van cocaïne tot veel problemen lijden, vooral in de hersenen

(herseninfarcten) en rond het hart (hartaanval). Deze gevolgen kunnen de gebruiker fataal worden.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

Het allermoeilijkst in de behandeling is om de patiënt van de cocaïne af te laten blijven. Het snakken

naar cocaïne is zeer intens, mede door de nare ontwenningsverschijnselen die op kunnen treden.

Opname in een kliniek is meestal wel nodig. Daarnaast is een brede therapeutische aanpak nodig:

individuele therapie, gezinstherapie en gedragstherapie. Voor veel andere middelen zijn bepaalde

medicijnen in de omloop die de het ontwennen makkelijker maken. Voor cocaïne bestaan zulke

middelen eigenlijk niet. Wel kan een onderliggende concentratie- of hyperactiviteitsstoornis behandeld

worden, evenals angststoornis en depressie.

>>AAN HALLUCINOGEEN GERELATEERDE STOORNISSEN

Hallucinogene substanties bestaan in natuurlijke vorm (uit paddestoelen of cactus) en worden ook

synthetisch samengesteld. Het bekendste hallucinogeen is LSD, wat voor het eerst gemaakt en

uitgeprobeerd werd in 1938 door Albert Hoffman.

>>EPIDEMIOLOGIE

Ongeveer 10% van de bevolking in de VS zegt wel eens hallucinogene drugs gebruikt te hebben. Het

wordt het meest gebruikt door jonge, blanke mensen (15 – 35 jaar). Culturele factoren spelen duidelijk

een rol, want in het westen van de VS worden ze veel meer gebruikt dan in het zuiden.

Hoe hallucinogene drugs werken is nog niet helemaal bekend. Waarschijnlijk werken ze in op het

serotoninesysteem. Tolerantie ontstaat snel, maar kan door te stoppen met het gebruik weer even

snel verdwijnen. Er zijn geen tekenen van fysieke afhankelijkheid en ook niet van

ontwenningsverschijnselen, al kan zich na langdurig gebruik wel psychische verslaving ontwikkelen

aan de drugs.

>>AAN HALLUCINOGEEN GEBONDEN STOORNISSEN

Hallucinogeen afhankelijkheid en misbruik:

Langdurig gebruik en verslaving komen eigenlijk nauwelijks voor. Zoals hierboven al staat, kan zich

wel psychische verslaving voordoen. Toch kunnen afhankelijkheid en verslaving wel voorkomen. In

dat geval gelden de diagnostische criteria die aan het begin van dit hoofdstuk staan vermeld in tabel

12.1 – 5 t/m 12.1 – 7.

Hallucinogeen intoxicatie:

Intoxicatie wordt gekenmerkt door veranderd gedrag en perceptuele veranderingen, die onder clinical

features omschreven staan.

Hallucinogeen voortdurende perceptuele stoornis:

Hierbij is er sprake van zogenaamde flashbacks: lang na inname van hallucinogeen ervaart de

persoon plotseling perceptuele verstoringen: geluiden of stemmen, heldere kleuren zien, halo’s om

objecten heen, bewegingen zien, etc. een flashback kan enkele seconden tot enkele minuten duren.

Hallucinogeen intoxicatie delirium:

Komt eigenlijk zelden voor, meestal wanneer hallucinogeen in combinatie met andere middelen wordt

ingenomen.

Psychotische stoornis door toedoen van hallucinogeen:

De meest voorkomende vorm hiervan is een zogenaamde “bad trip” en ontstaat wanneer een persoon

helemaal niet om kan gaan met alle perceptuele veranderingen en hallucinaties. Er ontstaat paniek en

angst, en een bad trip is dan meestal nog moeilijk te onderscheiden van een niet-organische psychose.

Andere stoornissen:

Andere stoornissen die zich voor kunnen doen, zijn stemmingsstoornis door toedoen van

hallucinogeen (kan zowel manisch als depressief als gemengd zijn), angststoornis door toedoen van

hallucinogeen, en aan hallucinogeen gerelateerde stoornis niet anderzijds omschreven.

>>CLINICAL FEATURES

Veel voorkomende symptomen zijn:

Trillen, hartkloppingen, zweten, wazig zien, hoge bloeddruk;

Alle perceptuele sensaties worden versterkt: kleuren zijn feller, contouren duidelijker, muziek kan als

zeer emotioneel ervaren worden

Hallucinaties: geometrische vormen waarnemen of het eigen lichaam anders zien of de eigen organen

zien

Depersonalisatie, los komen van het lichaam

De fysieke gevolgen kunnen de dood als gevolg hebben (hoge bloeddruk bijv.), dood door verwonding

komt ook voor (bijv. uit het raam springen).

>>BEHANDELING

Het zogenaamde “talking down” van iemand onder invloed van LSD kan iemand uit zijn ‘trip’ halen. Dit

kost echter wel tijd en je moet er voorzichtig mee zijn omdat zo iemand labiel is. Een veiligere manier

is misschien om Valium toe te dienen, waardoor de symptomen snel afnemen.

Een psychose door toedoen van hallucinogeen kan behandeld worden met antipsychotische

middelen. Bij voortdurende perceptuele stoornis kunnen benzodiazepinen en anticonvulsants

geprobeerd worden. Verder kunnen stimulerende middelen beter vermijden worden.

>>AAN HET INHALEREN VAN MIDDELEN GERELATEERDE STOORNISSEN

Middelen die geïnhaleerd worden zijn dingen als oplosmiddelen, lijm, verfverdunners, benzine,

aanstekergas, spuitverf, schoonmaakmiddelen en typex. Ze zijn legaal, gemakkelijk verkrijgbaar en

niet zo duur, en daarom worden ze vooral gebruikt door armere mensen en kinderen. Uit een

onderzoek in de VS bleek dat 11% van de mensen tussen de 18 en 25 jaar wel eens een dergelijk

middel geïnhaleerd had, en 7% van de kinderen tussen de 12 en 17 jaar. 80% van de gebruikers is

mannelijk.

De middelen worden geïnhaleerd door middel van een tube of blik, een plastic zak, of een lap

doordrenkt met het middel. Binnen 5 minuten verschijnen de eerste symptomen, en deze duren een

half uur tot enkele uren, afhankelijk van de dosering.

>>STOORNISSEN

Er kunnen zich een aantal stoornissen doen als gevolg van het inhaleren van middelen, maar de

DSM-IV-TR bevat alleen diagnostische criteria voor intoxicatie door het inhaleren van een middel.

Afhankelijkheid en misbruik:

Dit komt niet vaak voor, omdat de meeste mensen het bij één of enkele keren inhaleren houden. Het

kan echter wel voorkomen dat mensen verslaafd raken.

Intoxicatie:

Intoxicatie door het inhaleren van zulke middelen als wasbenzine, verfverdunner, etc. heeft meestal

symptomen als apathie, verminderd functioneren (sociaal en op het werk), verminderd inzicht, en

impulsief of agressief gedrag tot gevolg. Na het inhaleren van een hoge dosis kan de patiënt buiten

bewustzijn raken of stuiptrekkingen krijgen. Een arts herkent het gebruik van deze middelen meestal

aan vreemde uitslag rond neus en mond, vreemd ruikende adem, resten van het middel op gezicht,

handen of kleding, en irritatie van neus, ogen, luchtwegen.

Andere stoornissen:

Andere stoornissen die kunnen ontstaan zijn: delirium, dementie, psychotische stoornis, angststoornis

en stemmingsstoornissen.

>>CLINICAL FEATURES

In kleine dosering kan het inhaleren leiden tot kalmering, euforie en een licht, zwevend gevoel. In

hogere dosis kan het leiden tot angstigheid, illusies, hallucinaties, verstoorde spraak, sneller praten,

ataxie, en op de lange termijn emotionele labiliteit en geheugenverlies.

Ernstige bijwerkingen zijn dood door verstikking, hartritmestoornissen, verwondingen of ongelukken

tijdens intoxicatie en neurologische problemen.

>>BEHANDELING

Intoxicatie door dergelijke middelen lost zich meestal vanzelf op. In geval van ernstige symptomen

zoals coma, verstikking, etc., is opname in een ziekenhuis nodig.

>>AAN NICOTINE GERELATEERDE STOORNISSEN

In 1988 werd bekendgemaakt dat roken schadelijk is voor de gezondheid. Dat ondanks deze

gegevens 30% van de rokers gewoon door bleef roken, geeft misschien wel aan hoe verslavend het

is. 60% van de kosten in de gezondheidszorg in de VS worden besteed aan het behandelen van

aandoeningen die het gevolg zijn van roken. ‘

>>EPIDEMIOLOGIE

Volgens de World Health Organisation zijn er over de hele wereld zo’n 1 miljard rokers. Hoewel in

westerse landen het aantal rokers de afgelopen jaren is afgenomen, neemt dit aantal in Derde

Wereldlanden juist toe. Momenteel rookt 25% van de Amerikanen, 25% heeft gerookt en 50% heeft

nooit gerookt. Meer dan 75% van de rokers heeft wel eens geprobeerd te stoppen. In groepen met

lagere opleidingsniveaus en lagere sociaal-economische status wordt meer gerookt dan in hogere

sociaal-economische lagen.

Ook onder psychiatrische patiënten wordt uitzonderlijk veel gerookt. Vooral bipolaire stoornissen

(70%), schizofrenie (90%) en misbruik van middelen (70%) wordt geassocieerd met roken. Zoals

bekend, kent roken veel negatieve bijwerkingen: veel rokers vinden de dood als gevolg van ziekten

aan de longen (longemfyseem, chronische bronchitis, longkanker), hart- en vaatziekten en

herseninfarcten.

Nicotine heeft direct effect op het dopamine reward syste’ in de hersenen, wat een lekker gevoel geeft

bij rokers nadat zij een sigaret gerookt hebben.

>>STOORNISSEN DIE VERBONDEN ZIJN MET NICOTINE INNAME

Nicotine afhankelijkheid:

Afhankelijkheid ontstaat zeer snel vanwege de activatie van het dopaminesysteem. Ook zijn er allerlei

sociale factoren die tot roken aanzetten, waaronder reclame door de tabaksindustrie. Mensen zijn ook

eerder geneigd om te gaan roken wanneer de ouders roken of broers/zussen.

Nicotine ontwenning:

Ontwenningsverschijnselen treden op zijn vroegst 2 uur na het roken van de laatste sigaret op, zijn het

ergst 24 – 48 uur daarna, en kunnen weken, soms wel maanden aanhouden. De

ontwenningsverschijnselen zijn: snakken naar nicotine, spanningen, geïrriteerdheid, moeite met

concentreren, slaperigheid maar ook juist moeite met slapen, vertraagde hartslag, verlaagde

bloeddruk, sterkere eetlust, gewichtstoename, etc.

Aan nicotine gebonden stoornissen niet anderzijds omschreven:

Waaronder: nicotine intoxicatie, misbruik, stemmings- en angststoornissen.

>>CLINICAL FEATURES

Roken heeft positieve effecten op het concentratievermogen, leren, reactietijd, problemen oplossen,

stemming en helpt spanning en depressieve gevoelens verlichten.

Nicotine is een zeer giftige stof. 60mg nicotine kan dodelijk zijn. Bij een lagere dosering leidt nicotine

vergiftiging tot misselijkheid, overgeven, speekselaanmaak, buikpijn, diarree, hoge bloeddruk en

trillen. Gebruik van nicotine tijdens de zwangerschap maakt de kans op een kindje met ondergewicht

groter. Stoppen met roken leidt vrijwel direct tot een verbeterde gezondheid.

>>BEHANDELING

Volgens veel therapeuten en cliënten is het beste om gewoon in één keer te stoppen. Maar als een

cliënt zelf vindt dat hij het beter af kan bouwen, moet dat gerespecteerd worden. Stoppen zonder hulp

kan, maar je kunt er ook voor in therapie gaan.

Psychosociale therapieën:

Gedragstherapie werkt het best, en bestaat uit drie componenten:

1)vaardigheden om de drang om te roken te onderdrukken en terugval te voorkomen

2)stimulus control: zorgen dat je niet in de verleiding kunt komen om te gaan roken

3)snel roken: sigaretten (te) snel oproken, waardoor je misselijk wordt en geen zin meer hebt om te

roken

Farmacotherapieën:

Hieronder vallen o.a. nicotinekauwgom en nicotinepleisters. Deze bevatten nicotine, maar minder dan

een sigaret. De nadelen van kauwgom zijn: (1)het is niet echt lekker en (2) je kunt pijn in je kaken

krijgen van de hele dag kauwen op de kauwgom. Pleisters kunnen hooguit wat uitslag veroorzaken en

bij 24 uur gebruik slapeloosheid. Medicatie zonder nicotine bestaat uit antidepressiva, met name

Bupropion en Clonidine. Uit recente onderzoeken blijkt dat psychotherapie in combinatie met

farmaceutische middelen het beste werkt.

>>MEEROKEN

Dit is een apart geval van roken, maar even schadelijk als roken zelf. Meeroken gebeurt onvrijwillig, en

kan voorkomen worden door maatregelen als ‘de rookvrije werkplek’.

>>AAN OPIATEN GERELATEERDE STOORNISSEN

Opiaten worden al zo’n 3500 jaar gebruikt. Vroeger werden ze in pure vorm gerookt, maar

langzaamaan werd dit vervangen door gebruik van morfine en codeïne voor medische doeleinden.

>>EPIDEMIOLOGIE

Gebruik van heroïne komt het meest voor. De prevalentie van heroïneverslaving ligt rond de 1%.

Mannen gebruiken het vaker dan vrouwen (3:1), en gebruikers beginnen meestal rond hun 20ste.

Naarmate ze ouder worden, wordt het heroïne gebruik meestal langzaamaan minder. Heroïne is duur,

en kan een gebruiker zo een paar honderd dollar per dag kosten. Hierdoor belanden verslaafden

meestal in de criminaliteit en prostitutie.

>>NEUROFARMACOLOGIE

Opiaten werken op de opiatenreceptoren in de hersenen. Het lichaam bevat zelf ook natuurlijke

opiaten, waaronder endorfine, een lichaamseigen pijnstiller. Opiaten werken eveneens op het

dopaminesysteem, en dit maakt het spul zo verslavend.

Heroïne werd oorspronkelijk gemaakt om morfineverslaving te behandelen, maar in feite is heroïne

zelf nog meer verslavend dan morfine.

Tolerantie en afhankelijkheid verschillen per soort opiaat. Voor morfine ontwikkel je tolerantie: een

terminale kankerpatiënt krijgt mogelijk 200 tot 300mg per dag, terwijl 60mg dodelijk kan zijn voor

iemand die nog nooit morfine gehad heeft. Ontwenningsverschijnselen treden op wanneer iemand na

langer gebruik abrupt ermee stopt.

>>ETIOLOGIE

De co-morbiditeit is hoog: zo’n 90% van de gebruikers heeft een mentale stoornis. Meestal is dit een

depressieve stoornis, alcoholverslaving, antisociale persoonlijkheidsstoornis of een angststoornis.

Psychosociale factoren:

Opiaatverslaving is niet gebonden aan een bepaalde sociaal-economische klasse, maar komt wel

vaker voor in de lagere sociaal-economische klassen. Kinderen van ouders die gescheiden zijn of uit

gezinnen waar verslavingen in voorkomen, lopen een groter risico om verslaafd te raken. Een bepaald

gedragspatroon, heroin behavior syndrome genoemd, vergroot ook het risico.

Biologische en genetische factoren:

1)de neiging om verslaafd te raken aan een middel heeft waarschijnlijk een genetische component

2)mogelijk hebben mensen die verslaafd raken aan opiaten een aangeboren afwijking in de hersenen,

waardoor de opiaatreceptoren ongevoeliger zijn dan normaal.

Psychodynamiek:

Volgens psychoanalytici hebben mensen die verslaafd raken aan verdovende middelen een orale

fixatie.

>>STOORNISSEN

Opiatenverslaving en misbruik:

Wordt gediagnosticeerd aan de hand van de algemene diagnostische criteria voor verslavingen (zie

de tabellen aan het begin van het hoofdstuk)

Opiaat intoxicatie:

Intoxicatie door opiaten veroorzaakt bepaalde symptomen (zie tabel 12.10 – 4 op p.451), waaronder

veranderde stemming, slaperigheid, vertraagde spraak, verstoord geheugen en aandacht.

Opiaat ontwenning:

De ontwenningsverschijnselen die optreden verschillen per soort opiaat en zijn ook afhankelijk van de

duur van het gebruik en dosering.

Morfine en heroïne: symptomen beginnen 6 – 8 uur na inname, kunnen 1 of meerdere weken duren

Meperidine: symptomen beginnen al gauw, houden 4 – 5 dagen aan

Methadon: begint 1 -3 dagen na het laatste gebruik en houdt 10 – 14 dagen aan

De ontwenningsverschijnselen zijn te vinden in tabel 12.10 – 5 op pagina 452 in het boek, en bestaan

uit o.a. spierkrampen, diarree, koorts, temperatuurschommelingen en kippevel.

Andere stoornissen:

Andere stoornissen die kunnen optreden zijn: delirium, psychotische stoornis, stemmingsstoornis,

slaapstoornissen en seksuele disfuncties (zie ook tabel 12.10 – 3 op p. 451).

>>CLINICAL FEATURES

Opiaten zijn vooral verslavend vanwege de ‘high’ die ze veroorzaken, die gevolgd wordt door een

kalmerend effect. Lichamelijke gevolgen zijn o.a. vertraagde ademhaling, lichte samentrekking van

spieren, obstipatie, veranderingen in bloeddruk, hartslag en lichaamstemperatuur.

Bij sommige mensen kunnen er allergische reacties ontstaan, en combinatie met MAOI’s kan fataal

zijn door ernstige bijwerkingen die dan optreden. Onder heroïnegebruikers komt HIV infectie vaak

voor.

In geval van een overdosis stopt de ademhaling, zakken bloeddruk en hartslag, treedt coma in en

uiteindelijk de dood.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

In geval van een overdosis moeten als eerste de luchtwegen vrijgemaakt worden en wordt de patiënt

beademd.

In geval van ontwenning, wordt heroïne meestal door methadon vervangen, want

ontwenningsverschijnselen tegengaat. Voordelen van methadon zijn:

Het hoeft niet geïnjecteerd te worden, wat de kans op HIV kleiner maakt

Methadon veroorzaakt minder sterke euforie en kalmering, is dus minder verslavend

De verstrekking van methadon heeft als gevolg dat een verslaafde niet meer aan geld hoeft te komen

voor heroïne.

Een nadeel is natuurlijk dat de persoon dan nog steeds verslaafd is aan een middel, zij het een veiliger

middel.

In plaats van methadon zijn er ook nog andere substituten, en er kan ook gebruik gemaakt worden

van opiaat antagonisten.

Bij zwangere vrouwen moet zo snel mogelijk gestopt worden met het gebruik van opiaten. Methadon

is nog steeds niet goed, maar minder gevaarlijk voor het kind dan heroïne. Als de moeder AIDS heeft,

bestaat de kans dat het kind het ook krijgt. AIDS remmende medicatie kan dit risico verkleinen.

Allerlei soorten psychotherapie kunnen toegepast worden op mensen die verslaafd zijn. Vaak worden

mensen behandeld in speciale klinieken, of in zelfhulpgroepen.

>>AAN PHENCYCLIDINE (PCP) GERELATEERDE STOORNISSEN

PCP, ook wel bekend als “angel dust” werd oorspronkelijk gebruikt als anesthesie. Echter vanwege

vervelende bijwerkingen zoals desoriëntatie, agitatie, delirium en hallucinaties, wordt het niet meer

gebruikt als anesthesie. PCP heeft sterke effecten, maar is daardoor ook gevaarlijk.

>>EPIDEMIOLOGIE

PCP en enkele soortgelijke middelen zijn vrij gemakkelijk te maken en daardoor ook relatief goedkoop

te krijgen. De prevalentie is nogal verschillend per gebied in de VS.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

>>NEUROFARMACOLOGIE

PCP wordt verkocht als gekristalliseerd poeder, pasta, vloeistof en papier-achtig spul, en wordt vaak

gebruikt in combinatie met cannabis. Na inname zijn de effecten al na 5 minuten merkbaar, en houden

wel 20 uur aan. Tolerantie ontstaat wel, maar lichamelijke verslaving niet. Psychische verslaving kan

echter wel voorkomen, inclusief ontwenningsverschijnselen.

>>STOORNISSEN

PCP afhankelijkheid en misbruik

Afhankelijkheid en misbruik worden gediagnosticeerd volgens de diagnostische criteria voor

afhankelijkheid en misbruik van een middel (zie de tabellen aan het begin van het hoofdstuk).

PCP intoxicatie:

Intoxicatie is zeer ernstig en wordt beschouwd als een noodgeval. De diagnostische criteria van PCP

intoxicatie staan vermeld in tabel 12.11 – 2 op pagina 457.

PCP delirium:

Kan optreden na intoxicatie; dit gebeurt bij 25% van de gevallen

Psychotische stoornis door toedoen van PCP:

Treedt op bij zo’n 6% van de noodgevallen van intoxicatie. Psychotische stoornis door toedoen van

PCP wordt besproken in hoofdstuk 14.

Andere stoornissen:

Andere stoornissen die zich kunnen voordoen als gevolg van PCP, zijn:

Angststoornissen, depressieve stoornissen.

>>CLINICAL FEATURES

Onmiddellijk na gebruik zijn gebruikers vaak stil, vervreemd, en in een staat van euforie en een licht,

zwevend, vredig gevoel. Depersonalisatie, isolatie en hallucinaties kunnen zich voordoen. Na langere

tijd kunnen gebruikers geïrriteerd, geagiteerd en vijandig worden. In ernstigere gevallen worden ze

suïcidaal en gewelddadig. De symptomen houden 3 – 6 uur aan, maar de effecten zijn pas volledig

verdwenen na 1 of 2 dagen.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

Behandeling komt neer op symptoombestrijding: benzodiazepinen en dopamine receptor antagonisten

kunnen het best gebruikt worden. Verder moet de patiënt in de gaten gehouden, vooral als deze

buiten bewustzijn is.

>>HYPNOTISCHE, KALMERENDE EN ANGSTVERMINDERENDE MIDDELEN

Onder deze groep vallen benzodiazepinen (bijv. Valium), barbituraten en dergelijke middelen.

Hypnotische middelen zijn slaappillen

Kalmerend en angstverminderend komt eigenlijk op hetzelfde neer.

Benzodiazepinen werden rond 1960 geïntroduceerd in de VS en werden al snel de meest

voorgeschreven medicijnen. Nu echter bekend is dat deze middelen ook negatieve kenmerken

hebben, is het aantal mensen dat ze gebruikt weer gedaald.

Barbituraten zijn meer verslavend, en worden om die reden nog minder gebruikt. Wel zijn ze op

allerlei manieren en onder allerlei bijnamen illegaal verkrijgbaar.

>>EPIDEMIOLOGIE

Ongeveer 6% van de mensen in de VS heeft wel eens van kalmerende middelen gebruik gemaakt. De

meeste van deze mensen vallen in de leeftijdscategorie van 26 – 34 jaar. Vrouwen gebruiken ze vaker

dan mannen (3:1) en blanken vaker dan zwarten (2:1). Sommige mensen gebruiken alleen deze

middelen, maar vaak worden ze ook in combinatie met cocaïne gebruikt, om

ontwenningsverschijnselen te verminderen.

Kalmerende middelen hebben allemaal effect op het GABA systeem in de hersenen.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

>>STOORNISSEN

Afhankelijkheid en misbruik:

Worden gediagnosticeerd aan de hand van de algemene diagnostische criteria voor verslaving aan

een middel (zie begin hoofdstuk).

Intoxicatie:

Benzodiazepinen: intoxicatie gaat gepaard met desinhibitie van gedrag, wat resulteert in vijandig of

agressief gedrag. Dit effect treedt vooral op in combinatie met gebruik van alcohol. Intoxicatie van

benzodiazepinen gaat gepaard met minder euforische gevoelens dan intoxicatie door andere

kalmerende middelen

Barbituraten en dergelijke: intoxicatie leidt tot ongeveer hetzelfde effect als alcoholgebruik

Ontwenning:

De symptomen van ontwenning staan opgesomd in tabel 12.12 -3 op pagina 462.

Delirium:

Komt vaker voor bij gebruik van barbituraten dan bij gebruik van benzodiazepinen, maar bij hoge

dosis kan in beide gevallen delirium optreden.

Andere stoornissen

Gebruik van kalmerende middelen kan verder nog leiden tot blijvende dementie, geheugenproblemen,

psychotische stoornis, angststoornis, depressie, slaapstoornissen en seksuele disfuncties.

>>CLINICAL FEATURES

Normaal gesproken worden deze middelen oraal ingenomen, bij ernstig gebruik worden ze soms

intraveneus ingenomen (eigenlijk alleen barbituraten).

Overdosis:

Een overdosis van benzodiazepinen is niet zo snel dodelijk. In combinatie met andere verdovende

middelen, bijvoorbeeld alcohol, kunnen benzodiazepinen echter al in een lage dosis dodelijk zijn. Door

het bestaan van flumazenil, een benzodiazepinen antagonist, vallen er tegenwoordig wel minder

doden door een overdosis aan dit middel.

Barbituraten zijn wel dodelijk in geval van een overdosis. Doordat ze vaak thuis in de kast liggen,

overlijden ook kinderen wel eens aan een overdosis. Ook ongelukken als gevolg van een hoge dosis

barbituraten komen voor.

>>BEHANDELING EN REHABILITATIE

Om ernstige ontwenningsverschijnselen te voorkomen, kunnen deze middelen het beste langzaam

afgebouwd worden. In geval van een overdosis kan geprobeerd worden om het middel uit de maag te

krijgen door middel van overgeven of absorberende middelen (norit), of de maag leegpompen.

>>MISBRUIK VAN ANABOLE STEROÏDEN

Anabole steroïden zijn een groep stoffen, waaronder het mannelijk hormoon testosteron en

synthetische varianten hierop. Deze middelen hebben spiervergrotende en vermannelijkende effecten.

In de VS heeft een geschatte 1 miljoen personen wel eens anabole steroïden gebruikt. De man –

vrouwratio is 6:1

Vooral onder sporters/atleten/body builders worden ze gebruikt, omdat ze de spiermassa vergroten.

Steroïden leiden aanvankelijk tot euforische gevoelens en zetten aan tot activiteit. Na langer gebruik

kunnen ze echter leiden tot woede, opwinding, geirriteerdheid, vijandigheid, angst, somatisatie en

depressie (vooral als ze even niet gebruikt worden).

Steroïden zijn verslavend door de depressieve symptomen die optreden wanneer met het gebruik

gestopt wordt.

De lichamelijke kenmerken die optreden zijn: vergrote spiermassa en kracht. Vaak hebben mannen

die steroïden gebruiken last van acné, kaalheid, vaalgele huid, vergrote prostaat en testikels. Bij

vrouwen kan het gebruik leiden tot een diepere stem, kleinere borsten, vergrote clitoris en een

onregelmatige menstruele cyclus.

>>ANDERE AAN EEN MIDDEL GERELATEERDE STOORNISSEN

Andere middelen waar mensen verslaafd aan kunnen raken:

Gamma Hydroxybutyrate (GHB):

Dit is oorspronkelijk een lichaamseigen neurotransmitter die werkt op het dopaminesysteem

Nitrite inhalants:

Ook wel ‘poppers’ genoemd. Veroorzaken milde euforie en o.a. versterkte seksuele gevoelens

Nitrous oxide:

Beter bekend als lachgas.

Andere middelen:

Zie tabel 12.14 – 1 op pagina 469.

HOOFDSTUK 13 : SCHIZOFRENIE

Ook al wordt er gesproken van schizofrenie als één ziekte, in feite is het een heterogene verzameling

van stoornissen met verschillende etiologieën, symptomen, verloop en reactie op behandeling. De

diagnose is volledig gebaseerd op de psychiatrische geschiedenis van elke patiënt en van het mentale

statusonderzoek. De laatste tijd doen zich op drie verschillende gebieden verbeteringen voor wat

betreft het inzicht in de stoornis:

1)vooruitgang in hersenscantechnieken kunnen een beter beeld geven van de afwijkingen in

hersenstructuur die de ziekte met zich meebrengt,

2)sinds de introductie van clozapine [Clozaril], een antipsychotisch middel, is er veel onderzoek

gedaan naar dit soort medicijnen, die de negatieve symptomen in schizofrenie effectief kunnen

bestrijden met zo min mogelijk bijwerkingen,

3)er is een toegenomen mate van belangstelling in de psychosociale factoren die een rol spelen bij de

stoornis.

Oorspronkelijk werd de stoornis dementia precox genoemd, een term die geïntroduceerd werd door

Emil Kraeplin vanwege de symptomen die lijken op dementie, en de vroege onset van de stoornis

(precox). Eugen Beugles kwam met de term schizofrenie, welke hij afleidde van de schijnbare

scheiding tussen gedachten, emoties en gedrag in patiënten met de stoornis. De symptomen vatte hij

samen als “the four A’s”: Associations, Affect, Autism, en Ambivalence.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van schizofrenie is ongeveer 1% van de bevolking. Het komt even vaak voor bij

mannen als bij vrouwen, maar er is wel een verschil in onset tussen de twee seksen. Bij mannen ligt

de gemiddelde onsetleeftijd lager dan bij vrouwen (10e – 25e levensjaar bij mannen, 25e – 35e

levensjaar bij vrouwen). Onset vóór het 10e en na het 60e levensjaar is zeldzaam.

Een belangrijke bevinding is dat mensen met schizofrenie vaak in de winter of vroege lente geboren

zijn. Een verklaring hiervoor is tot nu toe nog niet gevonden, maar er bestaan twee hypothesen over:

1)er is sprake van seizoenspecifieke risicofactoren, zoals een virus of ander soort voedsel in de winter

2)mensen met een genetische predispositie voor schizofrenie hebben een verminderde biologische

weerstand tegen seizoenspecifieke factoren.

Bepaalde gebieden op de wereld hebben een bijzonder hoge prevalentie, waaronder Ierland. Mogelijk

heeft dit iets te maken met een variant van schizofrenie die veroorzaakt wordt door een virus.

Zelfmoord is de nummer één doodsoorzaak onder schizofrenie patiënten.

In geïndustrialiseerde landen komt de stoornis vaker voor bij mensen met een lage SES. Hiervoor

bestaan eveneens twee mogelijke verklaringen:

1)downward drift hypothesis: mensen met schizofrenie zakken af naar een lagere SES, of komen

niet uit deze positie

2)social causation hypothesis: de stress die ervaren wordt door mensen met een lage SES draagt

bij aan het ontstaan van schizofrenie.

>>ETIOLOGIE

Wat je goed in je achterhoofd moet houden is dat schizofrenie besproken wordt alsof het één enkele

stoornis is, terwijl het eigenlijk een verzameling stoornissen is, waarschijnlijk met verschillende

oorzaken maar met symptomen die veel op elkaar lijken. Om deze reden zijn er veel verschillende

mogelijke manieren waarop schizofrenie kan ontstaan. Factoren die mogelijk bijdragen aan het

ontstaan van schizofrenie:

Diathese-stressmodel:

Volgens dit model is er bij sommige personen al een kwetsbaarheid voor de stoornis aanwezig, die

geprikkeld wordt door stressvolle invloeden.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

Biologische factoren:

Hersenstructuur:

De oorzaak van schizofrenie is onbekend, maar zo te zien spelen bepaalde abnormaliteiten in de

hersenen een rol. Op hersenscans treft men vaak vergrote ventrikels. Schizofrenie wordt vooral in

verband gebracht met het limbisch systeem (beheersen van emoties), de frontale cortex, het

cerebellum en de basale ganglia (beheersen van beweging). Deze gebieden zijn onderling verbonden

met elkaar, zodat een afwijking in één van deze gebieden kan leiden tot verminderd functioneren in de

andere. Het ontstaan van deze abnormaliteiten heeft twee mogelijke oorzaken:

1)er gaat iets mis tijdens de ontwikkeling van de hersenen,

2)na de ontwikkeling van de hersenen wordt de celsterfte te vroeg ingezet (zoals bij Huntington’s)

Het gegeven dat bij monozygote tweelingen de concordantie 50% is (d.w.z. als de één aan

schizofrenie lijdt, heeft de ander 50% om het ook te hebben), doet vermoeden dat omgevingsfactoren

ook een aanzienlijke bijdrage leveren aan het ontstaan van de stoornis.

Neurotransmitters:

Dopamine: volgens de dopamine hypothese wordt schizofrenie veroorzaakt door te veel dopamine-activiteit in de hersenen.

Dopamine antagonisten zijn namelijk vrij effectief in de behandeling, en medicijnen die de dopamine activiteit verhogen,

veroorzaken psychotische symptomen.

Serotonine: wordt geassocieerd met suïcidaal en impulsief gedrag, wat ook vaak gezien wordt bij schizofrene patiënten.

Norepinephrine: men vermoedt dat norepinephrine het dopaminesysteem reguleert op zo’n manier dat afwijkingen in het

noradrenalinesysteem kunnen leiden tot terugval bij een patiënt.

GABA: sommige patiënten hebben een verminderd aantal GABA-receptoren in de hippocampus. Dit zou kunnen leiden tot

hyperactiviteit in het dopamine- en noradrenalinesysteem.

Glutamate: men vermoedt dat glutamate iets met de stoornis te maken heeft omdat glutamate antagonisten leiden tot

schizofreen-achtige symptomen.

Neuropeptiden: in psychotische condities treft men twee neuropeptiden in veranderde hoeveelheden in de hersenen aan:

cholecystokinin en neurotensin.

Oogbewegingen:

Patiënten met schizofrenie kunnen niet met hun ogen een object volgen, en disfunctie van de

oogbewegingen wordt beschouwd als een kenmerk van schizofrenie. Het is onafhankelijk van

medicijngebruik, en wordt ook gezien bij eerstegraads familieleden van patiënten.

Psychoneuroimmunologie:

men treft vaak afwijkingen in het immuunsysteem bij schizofrene patiënten. Dit doet denken aan een

bepaald virus of een auto-immune afwijking die bijdraagt aan het ontstaan van de stoornis. Tot nu toe

zijn hier nog geen bewijzen voor gevonden.

Psychoneuroendocrienologie:

afwijkingen in de hoeveelheid hormonen worden vaak gezien bij schizofrenie.

Genetische factoren:

Uit veel onderzoeken blijkt een genetische component een rol te spelen. Uit adoptiestudies blijkt dat

tweelingen alsnog even vaak schizofrenie hebben, ook al wonen ze niet bij elkaar. De genetische

factoren wegen dus schijnbaar zwaarder dan omgevingsfactoren.

Psychosociale factoren:

Psychoanalytisch:

Fixaties in de ontwikkeling en een ego defect leiden volgens Freud tot de stoornis. Dit defect in het

ego beïnvloedt het zicht op de realiteit en de beheersing van allerlei seksuele en agressieve impulsen.

Volgens deze theorie hebben alle symptomen ook een symbolische betekenis voor de patiënt,

bijvoorbeeld: denken dat het einde van de wereld nadert duidt op gevoelens van de patiënt dat zijn

innerlijke wereld afbreekt, en gevoelens van grandeur worden geassocieerd met narcisme. Alle

psychodynamische theorieën zijn het erover eens dat alle symptomen betekenis hebben.

Leertheorie:

Deze stelt dat kinderen irrationele reacties en manieren van denken aanleren door hun ouders te

imiteren, die zelf emotionele problemen hebben (modeling)

Gezinsdynamica:

Voorheen werd schizofrenie vaak gezien als gevolg van een disfunctioneel gezin, waardoor veel

ouders de schuld op zich kregen. De rol van de familie blijkt niet zo groot te zijn, maar een

disfunctioneel gezin kan wel bijdragen aan de emotionele stress waar een patiënt mee te maken

heeft.

Double blind:

Volgens de Bateson hypothese trekken kinderen zich terug tot een psychotische staat, wanneer ze geconfronteerd worden met de tegenstrijdigheden van een ‘double blind’. Een voorbeeld van een double blind is: een moeder zegt tegen haar zoon dat hijzijn vriendjes wat koekjes aan moet bieden. Even later is ze boos omdat haar zoon steeds koekjes uitdeelt aan zijn vriendjes.

Schisms and skewed families:

Theodore Lidz beschreef twee abnormale familiepatronen: bij een schizm is er een scheiding tussen de ouders en is de ene ouder overmatig ‘close’ met het kind van de andere sekse. Bij een skewed relatie is er een machtsstrijd tussen de ouders en komt één ouder daar als meest dominant uit.

Pseudomutual en pseudohostile families:

Lyman Wynne beschreef gezinnen waarin emoties onderdrukt werden door steeds een bepaalde manier van communiceren te hanteren. Kinderen leren deze unieke ‘taal’ aan en kunnen hierdoor later niet meer met de buitenwereld communiceren.

Expressed emotion: Onderzoeken hebben aangetoond dat in gezinnen met hoge EE (expressed emotion), schizofrenie vaak voorkomt.

Sociale theorie:

Sommige wetenschappers denken dat veranderingen in de maatschappij, zoals urbanisatie en

industrialisatie, bijdragen aan het ontstaan van schizofrenie.

>>SUBTYPEN

Paranoïde type:

Men heeft een of meer waanideeën en/of frequente auditorische hallucinaties. De waanideeën gaan

over vervolging of grootheidswaanzin. Meestal hebben deze patiënten een latere onset dan de andere

subtypen. Er is minder achteruitgang van mentaal functioneren, emotionele reacties en gedrag dan bij

de andere typen. Patiënten met het paranoïde subtype komen vaak gespannen, bedachtzaam,

oplettend, gereserveerd en soms vijandig over, maar vaak kunnen ze redelijk normaal overkomen in

sociale situaties.

Gedesorganiseerd type:

Wordt gekenmerkt door primitief, gedesorganiseerd, onbeheerst gedrag, zonder de aanwezigheid van

catatonische symptomen. Patiënten zijn meestal actief, maar op een doelloze manier. Grinniken en

grimassen, plotseling uitbundig lachen zonder reden, etc.

Catatonische type:

Komt eigenlijk nog maar zelden voor in Europa en Amerika. Het meest kenmerkend is een verstoring

in het motorisch functioneren: apathie, stilstaan als een standbeeld, ‘waxy flexibility’, soms plotseling

uitbarstingen van beweging waarbij de patiënt zichzelf kan verwonden.

Ongedifferentieerd type:

Patiënten die duidelijk schizofreen zijn, maar niet bij een ander subtype passen.

Resttype:

Er is duidelijk sprake van schizofrene symptomen, maar er is geen sprake van een volledig ziektepatroon wat bij een ander subtype past. Excentriek gedrag, sociaal teruggetrokken, onlogisch

denken, geen of weinig prominente hallucinaties. Er zijn ook nog andere subtypen die niet in de DSM-IV-TR staan, zie voor een overzicht pagina 489.

>>CLINICAL FEATURES

Er zijn drie factoren die het vaststellen van symptomen moeilijk maken:

1)er zijn geen specifieke symptomen die bij schizofrenie horen; elk symptoom kan zich ook bij een

bepaalde andere stoornis voordoen.

2)de symptomen van een patiënt kunnen over de tijd veranderen.

3)men moet rekening houden met de achtergrond, intelligentie en opleiding van de patiënt. Als hij

iets niet snapt, kan dit een symptoom van schizofrenie zijn maar ook een gebrek aan onderwijs.

Excentriek gedrag kan een symptoom zijn, maar ook onderdeel van een culturele achtergrond.

Premorbide symptomen:

Volgens de diagnostische criteria van schizofrenie moet er sprake zijn van premorbide symptomen,

die zich voordoen voordat de stoornis zelf ontstaan is. Vaak is er in het verleden van patiënten al

sprake geweest van een schizoïde of schizotypische persoonlijkheid, gekenmerkt door stil en passief

zijn, introvert, weinig vrienden, etc. Bij sommige adolescenten ontstaat er plotseling obsessiefcompulsief

gedrag als voorloper van schizofrenie. Vaak kunnen premorbide symptomen pas achteraf

herkend worden, als schizofrenie zich al ontwikkeld heeft.

Positieve en negatieve symptomen:

T.J. Crow kwam met een classificatie van patiënten in type I en type II, op basis van de aanwezigheid

van positieve of negatieve symptomen. Deze subtypen zijn nooit in de DSM aangenomen, maar een

onderverdeling in positieve en negatieve symptomen is wel gehanteerd. Ook is er nog een derde type

symptomen, namelijk gedesorganiseerd.

Positieve symptomen (type I): waanideeën en hallucinaties

Negatieve symptomen (type II): vlak affect, gebrekkige spraak (alogia), slechte zelfverzorging, geen

motivatie, anhedonia4 en sociaal teruggetrokken.

Gedesorganiseerd: verwarde spraak, gedesorganiseerd gedrag, cognitieve disfuncties en

concentratieproblemen.

>>MENTALE STATUSONDERZOEK

Stemming, gevoelens en affect:

Over het algemeen worden er twee soorten symptomen gezien:

1)Verminderde emotionele respons: vlak affect, anhedonia

2)Overactieve en ongepaste emoties: keihard lachen, plotseling heel boos zijn of heel angstig

Een vlak affect kan het gevolg zijn van de stoornis zelf, van de bijwerkingen van medicatie, of van een

co-morbide depressie. Het is vaak moeilijk te zeggen wat precies de oorzaak is.

Perceptuele verstoringen:

1)Auditorische hallucinaties komen het meest voor: stemmen horen, die vaak bedreigend zijn, obsceen, beledigend of beschuldigend. Twee of meer stemmen kunnen met elkaar praten, of er is een stem die commentaar geeft op alles wat de patiënt doet.

2)Visuele hallucinaties komen vaak voor, maar als deze geroken of aangeraakt kunnen worden zou er sprake kunnen zijn van een neurologische aandoening.

3)Cenesthetische hallucinaties zijn gevoelens in de interne organen: een brandend gevoel in de hersenen, kloppend gevoel in de bloedvaten of een snijdend gevoel in het bot. Illusies zijn gebaseerd op bestaande beelden, hallucinaties zijn dat niet. Illusies komen voor bij schizofrenie, maar ook wel in de ‘prodromale fase’ (aan het begin van de stoornis).

Gedachten:

Verstoorde gedachten zijn de kernsymptomen van schizofrenie.

Gedachtencontent: waanideeën komen vaak voor, in allerlei vormen. Loss of ego boundaries houdt in

dat de patiënt niet meer weet waar zijn eigen lichaam en gedachten ophouden en waar die van

anderen beginnen. Voorbeelden zijn:

Ideas of reference: denken dat mensen in de bus of op tv allemaal tegen je praten,

Cosmic identity: denken dat je bent samengesmolten met het hele universum.

Gedachtenvorm:

Losse associaties, incoherentie, neologismen (nieuwe woorden bedenken), echolalia (anderen

napraten), ‘word salad’, etc.

Gedachtenprocessen:

De manier waarop gedachten en taal tot stand komen is vaak verstoord. Voorbeelden zijn:

Thought control: de patiënt denkt dat externe krachten bepalen wat hij denkt,

Thought broadcasting: de patiënt denkt dat iedereen zijn gedachten kan horen.

Impulsiviteit:

Patienten zijn vaak geagiteerd en kunnen impulsen niet beheersen. Gewelddadig gedrag komt veel

voor bij onbehandelde patienten, evenals zelfmoord (10 – 15% van de patienten sterft hieraan).

Oorzaken van zelfmoord kunnen zijn: een onderliggende depressie, willen ontsnappen van de

mentale martelingen, of auditorische hallucinaties die aanzetten tot zelfmoord.

Cognities:

Oriëntatie en geheugen zijn meestal nog wel aardig goed, maar inzicht in de stoornis heeft de patiënt

niet.

Neurologische bevindingen:

In aanvulling op de gebrekkige oogbewegingen, knipperen patiënten veelvuldig met hun ogen. Men

vermoedt dat dit verband houdt met overmatige dopamineactiviteit. Spraakgebrek wordt vaak gezien

als een gedachtenstoornis, maar het zou ook het gevolg kunnen zijn van een neurologische afwijking.

Ook het niet kunnen uitvoeren van taken (apraxia) en onbezorgdheid over de situatie zouden op deze

manier kunnen ontstaan.

4 Anhedonia betekent dat je nergens plezier aan beleeft. Dit symptoom komt vooral vaak voor bij dysthymia.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Als men een psychotische patiënt diagnosticeert, moet men de volgende richtlijnen volgen:

1)onderzoek moet uitwijzen of er sprake is van een neurologische aandoening.

2)men moet een complete familiegeschiedenis zien te verwerven, inclusief een medische, neurologische en psychiatrische geschiedenis.

3)de mogelijkheid dat er sprake is van een medische aandoening is altijd aanwezig.

De differentiaaldiagnose bevat:

Andere psychotische stoornissen:

schizofreniforme stoornis, brief psychotic disorder, schizoaffectieve stoornis en delusional disorder.

Stemmingsstoornissen:

soms is het moeilijk om onderscheid te maken tussen de negatieve symptomen van schizofrenie en

depressie. Er kan ook sprake zijn van een postpsychotische depressie.

Persoonlijkheidsstoornissen:

schizotypische, schizoïde, obsessief-compulsieve en borderline persoonlijkheidsstoornis. De

symptomen van persoonlijkheidsstoornissen zijn echter milder dan de symptomen van schizofrenie.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Een premorbide patroon van symptomen zou een eerste aanleiding tot schizofrenie kunnen zijn, maar

dit wordt vaak pas achteraf als zodanig herkend. Meestal beginnen de premorbide symptomen in de

adolescentie, en worden gevolgd door prodormale symptomen in een paar dagen tot een paar

maanden. Sociale veranderingen of veranderingen in de omgeving kunnen de aanzet geven tot de

eerste symptomen. Over het algemeen heeft de stoornis een soort periodiek verloop met pieken en

dalen. Na de eerste psychotische episode komt de patiënt er vaak weer redelijk bovenop, maar de

kans op terugval is groot. Na elke psychose wordt het ‘baseline’ functioneren slechter. Vaak worden

de positieve symptomen na verloop van tijd minder ernstig, maar de ernst van de negatieve

symptomen neemt dan juist toe.

De prognose is niet zo goed: zo’n 20 – 30% van de patiënten kan uiteindelijk weer een redelijk

normaal leven leiden. 20 – 30% blijft last houden van matige symptomen en 40 – 60% blijft voor de

rest van het leven lijden onder significante symptomen.

>>BEHANDELING

Behandeling moet helemaal afgestemd worden op de patiënt, daar het ziektebeeld per persoon nogal

kan verschillen, en afhankelijk is van allerlei psychosociale factoren.

Ten eerste moet de vraag gesteld worden of het nodig is om de patiënt op te nemen. Vaak is dit nodig

om een diagnostisch onderzoek uit te voeren, voor het stabiliseren van de medicatie, voor de

veiligheid van de patiënt of omdat deze niet voor zichzelf kan zorgen. Opname vermindert stress voor

de patiënt en biedt een gestructureerde dagindeling. Behandeling in een kliniek is gericht op zelfzorg,

een goede kwaliteit van leven, voorbereiding op de arbeidsmarkt en sociale vaardigheden.

Farmacotherapie:

Antipsychotische medicijnen werden voor het eerst geïntroduceerd in het begin van de jaren ‘50, en

waren een ware revolutie in de behandeling van schizofrenie. Deze medicijnen behandelen echter de

symptomen, en niet de stoornis zelf. De antipsychotische medicatie bestaat uit twee groepen:

Dopamine receptor antagonisten:

deze werken vooral in de behandeling van positieve symptomen. Slechts een klein gedeelte van de

patiënten (25%) wordt hiermee voldoende geholpen om weer normaal te kunnen functioneren.

Daarnaast zorgen deze medicijnen voor veel bijwerkingen, waaronder parkinson-achtige bewegingen.

Serotonine-dopamine antagonisten (SDA’s):

deze geven veel minder bijwerkingen en hebben effect op zowel serotonine receptoren als glutamate

receptoren. Ze zijn effectief bij de bestrijding van positieve symptomen, en ook negatieve symptomen.

Deze medicijnen hebben de dopamine receptor antagonisten langzaamaan vervangen.

Voor de behandeling met deze medicijnen bestaan richtlijnen:

1)eerst moeten de symptomen die bestreden worden, nauwkeurig worden vastgesteld

2)een antipsychotisch middel dat in het verleden goed gewerkt heeft, moet nu weer toegepast worden.

Als hier geen informatie beschikbaar over is, kiest men voor het middel met de minste bijwerkingen.

3)de behandeling duurt minstens 4 – 6 weken op een adequate dosering

4)behandeling met meerdere antipsychotica komt zelden voor

5)patiënten moeten altijd een zo laag mogelijke dosis krijgen, vaak wordt die iets lager zodra de acute

psychotische symptomen bestreden zijn

Op pagina 499 in het boek vind je een beslisboom die deze richtlijnen schematisch weergeeft.

Antipsychotische middelen kunnen beter niet gebruikt worden wanneer er sprake is van:

1)een allergische reactie in het verleden

2)de mogelijkheid dat de patiënt een bepaald middel geslikt heeft wat zou kunnen gaan reageren met

de antipsychotica

3)de aanwezigheid van een ernstige hartstoornis

4)een hoog risico op toevallen door organische oorzaken

5)de ontwikkeling van groene staar bij gebruik van een op anticholine gebaseerd antipsychoticum

Andere medicijnen, die toegepast worden als antipsychotische middelen geen effect hebben:

Lithium:

kan toegevoegd worden aan de antipsychotica

Anticonvulsants:

worden meestal toegepast in combinatie met lithium of antipsychotica. Wanneer ze alleen toegepast

worden, kunnen ze in sommige gevallen gewelddadige patiënten laten kalmeren

Benzodiazepinen:

in hoge concentraties kan Valium een psychose onderdrukken, maar deze komt dan vaak net zo hard

terug wanneer men stopt met de Valium.

Andere biologische therapieën:

Hoewel minder effectief dan antipsychotische middelen, kan ECT toegepast worden bij catatonische

patiënten die niet reageren op antipsychotische middelen. Psychochirurgie wordt vrijwel niet meer

toegepast (vroeger wel). Alleen op experimentele wijze bij zeer ernstige gevallen.

Psychosociale therapieën:

Sociale vaardighedentraining:

dit is vooral nuttig voor het voorkomen van terugval

Gezinsgeoriënteerde therapie:

focust op de onmiddellijke situatie thuis en leert gezinsleden omgaan met de situatie en het

voorkomen van conflicten. Ook dit is effectief in het voorkomen van terugval

Case management:

er wordt één persoon aangesteld die de leiding geeft over het team van artsen en sociaal werkers.

Vaak hebben deze managers echter teveel gevallen tegelijk, waardoor het nut tot nu toe nog niet echt

bewezen is

Assertive Community Treatment:

dit is een typisch Amerikaanse opzet van het leveren van diensten en goederen aan patiënten.

Dergelijke programma’s kunnen opname in een kliniek voorkomen, maar zijn duur en arbeidsintensief.

Groepstherapie:

focust op de terugkeer in het (sociale) leven, en kan patiënten sociale steun geven en een gevoel van

realiteit

Cognitieve-gedragstherapie:

heeft eigenlijk alleen effect bij patiënten die enig inzicht in hun stoornis hebben

Individuele psychotherapie:

dit is eigenlijk de meest effectieve vorm van psychotherapie, en het kan een goede aanvulling zijn op

farmacotherapie. Het belangrijkst is eigenlijk dat er een goede band opgebouwd wordt met de patiënt,

hiervoor is soms heel wat tijd en flexibiliteit nodig.

Een vorm van psychotherapie, persoonlijke therapie genaamd, speelt hierop in, doordat het gericht

is op het opbouwen van een band met de patiënt en op die manier proberen de situatie te verbeteren.

Vocational therapy:

gericht op het aanleren van vaardigheden, om terug te kunnen keren naar de arbeidsmarkt.

HOOFDSTUK 14 : ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

>>SCHIZOFRENIFORME STOORNIS

Schizofreniforme stoornis is gelijk aan schizofrenie, behalve dat de symptomen minstens 1 maand en

maximaal 6 maanden duren. Patiënten met schizofreniforme stoornis keren terug naar hun normale

functioneren wanneer ze beter zijn.

>>EPIDEMIOLOGIE

Er is zeer weinig bekend over de prevalentie. Het komt het meest voor bij adolescenten en jonge

volwassenen, en komt minder dan een half keer zo weinig voor als schizofrenie (0,2%). Opvallend is

dat de familieleden van patiënten met schizofreniforme stoornis een grotere kans hebben op

stemmingsstoornissen, vergeleken met de familieleden van patiënten met schizofrenie.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak van schizofreniforme stoornis is onbekend. Het betreft een heterogene groep patiënten.

Sommigen hebben een ziektepatroon wat lijkt op schizofrenie, anderen hebben een ziektepatroon dat

meer lijkt op een stemmingsstoornis. Vanwege de goede afloop is het waarschijnlijk gerelateerd aan

stemmingsstoornissen (denk aan het volledige herstel tussen depressieve episodes in; bij schizofrenie

is er nooit sprake van volledig herstel tussen episodes in). Daar komt bij dat patiënten met

schizofreniforme stoornis vaker negatieve symptomen hebben dan patiënten met schizofrenie. De

hoge prevalentie van stemmingsstoornissen bij familieleden duidt ook op een relatie met

stemmingsstoornissen.

In hersenscanonderzoeken vindt men wel overeenkomsten tussen een psychose in schizofrenie en

een psychose in schizofreniforme stoornis. Ook vergrote ventrikels treft men aan bij patiënten met

schizofreniforme stoornis, maar het is niet helemaal duidelijk wat de effecten hiervan zijn.

Uit hersenscanonderzoek komen dus vooral overeenkomsten met schizofrenie naar voren; bij andere

biologische onderzoeken is dit niet het geval. Uit onderzoek naar elektrondermatologische activiteit

(onderzoek naar hoe goed de huid elektrische stroompjes geleidt) blijkt dat de huid van schizofrene

patiënten minder reactie vertoont dan normaal, maar bij patiënten met schizofreniforme stoornis was

dit niet het geval. Ook de problemen met oogbewegingen die men bij schizofrenie aantreft, vindt men

niet altijd bij schizofreniforme stoornis.

>>CLINICAL FEATURES

Schizofreniforme stoornis heeft een snelle onset, zonder duidelijke premorbide symptomen of

prodrome. Hallucinaties, waanideeën, vlak affect, gedesorganiseerde spraak en verward of

catatonisch gedrag zijn allemaal veel voorkomende symptomen. Het kan echter ook voorkomen dat de

symptomen precies op die van schizofrenie lijken, inclusief premorbide symptomen. Na 6 maanden

zijn de symptomen weer verdwenen en de patiënt functioneert weer normaal. De kans op een

volgende episode is dan wel aanwezig.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Men moet altijd denken aan medische of neurologische aandoening, stemmingsstoornissen en andere

psychotische stoornissen, voornamelijk schizofrenie en kortdurende psychotische stoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop is duidelijk: het begint abrupt en duurt 1 tot 6 maanden. Daarna keert het functioneren

terug naar normaal. Progressie naar schizofrenie komt voor bij 60 – 80% van de patiënten. Anderen

Deel 2:

kunnen een tweede en derde episode krijgen, waarna ze alsnog schizofrenie ontwikkelen. Het is ook

mogelijk dat de patiënt na de episode verder nooit meer last heeft van symptomen, maar dit is niet

waarschijnlijk.

>>BEHANDELING

Opname in een kliniek is meestal wel nodig voor de behandeling. Uit onderzoeken blijkt dat patiënten

met schizofreniforme stoornis veel sneller reageren op antipsychotische middelen dan patiënten met

schizofrenie. Psychotherapie is meestal nodig om de schizofreniforme episode in het leven te

integreren en om weer terug te keren naar normaal. De meeste patiënten ontwikkelen echter toch

schizofrenie, ondanks de behandeling. In dat geval moet een plan gemaakt worden voor langetermijnbehandeling.

>>SCHIZOAFFECTIEVE STOORNIS

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van schizoaffectieve stoornis is minder dan 1 procent, namelijk 0,5 – 0,8% van de

bevolking. Men vermoedt dat het depressieve type vaker voorkomt bij ouderen, en het bipolaire type

vaker bij jonge volwassenen. Bij vrouwen komt het vaker voor dan bij mannen, en de gemiddelde

onsetleeftijd is hoger voor vrouwen dan voor mannen (net als bij schizofrenie).

>>ETIOLOGIE

De oorzaak is onbekend. De stoornis zou een type kunnen zijn van schizofrenie, of van een

stemmingsstoornis, of van allebei. Waarschijnlijk bevat het een heterogene groep stoornissen waarin

elk van deze combinaties mogelijk is. De mogelijkheid dat patiënten zowel aan schizofrenie lijden als

aan een stemmingsstoornis is niet waarschijnlijk. Patiënten met schizoaffectieve stoornis hebben een

betere prognose dan patiënten met schizofrenie en een slechtere prognose dan

stemmingsstoornissen.

>>CLINICAL FEATURES

Er zijn zowel symptomen van een stemmingsstoornis als van schizofrenie. De diagnose is vrij

ingewikkeld. Er moet minstens twee weken sprake zijn van waanideeën of hallucinaties, terwijl er geen

prominente symptomen van een stemmingsstoornis zijn. Tevens moet er een aanzienlijk gedeelte van

de totale duur van de stoornis sprake zijn (geweest) van symptomen van een stemmingsstoornis. Ik

zou voor de duidelijkheid even de casus doorlezen op pagina 510 in het boek.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De differentiaaldiagnose bevat alle mogelijkheden die normaal gesproken genoemd worden bij

schizofrenie en bij stemmingsstoornissen. Ook moet er gezocht worden naar medische/neurologische

aandoeningen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Omdat er weinig over bekend is, is het niet duidelijk hoe verloop en prognose eruit zien. Men verwacht

dat hoe meer symptomen van schizofrenie er zijn, hoe slechter de prognose. Het verloop lijkt

waarschijnlijk op dat van een episodische stemmingsstoornis, of op het verloop van chronische

schizofrenie.

>>BEHANDELING

Omdat veel patiënten aan depressieve episodes lijden, is behandeling met antidepressiva gebruikelijk.

Men moet hierbij opletten dat er geen rapid cycling ontstaat, net als bij de behandeling van bipolaire

stoornis. Voor de behandeling van een patiënt met voornamelijk depressieve symptomen schijnt

carbamazepine [Tegretol] goed te werken, maar bij het schizofrene type werkt lithium even goed.

Omdat er zo weinig over de stoornis bekend is, moeten deze onduidelijkheden ook voorgelegd

worden aan de patiënt, en aan de familie, die het vaak moeilijk heeft met de steeds veranderende

symptomen van de stoornis.

>>WAANSTOORNIS

Waanstoornis (delusional disorder) wordt gediagnosticeerd wanneer iemand niet-bizarre waanideeën

heeft gedurende minstens één maand achter elkaar, welke niet toegeschreven kunnen worden aan

een andere psychische stoornis. Niet-bizar wil zeggen dat de waanideeën gebaseerd zijn op dingen

die echt zouden kunne gebeuren, bijv. waanideeën dat de echtgenoot vreemdgaat, of dat achtervolgd

worden.

>>EPIDEMIOLOGIE

Deze stoornis komt zelden voor, zo’n 0,025 – 0,03% van de bevolking lijdt eraan. Een reden voor

deze lage prevalentie zou kunnen zijn dat deze mensen vaak geen professionele hulp zoeken. De

gemiddelde leeftijd van onset is 40 jaar, maar het kan in principe op elke leeftijd tussen 18 en 90

voorkomen. Bij vrouwen komt het iets vaker voor dan bij mannen. Mannen hebben een neiging tot

paranoïde waanideeën, bij vrouwen komen erotomanische waanideeën vaker voor.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

>>ETIOLOGIE

Ook van deze stoornis is de oorzaak onbekend. Waarschijnlijk houdt het verband met bepaalde

persoonlijkheidstrekken, zoals jaloezie, mysterieusheid en geheimzinnigheid. Bij eerstegraads

familieleden komt niet bijzonder veel schizofrenie voor, geen stemmingsstoornissen en ook geen

waanstoornis.

Een oorzaak is mogelijk dat patiënten echt dingen horen of zien, waar de ideeën op gebaseerd zijn.

Bijvoorbeeld: iemand denkt dat hij achtervolgd wordt omdat hij de hele tijd voetstappen hoort. In dat

geval zou er sprake zijn van hallucinaties in waanstoornis, en hier zijn tot nu toe nog geen bewijzen

voor gevonden.

Psychodynamische factoren die een rol zouden kunnen spelen:

Patiënten leiden vaak een sociaal geïsoleerd leven,

Bepaalde defensiemechanismen: reactie formatie, denial en projectie,

Paranoïd pseudocommunity: deze term werd geïntroduceerd door Norman Cameron. Hij doelt

hiermee op bepaalde situaties die wantrouwen opwekken, zelfvertrouwen aantasten, jaloezie

opwekken, etc. Men realiseert zich dan dat er ‘iets’ mis is, en om dat in te vullen bedenkt men zelf

dingen (waanideeën).

Wantrouwen in anderen, wat is aangeleerd een in vroege, vijandige relatie met de ouders. Hierdoor

heeft men nooit geleerd om mensen te kunnen vertrouwen

Andere factoren die een rol spelen zijn sensorische deprivatie (doven en blinden zijn vaak

wantrouwend), sociale deprivatie (denk aan allochtonen) en een stoornis in de persoonlijkheid.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten zijn meestal goed verzorgd en normaal aangekleed en er zijn geen tekenen van verstoord

functioneren. Op de waanideeën na ziet het mentale status rapport er normaal uit. de waanideeën zijn

‘reëel’ in de zin dat ze in principe best waar zouden kunnen zijn (denk aan vreemdgaan echtgenoot of

iemand die verliefd op ze is). Patiënten hebben zelf geen inzicht in hun stoornis, aangezien ze denken

dat de wanen echt waar zijn.

>>SUBTYPES

Achtervolgingstype:

Is een van de meest voorkomende subtypen, en in tegenstelling tot paranoïde schizofrenie zijn de

wanen niet irreëel.

Jaloers type:

Conjugal paranoia: men is alleen jaloers wat betreft vreemdgaan van de echtgenoot

Othello syndroom: men is extreem jaloers wat betreft allerlei verschillende zaken.

Jaloezie komt bij meerdere stoornissen voor (schizofrenie, depressie, alcoholmisbruik) en is een

krachtige emotie in de zin dat het kan leiden tot moord of zelfmoord.

Erotomaan type:

Men denkt dat iemand, meestal van een hogere sociale status, verliefd op hem is. komt vaak voor bij

vrouwen, die meestal onaantrekkelijk, teruggetrokken, single, eenzaam en van lage SES zijn. Kenmerkend is dat alle tekenen van afwijzing bij de ander worden geïnterpreteerd als tekenen van liefde.

Somatische type:

Dit lijkt wel wat op hypochondrie, alleen is men zich bij hypochondrie nog bewust van de irrationaliteit

van de stoornis. Bij een somatische waanstoornis is men ervan overtuigd dat men een ernstige ziekte

heeft en niet gerust te stellen of van gedachten te laten veranderen. Er zijn drie soorten:

1)delusions of infestation: denken dat je bacteriën of virussen in je lichaam hebt, of last hebt van vlooien.

2)delusions of demorphophobia: wanen dat een bepaald lichaamsdeel misvormt of lelijk is (lijkt op body dismorphic disorder)

3)delusions of halitosis: wanen dat men een vieze geur verspreidt of om zich heen heeft hangen.

Grandiose type:

Wanen van grandeur: denken dat je beroemd of belangrijk bent

Gemixt type:

Hieronder vallen patiënten met meer dan één subtype tegelijk, waarbij niet één subtype overheerst.

Ongespecificeerd type:

Hieronder vallen alle gevallen waarbij de symptomen niet bij een ander subtype ondergebracht

kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn:

Capgras syndroom: denken dat familieleden of bekenden vervangen zijn door dubbelgangers

Intermetamorfose: denken dat anderen zichzelf kunnen veranderen in iemand anders wanneer ze willen

Cotard syndroom: denken dat je al je geld, bezittingen en zelfs ingewanden kwijt bent

>>GEDEELDE PSYCHOTISCHE STOORNIS (FOLIE A DEUX)

Hierbij heeft de ene persoon wanen en de ander neemt ze over. Vaak is de eerste persoon die de

waanideeën heeft chronisch ziek, en heeft een sterke band met de ander. Degene die de wanen

overneemt is vaak minder intelligent en heeft minder zelfvertrouwen. De ander is dominant en sterker.

Speciale vormen van de stoornis zijn:

1)folie simultanée, waarbij twee personen tegelijkertijd dezelfde waanideeën krijgen

2)folie a trois, quatre, etc.: meerdere personen delen de waanideeën

Deze vormen echter weinig voor. Meestal is er sprake van een folie a deux met moeder – kind, zuster

– zuster of echtgenoot – echtgenote.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Delerium en dementie moeten onderscheiden worden van een waanstoornis. Meestal is het aan

andere symptomen wel duidelijk (wisselend bewustzijn bij delerium, andere cognitieve symptomen bij

dementie). Ook moet waanstoornis onderscheiden worden van door een middel opgewekte wanen.

Andere stoornissen in de differentiaaldiagnose zijn schizofrenie, stemmingsstoornissen, obsessiefcompulsieve

stoornis, somatoforme stoornissen en paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Vaak is er bij het ontstaan sprake van een psychologische stressor, bijvoorbeeld immigratie, sociale

isolatie of sociale conflicten. Volgens sommige onderzoekers hebben patiënten vaak een intelligentie

die lager is dat gemiddeld, en zijn ze extravert, dominant en overgevoelig. Zo’n 50% van de patiënten

geneest, 20% krijgt iets minder last van symptomen, en 30% blijft er levenslang last van houden.

>>BEHANDELING

Of de behandeling van waanstoornis effectief is, is afhankelijk van de vertrouwensband tussen

therapeut en patiënt. Vaak klagen patiënten zelf niet over psychische symptomen en worden ze tegen

hun wil behandeld. Dit kan de behandeling bemoeilijken.

Psychotherapie:

Het belangrijkst hierbij is dus dat er een vertrouwensband ontstaat. De therapeut kan beter niet

zeggen dat de wanen “niet echt” zijn, maar ook niet erin mee gaan. Beter kan de therapie gericht

worden op het wegnemen van de angst die vaak gepaard gaat met de waanideeën. Uiteindelijk kan

de therapeut proberen de patiënt aan het twijfelen te brengen over de realiteit van zijn waanideeën.

Behandeling is meer gericht op het zich kunnen aanpassen aan de maatschappij dan aan het laten

verdwijnen van de waanideeën.

Meestal kunnen patiënten ambulant behandeld worden, maar in enkele gevallen is opname nodig:

1)wanneer er een medisch onderzoek nodig is om een medische conditie uit te sluiten (vooral bij

somatisch type)

2)als het niet helemaal duidelijk is in hoeverre patiënten nog in staan zijn om hun impulsen te

beheersen (moord, zelfmoord)

3)wanneer patiënten niet meer normaal kunnen functioneren of niet meer voor zichzelf kunnen zorgen

Farmacotherapie:

In extreme gevallen kunnen antipsychotische middelen uitkomst bieden. Vaak weigeren patiënten

echter om medicijnen te slikken omdat ze zelf geen klachten ondervinden.

>>KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS

De symptomen van deze stoornis lijken op die van schizofrenie, maar duren 1 dag tot maximaal 1

maand. De directe aanleiding is meestal een stressor. Hierdoor wordt het ook wel ‘reactive psychosis’

genoemd.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie is vrijwel onbekend, maar de stoornis wordt als zeldzaam beschouwd. Het komt vaker

voor in ontwikkelde landen en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Vaak hebben patiënten een comorbide

persoonlijkheidsstoornis (voornamelijk theatrale, narcistische, paranoïde, schizotypische en

borderline persoonlijkheidsstoornis).

>>ETIOLOGIE

De oorzaak is onbekend. Het is mogelijk dat mensen met bovengenoemde

persoonlijkheidsstoornissen een grotere kwetsbaarheid voor psychotische stoornissen hebben.

Psychoanalytici wijzen op bepaalde coping mechanismen en het krijgen van secondary gain in de

ziekterol.

>>CLINICAL FEATURES

De DSM-IV-TR onderscheidt drie typen:

1)met aanwezigheid van een of meerdere stressoren

2)met afwezigheid van stressoren

3)met postpartum onset (wordt hieronder besproken)

Een kortdurende psychotische stoornis bevat altijd minstens één psychotisch symptoom, maar een

complete psychose zoals bij schizofrenie hoeft zich niet per sé voor te doen. Het onstaat meestal

abrupt. Kenmerkende symptomen zijn: wisselende emoties, vreemd of bizar gedrag, schreeuwen of

stomheid (niet praten), en geheugenverlies voor recente gebeurtenissen. Vaak is er sprake van een

recente stressor, zoals het overlijden van een dierbare of een auto-ongeluk.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Wanneer er sprake is van een abrupt ontstaan van psychotische symptomen en de aanwezigheid van

een stressor, hoeft met niet meteen uit te gaan van een kortdurende psychotische stoornis. De

symptomen kunnen evengoed het begin zijn van schizofrenie, schizofreniforme stoornis,

schizoaffectieve stoornis, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, waanstoornis of

psychotische stoornis. Alleen als de symptomen niet langer dan een maand duren en duidelijk het

gevolg zijn van een stressor, kan gesproken worden van kortdurende psychotische stoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop is minder dan een maand, maar het hebben van een dergelijke stoornis kan het leven van

de patiënt wel zodanig beïnvloeden dat hij kwetsbaar blijft voor mentale stoornissen. Ongeveer de

helft van de mensen met een kortdurende psychotische stoornis ontwikkelt later alsnog een meer

chronische stoornis, zoals schizofrenie of depressie. De acute psychotische symptomen duren

meestal maar een paar dagen, en worden soms gevolgd door depressieve symptomen. Het risico op

zelfmoord is altijd aanwezig.

>>BEHANDELING

Soms is een korte opname na het ontstaan van de symptomen nodig. Het risico op zelfmoord neemt

hierdoor af, en de patiënt bevindt zich in een rustige, gestructureerde omgeving waardoor hij snel

beter kan worden.

Farmacotherapie:

Over het algemeen worden twee soorten medicatie voorgeschreven: antipsychotische middelen en

benzodiazepinen (zoals Valium). Medicatie over lange termijn komt eigenlijk niet voor, in dat geval

moet de diagnose misschien herzien worden.

Psychotherapie:

Is vaak nodig om de kortdurende psychotische stoornis een plekje te geven in het leven van de

patiënt. Coping strategieën, zelfkennis en zelfvertrouwen zijn de doelen van therapie in dit geval.

>>PSYCHOTISCHE STOORNIS NIET ANDERZIJDS GESPECIFICEERD

Hieronder vallen patiënten die psychotische symptomen hebben, maar die niet voldoen aan de

diagnostische criteria van de andere psychotische stoornissen in de DSM. De DSM noemt een aantal

voorbeelden.

Autoscopische psychose:

Hoofdkenmerk is het ervaren van een visuele hallucinatie van het lichaam of een deel van het

lichaam. Dit lichaamsdeel, een phantom genoemd, is meestal kleurloos en transparant en imiteert de

bewegingen van de persoon. Autoscopische psychose is zeldzaam. Sommige mensen maken een

dergelijke psychose één keer mee, anderen hebben er vaker en langdurig last van. De oorzaak is

onbekend, maar er bestaan wel theorieën over:

Biologisch:

Abnormale hersenactiviteit in de temporale kwabben waardoor het zelfbewustzijn beïnvloed wordt, in

combinatie met een verstoring in de visuele cortex.

Psychologisch:

De stoornis hangt samen met bepaalde persoonlijkheidstrekken: veel fantasie, visuele

overgevoeligheid en mogelijk een narcistische persoonlijkheid. Zulke personen ervaren mogelijk een

autoscopische psychose wanneer ze onder stress staan.

Postpartum psychose:

Komt voor bij vrouwen die net een kind ter wereld gebracht hebben. Depressie, waanideeën en

gedachten over het verwonden van zichzelf of het kind komen voor. In sommige gevallen voeren

moeders deze gedachten ook uit. De stoornis wordt in verband gebracht met depressie en bipolaire

stoornissen. De prevalentie is ongeveer 0,02%. 50% van de gevallen vindt plaats na de geboorte van

het eerste kind, en bij 50 – 60% van de gevallen was er sprake van complicaties tijdens de bevalling.

Bij nog eens 50% van de vrouwen met de stoornis zitten stemmingsstoornissen in de familie.

De postpartum psychose wordt meestal gezien als onderdeel van een stemmingsstoornis, of een

episode hiervan. Soms is de psychose het gevolg van een medische conditie die optreedt tijdens de

bevalling.

De symptomen treden binnen een paar weken na de bevalling. Meestal begint het met een gevoel van

moeheid en slapeloosheid, wisselende stemmingen en huilbuien. Later komt hier overbezorgdheid

over het kind bij, gevoelens dat men niet van het kind houdt, gedachten aan zelfmoord of de baby pijn

doen. Waanideeën zijn vaak dat het kind ziek of dood is, of de geboorte ontkennen. Hallucinaties in de

vorm van stemmen die zeggen dat het kind gedood moet worden.

Omdat er sprake is van een gevaarlijke situatie wanneer de moeder zichzelf of het kind iets aan wil

doen, is opname soms gewenst, evenals behandeling met antipsychotische middelen, antidepressiva

of lithium. Psychotherapie richt zich op het wennen aan de moederrol.

>>PSYCHOTISCHE STOORNISSEN DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL OF MEDISCHE

CONDITIE

>>EPIDEMIOLOGIE

Hier zijn weinig data over beschikbaar. Meestal komen deze stoornissen voor bij mensen die

gedurende lange tijd verslaafd zijn aan alcohol of andere middelen. De stoornis die het gevolg is van

toevallen in de hersenen komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

>>ETIOLOGIE

Er is uiteraard sprake van medische aandoeningen:

Sensorische deprivatie (bij doven of blinden) kan leiden tot hallucinaties of waanideeën

Letsel waarbij de temporale kwabben, vooral in de rechter hemisfeer, betrokken zijn, kunnen ook

leiden tot waanideeën.

Alcohol, LSD, amfetaminen, cocaïne, mescaline, PCP en ketamine, kunnen allen psychotische

symptomen teweeg brengen.

>>CLINICAL FEATURES

Hallucinaties:

Gevoelshallucinaties (zoals het gevoel dat er beestjes over de huid lopen) zijn kenmerkend voor

cocaïnegebruik

Auditorische hallucinaties komen vaak voor bij doven en bij psychoactieve middelen

Reukhallucinaties komen vooral voor bij epilepsie in de temporale kwabben

Visuele hallucinaties komen veel voor bij mensen met staar. Visuele hallucinaties nemen veelal de

vorm aan van kleine dieren of menselijke gestalten.

Of patiënten geloven dat de hallucinaties echt zijn of niet verschilt per geval.

Waanideeën kunnen wisselen van inhoud, kunnen in vlagen komen of voortdurend zijn. Meestal zijn

het achtervolgingswanen.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Psychotische stoornis door toedoen van een middel of medische conditie moet onderscheiden worden

van delerium dementie en schizofrenie, en van stemmingsstoornissen met psychotische symptomen.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

>>BEHANDELING

Behandeling is gericht op het identificeren van de medische conditie of het middel dat de symptomen

veroorzaakt, en het behandelen hiervan.

>>CULTUURGEBONDEN SYNDROMEN

Dit zijn ziektepatronen die alleen in bepaalde niet-westerse culturen voorkomen. In tabel 14.5 – 1 op

pagina 530 – 531 staat een overzicht van deze culture-bound syndromes.

Behandeling van deze stoornissen kan moeilijk zijn, en daarom zijn er een aantal richtlijnen voor het

diagnosticeren:

1)demografische factoren van het gebied of land van afkomst van de patiënt opzoeken

2)onderkennen dat ziektes en stoornissen in andere culturen anders geconceptualiseerd en benoemd

worden

3)interviews met de familie van de patiënt om cultuurgebonden gebruiken te weten te komen

Vaak is het handig om eerst de patiënt te laten praten over wat voor klachten hij ervaart en wat de

mogelijke oorzaak zou kunnen zijn.

HOOFDSTUK 15 : STEMMINGSSTOORNISSEN

>>MAJOR DEPRESSION AND BIPOLAR DISORDER

>>EPIDEMIOLOGIE

Depressie komt bij 10 – 25% van de bevolking voor. Bipolaire I stoornis bij zo’n 1%. Depressie komt

bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn:

1)hormonale verschillen

2)de effecten van kinderen krijgen (denk aan postnatale depressie)

3)verschillende psychosociale stressoren bij mannen en vrouwen

4)het behavioristische model van aangeleerde hulpeloosheid heeft invloed op vrouwen

De gemiddelde onset leeftijd voor bipolaire I stoornis is 30, en loopt van 5 tot 40 jaar, soms ouder.

Meestal begint het na het 20ste levensjaar. Het komt echter steeds vaker voor bij mensen jonger dan

20. depressie komt het meest voor bij mensen die geen interpersoonlijke relaties hebben of

gescheiden zijn. Bipolaire I stoornis komt ook vaker bij gescheiden dan bij getrouwde mensen voor,

maar dat zou ook kunnen komen doordat scheiding vaak het gevolg is van de stoornis.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

Neurotransmitters:

1)Norepinephrine

2)Serotonine lage serotonineniveaus worden geassocieerd met depressie en suïcide

3)Dopamine men veronderstelt dat hoge niveaus bijdragen aan manie en lage niveaus aan depressie

Andere neurochemische factoren die een rol spelen:

1)Bepaalde aminozuurneurotransmitters, zoals GABA, en neuroactieve peptiden, zoals vasopressine

2)‘second-messenger’ systemen, zoals adenylate cyclase en de calcium regulatie

3)de aminozuren glutamate en glycine kunnen neurotoxische effecten teweeg brengen; de hippocampus heeft veel gevoelige receptoren hiervoor, en het is mogelijk dat medicijnen die deze receptoren onderdrukken (antagonisten) een antidepressieve werking hebben

neuro-endocriene regulatie:

De hypothalamus regelt de endocriene afscheiding, en deze ontvangt veel input van amineneurotransmitters.

Daarom zou de endocrieneregulatie verstoord kunnen worden wanneer er sprake is van een stoornis

slaap-abnormaliteiten:

Bij depressie ziet men vaak slaapproblemen, en bij manie een mindere behoefte aan slaap. In slaap EEG’s ziet men vaak abnormale patronen zoals een lange eerste REMslaap en een abnormale deltaslaap (diepe slaap).

Kindling:

Herhaalde sub-threshold actiepotentialen leiden uiteindelijk tot het vuren van neuronen, en zo tot een

‘seizure’ in de hersenen. Men ziet dit bij dieren, maar het is niet zeker of dit ook bij mensen voorkomt.

Het zou een reden kunnen zijn waarom anticonvulsie medicijnen effecten hebben bij bipolaire stoornis

Brain imaging:

Hierbij ziet men vaak vergrote ventrikels bij patiënten met bipolaire I stoornis. Bij depressieve

patiënten meestal alleen wanneer er sprake is van een psychose.

Afwijkingen in de hersenstructuur:

Men vermoedt afwijkingen aan het limbisch systeem, de basale ganglia en de hypothalamus.

Genetische factoren:

Familieonderzoek:

Hieruit blijkt dat eerstegraads familieleden van een patiënt met bipolaire I stoornis 8 – 18 keer zoveel

kans heeft op deze stoornis en 2 – 10 keer zoveel kans op een depressieve stoornis dan familieleden

van een controlegroep. De eerstegraads familieleden van een patiënt met major depressive disorder

hebben 1,5 – 2,5 keer zoveel kans op bipolaire I stoornis en 2 – 3 keer zoveel kans op depressie,

vergeleken met de familieleden van een controlegroep. 50% van alle patiënten met bipolaire I stoornis

heeft ten minste één ouder met een stemmingsstoornis.

Adoptiestudies:

Hieruit blijkt dat geadopteerde kinderen nog steeds evenveel kans op een stoornis hebben, ook al

wonen ze niet bij de biologische ouders (die de stoornis hebben).

Tweelingstudies:

Als bij monozygote tweelingen er één aan bipolaire I stoornis lijden, heeft de ander 33 – 90% om ook

die stoornis te krijgen. De kans op depressie is dan 50%.

Psychosociale factoren:

Life events en stress:

Het is gebleken dat de eerste depressieve episoden vaker voorafgegaan worden door stressvolle

gebeurtenissen dan latere episoden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door de stress die

gepaard gaat met deze gebeurtenissen, de hersenstructuur voor langere tijd ‘veranderd’ wordt.

Hierdoor is er meer kans op volgende episoden.

Persoonlijkheidsfactoren:

Bepaalde persoonlijkheidsstoornissen brengen een verhoogd risico op depressie met zich mee. Ook

copingstijlen spelen een rol bij het ontstaan van depressie.

Psychodynamische factoren:

Depressie gaat volgens veel van deze theorieën gepaard met een bepaald verlies.

Cognitieve factoren:

Volgens de cognitieve theorie over depressie, is deze stoornis het gevolg van verkeerde schemata die

men handhaaft. De theorie van aangeleerde hulpeloosheid beschrijft depressie als het gevolg van het

ervaren van gebeurtenissen waarop men geen invloed heeft.

>>MENTALE STATUSONDERZOEK

Depressieve episodes:

Algemeen:

Psychosomatische traagheid is het meest voorkomende symptoom, maar psychosomatische

geagiteerdheid wordt ook wel gezien (vooral bij ouderen): handenwringen, aan haren trekken, etc.

Verder een in elkaar gedoken houding, starende blik naar beneden gericht.

Spraak:

Veel patiënten praten langzaam en zacht, reageren laat en antwoorden met weinig woorden.

Stemming en gevoel:

Depressieve gevoelens, al zegt 50% van de patiënten deze niet te hebben.

Perceptuele verstoringen:

Soms psychotische symptomen, heel zelden hallucinaties.

Gedachten:

Negatieve gedachten over zichzelf en over de wereld, vaak denken aan verlies, schuld, dood en zelfmoord.

Cognitief functioneren:

50 – 75% van de patiënten heeft concentratie- en geheugenproblemen.

Impulsbeheersing:

10 – 15% van alle patiënten pleegt zelfmoord, en zo’n 2/3 deel heeft hier gedachten over. Vaak hebben ze niet de energie om het te doen. Drie schalen om depressie te meten,zijn: Zung, Paskin en de Hamilton Scale.

Manische episodes:

Algemeen:

Opgewonden, veel praten, grappen maken, hyperactiviteit. Soms psychotisch.

Gevoelens en stemming:

Euforisch, soms geïrriteerd, kwaad of vijandig. Emotioneel labiel.

Spraak:

Praten aan een stuk door, steeds sneller en steeds luider. Moeilijk te interpreteren en vol van rijmpjes,

grappen, woordspelingen, etc.

Perceptuele verstoringen:

75% van de patiënten heeft waanideeën.

Gedachten:

Zelfvertrouwen en grootsheid.

Cognitief functioneren:

Geheugen nog intact, oriëntatie ook.

Impulsbeheersing: 75% is bedreigend of beledigend, soms pogingen tot moord of zelfmoord.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Depressieve stoornis:

Medische condities: Heel veel medische en vooral neurologische aandoeningen kunnen voor

depressieve symptomen zorgen. Men moet o.a. denken aan dementie, Parkinson, epilepsie en

hersentumoren. Ook moet men denken aan afwijkingen van het endocrienesysteem. Verder kunnen

een heleboel soorten medicijnen depressieve symptomen met zich mee brengen.

Mentale stoornissen: Ook veel mentale stoornissen brengen depressieve symptomen met zich mee

(zie tabel 15.1-29 op p. 557). Ten eerste moet men rekening houden met andere stemmingsstoornissen. Verder denken aan psychotische stoornissen, eetstoornissen, somatoforme stoornissen, angststoornissen en rouw.

Bipolaire I stoornis:

Voor deze stoornis gelden grotendeels dezelfde differentiaaldiagnoses als voor depressieve stoornis.

Met name schizofrenie is soms moeilijk te onderscheiden van een bipolaire I stoornis. Wat betreft

medicijnen moet men zich bewust zijn van het feit dat antidepressiva soms manie op kunnen wekken.

Bipolaire II stoornis:

Andere stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen en borderline personality disorder.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Depressieve stoornis:

Zo’n 50% van de patiënten heeft voor de eerste depressieve episode al last van depressieve

symptomen.

De eerste depressieve episode vindt bij 50% plaats vóór het 40e levensjaar.

Een onbehandelde depressieve episode duurt zo’n 6 – 13 maanden; de meeste behandelde episodes

duren 3 maanden.

Gedurende het verloop van de stoornis krijgen mensen steeds frequenter, steeds langere episodes.

Zo’n 5 – 10% van de patiënten met depressie krijgt na 6 – 10 jaar een manische episode. Dit gebeurt

gemiddeld op een leeftijd van 32 jaar.

Na behandeling is de kans op terugval groot, en er is ook kans op dysthymia.

Bipolaire I stoornis:

De stoornis begint vaak met depressie. De meeste patiënten ervaren zowel depressie als manie, maar sommige patiënten ervaren alleen manie (10 – 20%). Een onbehandelde manische episode duurt ongeveer 3 maanden. Daarna is er 90% kans da er een volgende manische episode komt. De tijd tussen manische episodes bedraagt meestal 6 – 9 maanden. Als er 4 of meer manische episoden in één jaar zijn, spreekt men van rapid cycling.

Bipolaire I stoornis kan voorkomen bij kinderen van 8 jaar, als wordt dit vaak verkeerd

gediagnosticeerd (bijv. als ADHD). Meestal betekent het een slechte prognose wanneer een kind al op

jonge leeftijd een bipolaire stoornis heeft.

De prognose voor bipolaire I stoornis is slechter dan de prognose voor depressie.

Korte manische episodes, late onset-leeftijd, weinig suïcidale gedachten en geen bijkomstige

psychische/medische problemen dragen bij aan een betere prognose.

Bij 1/3 van alle patiënten vertoont de stoornis chronische kenmerken.

>>BEHANDELING

De behandeling van stemmingsstoornissen kent 3 doelen:

1)de veiligheid van de patiënt moet gegarandeerd worden (denk aan: kans op suïcide, bijwerkingen

van medicatie)

2)er moet een complete diagnostische evaluatie uitgevoerd worden

3)niet alleen de directe symptomen, maar ook het (toekomstige) welzijn van de patiënt moet beschermd worden.

De eerste vraag die gesteld wordt, is of de patiënt wel of niet opgenomen moet worden. Hierbij let men op een aantal factoren:

1)is de kans aanwezig dat de patiënt zelfmoord pleegt?

2)in hoeverre is de patiënt nog in staat om voor zichzelf te zorgen?

3)is er voldoende sociale steun aanwezig?

Psychotherapieën:

Over het algemeen worden er drie verschillende soorten benaderingen toegepast:

1)psychodynamische benadering

richt zich op het veranderen van de hele persoonlijkheid van de patiënt, door deze meer inzicht te

geven. Emoties worden naar boven gehaald en er wordt geleerd om met deze emoties om te gaan.

Tijdens de behandeling ervaart de patiënt meestal veel angst en heftige emoties.

2)cognitieve benadering

is gericht op het herkennen van negatieve cognities en het ontwikkelen van alternatieve en positieve

manieren van denken. Cognitieve therapie wordt beschouwd als even effectief als farmacotherapie,

maar bij zware depressieve episodes verwacht men dat farmacotherapie beter helpt.

3)interpersoonlijke benadering

is gebaseerd op twee aannames:

1)interpersoonlijke problemen zijn het gevolg van vroege disfunctionele relaties (bijv. kind – ouder)

2)interpersoonlijke problemen houden de depressieve symptomen in stand of verergeren deze.

Wanneer de depressieve stoornis de gezinssituatie bedreigt of wanneer de gezinssituatie een rol

speelt in het ontstaan en voortduren van de stoornis, is gezinstherapie een goede optie.

Gezinstherapie speelt ook een rol bij het voorkomen van terugval.

In de tabellen op pagina 561 – 564 staat een mooi overzicht van de verschillen tussen deze

benaderingen en hun voor- en nadelen, dit zou ik zeker een keer doorlezen.

Farmacotherapie bij depressieve stoornis:

Sinds 40 jaar bestaan er antidepressiva. Ze werken vrij goed, en hebben de kosten van de

geestelijke gezondheidszorg ‘laag’ weten te houden, maar er kleven ook nadelen aan. Soms slaan ze

niet aan, en als ze dat wel doen, dan pas na 3 – 4 weken. Tot voor kort waren ze dodelijk bij grote

dosis. Tot de SSRI’s hun intrede deden. Patient education is van groot belang bij het gebruik van

antidepressiva. De bijwerkingen en risico’s moeten nauwkeurig besproken worden, en er is altijd een

risico op suïcide aanwezig.

Er zijn twee alternatieven voor antidepressiva:

ECT (electric shock therapy): Wordt alleen toegepast wanneer:

1)medicatie niet aanslaat, of

2)de patiënt de medicatie niet verdraagt, of

3)de toestand zo kritiek is dat er onmiddellijk verbetering moet komen.

Lichttherapie: Werkt d.m.v. lampen die het daglicht nabootsen, en wordt alleen toegepast bij

depressie met seasonal pattern specifier (ook wel winterdepressie genoemd).

Specifieke behandelmethoden:

Depressie met atypical features lijkt het best behandeld te kunnen worden met MAOI’s,

Depressie bij bipolaire stoornis wordt meestal behandeld met lithium. Als deze patiënten met

antidepressiva behandeld worden, ontstaat het risico op het ontstaan van een manische episode.

Bij depressie met melancholic features lijken antidepressiva niet goed te werken. Een uitzondering is

amoxapine, een antidepressiva die gerelateerd is aan Loxapine, een antipsychotisch middel. Vaak

wordt echter gebruik gemaakt van een combinatie van antidepressiva en antipsychotische medicatie.

Uit een aantal onderzoeken blijkt dat ECT in dit geval effectiever is.

Antidepressiva moeten minstens 6 maanden achter elkaar voorgeschreven worden, en men moet

oppassen dat de dosering niet te laag is. Als de medicatie niet werkt, zijn er twee opties:

1)combineren met lithium (7 – 14 dagen lang)

2)overstappen op naar een ander antidepressivum, waarbij altijd overgestapt moet worden van:

1)een tricyclic naar een SSRI of MAOI,

2)een SSRI naar bupropion, venlafaxine, nefazodone, een tricyclic of een MAOI,

Hier moet altijd minstens 2 weken tussen zitten.

Farmacotherapie bij bipolaire I stoornis:

Bipolaire I stoornis wordt standaard behandeld met lithium. Dit middel veroorzaakt echter een hoop

bijwerkingen. Ook werkt het meestal niet als er sprake is van symptomen van schizoaffectieve

stoornis, manische en depressieve symptomen tegelijkertijd, somatische symptomen, rapid cycling, of

als er geen bipolaire stoornis in de familie zit. Rapid cycling wordt meestal behandeld met

antidepressiva, met name tricyclics.

Bij de behandeling van bipolaire I stoornis met antidepressiva moet men oppassen dar er niet een

manische episode ontstaat. Het is nog niet helemaal duidelijk of bipolaire II stoornis met dezelfde

medicatie als bipolaire I stoornis behandeld kan worden.

>>DYSTHYMIA

>>EPIDEMIOLOGIE

Dysthymia verschilt van depressie doordat patiënten klagen dat ze altijd al depressief zijn geweest.

Meestal is er sprake van een vroege onset, vóór het 20ste levensjaar. Er is nu ook een subtype met

late onset bij ouderen gevonden. 5 – 6% van de bevolking lijdt eraan, en het komt veel voor is

psychiatrische klinieken, waar tussen 1/3 en ½ deel van de patiënten eraan lijdt. Dit komt ook doordat

dysthymia meestal gepaard gaat met andere stoornissen, vooral angststoornissen en depressieve

stoornis, maar ook middelgebruik en borderline personality disorder.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

Uit slaaponderzoeken blijkt dat patiënten minder en ook minder sterke REM-slaap hebben. Abnormaliteiten in de thyroid axis van het endocriene systeem wijzen mogelijk op het chronische aspect van de ziekte.

Psychosociale factoren:

Psychodynamische theorie:

Volgens deze theorieën is de stoornis het gevolg van een verkeerde persoonlijkheids- en egoontwikkeling,

die als gevolg heeft dat men zich moeilijk aan kan passen tijdens de jeugd en adolescentie. Volgens Freud ligt de oorzaak in een interpersoonlijke teleurstelling vroeg in het leven, wat leidt tot ambivalente relaties in het verdere leven.

Cognitieve theorie:

De stoornis is het gevolg van een kloof tussen echte en denkbeeldige situaties, wat leidt tot

verminderd zelfvertrouwen en een gevoel van hulpeloosheid.

Dysthymia komt niet zelden voor bij patiënten met een chronische aandoening, vooral bij ouderen, en

ook bij mensen met neurologische aandoeningen (bijv. na een beroerte). Bij kinderen treft men soms

een episodisch verloop van de stoornis, wat later vaak uitmondt in depressieve stoornis.

>>DIFFERENTAALDIAGNOSE

Minor depressive disorder laat zich onderscheiden van dysthymia door de episodische aard, die

afgewisseld wordt door euthymia (= periode waarin men zich beter voelt). Bij dysthymia is geen

sprake van euthymia.

Recurrent brief depressive disorder is eveneens episodisch van aard, en tevens zijn de symptomen

ernstiger. Als de episodes langer dan 2 weken zouden duren, zou er sprake zijn van major depressive

disorder.

Double depression is major depressive disorder met tussen de depressive episodes in dysthymia.

Misbruik van alcohol en andere middelen komt vaak voor bij patiënten met dysthymia. Dit maakt

diagnose en behandeling extra moeilijk, omdat de symptomen van beide stoornissen deels

overlappen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

In 50% van de gevallen is de stoornis vóór het 25ste levensjaar begonnen. Het duurt vaak lang voordat

patiënten hulp zoeken, omdat ze aan de symptomen ‘gewend raken’. In ongeveer 20% van de gevallen ontwikkelt de stoornis zich tot depressieve stoornis. In 15% van de gevallen krijgt de patiënt een bipolaire II stoornis, en in minder dan 5% van de gevallen een bipolaire I stoornis. De prognose is wisselend. Medicatie en therapie werken soms erg goed, maar 25% van de patiënten geneest nooit meer.

>>BEHANDELING

Vroeger dacht men dat medicatie niet hielp voor dysthymia, maar tegenwoordig gaat men ervan uit dat

farmacotherapie in combinatie met psychotherapie het meest effectief is.

Cognitieve therapie:

Het doel van deze therapie is het veranderen van de gedachten van de patiënt over zichzelf, de wereld en de toekomst. Het is gericht op problem solving, wat inhoudt dat het gericht is op recente problemen en de oplossingen daarvoor.

Gedragstherapie:

Is vooral gericht op het aanzetten van de patiënt tot activiteiten, plezierige bezigheden en ontspanning. Ook richt het zich tot het kwijtraken van de aangeleerde hulpeloosheid die patiënten vaak hebben.

Inzichtgeoriënteerde therapie:

Hierbij leren patiënten inzicht te krijgen in de onderliggende conflicten en hun defensiemechanismen.

Het is een langdurige, vaak emotionele therapie.

Interpersoonlijke therapie:

Richt zich op interpersoonlijke relaties en coping mechanismen, en het verbeteren van het zelfvertrouwen.

Gezins- en groepstherapie:

Is vooral nuttig bij patiënten waarbij de stoornis een biologische aard heeft. Helpt patiënt en familieleden omgaan met de stoornis en de situatie.

Farmacotherapie:

Hoewel men vroeger van mening was dat dysthymia puur psychisch van aard is, blijken antidepressiva toch goed te werken, met name SSRI’s en bupropion. Ook MAOI’s willen bij een bepaalde groep patiënten wel werken.

Opname in een kliniek:

Dit is meestal niet nodig bij dysthymia, behalve als er sprake is van een co-morbide stoornis met ernstige symptomen, of een hoog risico op suïcide.

>>CYCLOTHYMIA

Cyclothymia is eigenlijk een mildere vorm van een bipolaire stoornis. Het wordt gekenmerkt door

episoden van hypomanie (=milde manie), afgewisseld door episoden van milde depressie.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van cyclothymia wordt geschat rond de 1%, maar waarschijnlijk ligt dit aantal iets hoger, omdat veel mensen geen hulp zoeken voor hun symptomen. Net als dysthymia, komt cyclothymia vaak voor bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij 50 – 75% van de gevallen ontstaat de stoornis tussen het 15e en 25ste levensjaar. In families van patiënten met cyclothymia komen vaak alcoholverslavingen voor.

>>ETIOLOGIE:

Net als dysthymia, komt cyclothymia vaak voor bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Sommige psychiaters menen hierdoor dat deze stoornissen gerelateerd zijn aan borderline persoonlijkheidsstoornis. De meerderheid beweert echter dat deze stoornissen gerelateerd zijn aan de stemmingsstoornissen.

Biologische factoren:

Het sterkste bewijs voor de sterke relatie tussen cyclothymia en stemmingsstoornissen, is dat bij zo’n 30% van de patiënten bipolaire I stoornis in de familie voorkomt. Andere factoren die een relatie suggesteren, zijn: (1) ongeveer 1/3 deel van de patiënten krijgt later een (zwaardere) stemmingsstoornis, (2) deze patiënten krijgen snel een hypomanische episode als gevolg van antidepressiva (ook gezien in bipolaire stoornissen) (3) 60% van de patiënten reageert goed op lithium.

Psychosociale factoren:

Volgens Freud was de stoornis het gevolg van een fixatie of trauma in de orale fase, en een streng

superego. Wanneer de persoon zich wil losmaken van de druk van het superego, slaat deze door in

hypomanie. Het meest gebruikte defensiemechanisme is denial. Vaak ontstaat de stoornis als gevolg van een verlies. Om het verdriet en de negatieve gevoelens uit de weg te gaan, raakt de patiënt in een overdreven euforische stemming. Op deze manier ontkennen patiënten mogelijk hun negatieve gevoelens.

>>CLINICAL FEATURES

Meestal zoeken patiënten hulp vanwege de chaos die de stoornis heeft veroorzaakt. Huwelijks- en

relatieproblemen komen vaak voor, evenals slecht presteren op school en werk. Volgens de diagnostische criteria mag de patiënt nooit in zijn leven een depressieve episode gehad hebben, en de symptomen moeten al gedurende minstens 2 jaar aanwezig zijn. De symptomen komen overeen met de symptomen van bipolaire II stoornis, maar dan minder ernstig. Ook wisselen de episodes zich sneller af. Bij sommige patiënten overheersen de depressieve symptomen, en bij sommige patiënten overheersen de hypomanische episoden. De laatste groep is minder snel geneigd hulp te zoeken. Alcoholmisbruik en misbruik van andere middelen komen vaak voor bij cyclothymia (5 – 10%).

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Ten eerste moeten alle mogelijke medische oorzaken uitgesloten worden, en de gevolgen van

drugsgebruik. Borderline, antisociale, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis moeten allen

overwogen worden. ADHD is soms bij kinderen moeilijk te onderscheiden van cyclothymia.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De symptomen sluipen er vaak langzaam in rond het 20ste levensjaar. Hoe de patiënt ermee omgaat is

deels afhankelijk van zijn coping mechanismen. Sommige patiënten werden als kind al omschreven

als overgevoelig, hyperactief of humeurig.

>>BEHANDELING

Farmacotherapie:

Men antidepressiva moet men altijd oppassen, omdat dan een hypomanische episode opgewekt kan

worden. Antimanische medicatie, zoals lithium, hebben waarschijnlijk een beter effect.

Psychotherapie:

Is vaak gericht op inzicht verkrijgen in de stoornis, en coping mechanismen om met de episoden om te

gaan. Vaak worden patiënten ook geholpen met het oplossen van de problemen die ontstaan zijn door

de stoornis. Vanwege de chronische aard van de stoornis, duurt therapie vaak levenslang.

>>DEPRESSIEVE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Deze diagnose is geschikt wanneer patiënten met depressieve symptomen niet aan de diagnostische

criteria van andere stemmingsstoornissen voldoen. De DSM noemt een aantal voorbeelden:

Minor depressive disorder:

Hierbij komen de symptomen overeen met die van major depressive disorder, maar dan minder

ernstig. Het verschil tussen minor depressive disorder en dysthymia is dat het episodisch van aard is

(dysthymia heeft een chronisch karakter).

Recurrent brief depressive disorder:

Wordt gekenmerkt door depressieve episoden die minder dan 2 weken duren. Voor de rest komt de

stoornis overeen met major depressive disorder.

Premenstrual dysphoric disorder:

Komt alleen bij vrouwen voor, en wordt gekenmerkt door stemmingswisselingen, geïrriteerdheid,

angst, geen zin in activiteiten, veranderingen in eetlust en slaappatronen, hoofdpijn, gevoelige borsten

en vochtophoping in voeten en enkels. Patiënten moeten gedurende de menstruele cyclus minstens

één week symptoomvrij zijn.

Postpsychotische depressieve stoornis bij schizofrenie:

De naam zegt het al: depressieve symptomen bij schizofrenie patiënten die beter worden. Het is

moeilijk te diagnosticeren, omdat je niet kan zien in hoeverre de symptomen nog bij de schizofrenie

horen. Depressieve symptomen kunnen ook geheel of gedeeltelijk door bijwerkingen van medicijnen

veroorzaakt worden.

>>BIPOLAIRE STOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen patiënten met depressieve en manische symptomen, die niet aan de diagnostische

criteria van andere bipolaire stoornissen voldoen. Voorbeelden zijn:

Gemengde angst – depressieve stoornis:

Wordt gekenmerkt door wisselend angstige en depressieve symptomen bij mensen die voor een grote

gebeurtenis in hun leven staan.

Atypische depressie:

Dit is eigenlijk depressie “met atypische kenmerken”. In plaats van gebrek aan eetlust, en

slapeloosheid, symptomen die bij normale depressie voorkomen, eten en slapen patiënten juist veel.

>>SECUNDAIRE STEMMINGSSTOORNISSEN

Deze bestaan uit twee categorieën die overwogen moeten worden bij de diagnose van een

stemmingsstoornis:

Stemmingsstoornis door toedoen van een medische conditie

Stemmingsstoornis door toedoen van een middel

HOOFDSTUK 16 : ANGSTSTOORNISSEN

Normale angst ontstaat als reactie op een bepaalde dreiging die in het verschiet ligt (bijv. een

tentamen), en is nuttig in de zin dat het je dooet voorbereiden op wat er komen gaat (dus: leren voor

je tentamen). Het begrip angst is uitgevonden door Freud, die het zag als een reactie op opgestapeld

libido bij gebrek aan seksuele activiteit.

Pathologische angst, oftewel angststoornissen, zijn de meest voorkomende psychische stoornissen.

Drie soorten theorieën hebben bijgedragen aan de theoretische ontwikkeling over het ontstaan van

angst en de behandeling ervan:

Psychoanalytisch:

Angst is het gevolg van een intern conflict tussen onderbewuste seksuele of agressieve wensen, en

het superego of de externe realiteit. Als reactie op deze signalen werpt het ego defensiemechanismen

op, waaronder repressie. Het doel van therapie is het neerhalen van deze barricades en de angst toe

te laten in het bewuste – anders kan het conflict niet opgelost worden.

Behaviorisme:

Angst is een geconditioneerde respons, OF angst ontstaat door sociaal leren. In beide gevallen

bestaat behandeling uit desentisatie. De laatste tijd zijn hier cognitieve theorieën bijgevoegd: iemand

met een angststoornis heeft verkeerde denkpatronen. Cognitieve-gedragstherapie blijkt goed te

werken bij de behandeling van angststoornissen.

Existentiële theorieën:

Deze leveren een theorie voor gegeneraliseerde angststoornis: men wordt zich bewust van de zinloosheid en leegte in het leven, en dit wekt angst op die soms nog groter is dan angst voor de dood.

De biologische theorieën over het ontstaan van angststoornissen zijn onder te verdelen in twee visies:

1)biologische veranderingen zijn de oorzaak van angststoornissen,

2)biologische veranderingen zijn het gevolg van angststoornissen.

In principe is dit allebei mogelijk.

Ook wat betreft de fysiologische angstrespons bestaan verschillende visies:

Walter Cannon: eerst is er de psychische angst, daarna arousal van het autonomisch zenuwstelsel,

James Lange: psychische angst is het gevolg van autonomische opwinding.

Biologische factoren die een rol spelen in de ontwikkeling van angststoornissen:

Neurotransmitters:

Norepinephrine: de algemene theorie stelt dat mensen met angststoornissen een slecht gereguleerd noradrenaline-systeem hebben, dat zo nu en dan uitbarstingen van activiteit heeft paniekaanvallen zijn het gevolg.

Serotonine:

Uit onderzoek met medicijnen en LSD blijkt dat verhoogde serotonineniveaus angst als gevolg kunnen hebben.

GABA:

Men suggesteert dat patiënten met angststoornissen abnormaal functionerende GABA-receptoren hebben, waardoor op GABA gebaseerde medicijnen zo goed werken.

Een neurotransmitter-model voor angststoornissen is gebaseerd op onderzoek met een zeeslak.

Deze werd geconditioneerd, en daarna constateerde men dat er presynaptische veranderingen waren

opgetreden, waardoor er meer neurotransmitters vrijkwamen. Mogelijk geldt dit ook voor mensen.

Hersenscans:

Bij patiënten met een angststoornis zijn bepaalde abnormaliteiten in de hersenen gevonden.

Misschien dragen deze abnormaliteiten bij aan het ontwikkelen van een angststoornis.

Genetisch onderzoek:

Hieruit blijkt dat er een zekere genetische bijdrage is aan het ontstaan van angststoornissen.

Hersenstructuur:

Twee gebieden in de hersenen worden voornamelijk geassocieerd met angststoornissen:

Limbisch systeem: angst en schrikreacties produceren,

Cerebrale cortex: draagt mogelijk bij aan het ontstaan van angststoornissen.

De DSM-IV-TR bevat 12 angststoornissen:

Paniekstoornis met agorafobie

Paniekstoornis zonder agorafobie

Agorafobie zonder paniekstoornis

Specifieke fobieën

Obsessief-compulsieve stoornis

Posttraumatisch stressyndroom

Acute stresstoornis

Gegeneraliseerde angststoornis

Angststoornis door een medische conditie

Door een middel opgewekte angststoornis

Angststoornis niet anderzijds gespecificeerd

>>PANIEKSTOORNIS EN AGORAFOBIE

Paniekstoornis wordt gekenmerkt door plotselinge paniekaanvallen. Agorafobie5 is bijna altijd een

complicatie die ontstaat bij paniekstoornis, en wordt gekenmerkt door de angst om alleen te zijn op

openbare plaatsen, vooral plaatsen waar ‘ontsnapping’ niet makkelijk is. De patiënt met paniekstoornis

is bang om een paniekaanval te krijgen op een openbare plek.

De ‘roots’ van paniekstoornis liggen in het ‘irritable heart syndrome’ dat DaCosta constateerde bij

soldaten in de Amerikaanse burgeroorlog. Freud was degene die paniekstoornis koppelde aan

agorafobie.

>>EPIDEMIOLOGIE

Paniekstoornis komt bij1,5 – 5% van de bevolking voor. Bij vrouwen komt het 2 tot 3 keer zo vaak voor

als bij mannen. De gemiddelde onset leeftijd is 25 jaar, maar het kan op elke leeftijd ontstaan.

Agorafobie komt bij 0,6 – 6% van de bevolking voor. De helft van deze mensen heeft ook een

paniekstoornis.

91% van de mensen met paniekstoornis en 84% van de mensen met agorafobie lijdt ook aan een

andere psychische stoornis. In 10 – 15% van deze gevallen gaat het om depressie. 15 – 30% heeft

een co-morbide sociale fobie, 2 – 10% lijdt tevens aan posttraumatisch stresssyndroom en 30% heeft

een co-morbide obsessief-compulsieve stoornis.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

Neurotransmitters:

Norepinephrine, serotonine en GABA spelen een rol. Waarschijnlijk is er sprake van een

postsynaptische overgevoeligheid voor serotonine, vooral bij de receptoren op de locus cerulus en de

raphe nucleus die zich beiden in de hersenstam bevinden.

Hersenscans:

Hierop ziet men vooral afwijkingen in de temporale kwabben. Wanneer men scans maakt na het

toedienen van paniek-opwekkende middelen, treft men ook samentrekkingen van de bloedvaten in de

hersenen, wat mogelijk de duizeligheid tijdens een paniekaanval verklaart.

Genetische factoren:

Zowel paniekstoornis als agorafobie heeft een genetische component.

Psychosociale factoren:

Cognitieve gedragstheorie:

Volgens deze benadering zijn er twee mogelijke manieren waarop een angststoornis ontstaat:

1)de angst is aangeleerd d.m.v sociaal leren

2)de angst is het gevolg van klassiek conditionering, bijvoorbeeld: een eerste paniekaanval vindt plaats in een bus voortaan is men in een bus bang voor paniekaanvallen.

Deze beide theorieën zijn niet in staat om de eerste paniekaanval te verklaren.

Psychoanalytische theorie:

Een paniekaanval is het gevolg van onsuccesvolle defensie tegen angstopwekkende impulsen (denk aan agressieve of seksuele impulsen). Agorafobie wordt verklaard aan de hand van het verlies van een dierbare in het verleden en verlatingsangst. Alleen zijn in een openbare gelegenheid doet herinneren aan deze gevoelens. De naam agorafobie komt uit het Grieks:

agora = markt

phobos = angst

Mensen denken vaak dat hun eerste paniekaanval zomaar uit het niets komt, maar in therapie komt er

vaak toch een onderliggende oorzaak naar boven. De aanzet tot paniek is over het algemeen alleen

gerelateerd aan psychosociale factoren, niet aan biologische. Patiënten met paniekstoornis hebben

vaker stressvolle gebeurtenissen achter de rug dan mensen zonder paniekstoornis. Ook hebben ze

het gevoel minder controle te hebben.

>>CLINICAL FEATURES

Paniekstoornis:

De eerste paniekaanval is vaak volkomen onverwachts en ‘uit het niets’, hoewel ze vaak het gevolg

zijn van opwinding of een nare ervaring.

Een aanval duurt 20 tot 30 minuten, zelden meer dan een uur.

De mentale symptomen zijn: extreme angst en een gevoel dat men dood gaat. De aard van de angst

kan men meestal niet noemen.

De patiënt is verward en kan zich niet concentreren.

Fysieke symptomen zijn: hartkloppingen, hyperventilatie en zweten.

Agorafobie:

Patiënten vermijden situaties waarin het moeilijk is om hulp te krijgen of te ontsnappen.

Het liefst nemen ze altijd iemand mee op stap, dit kan leiden tot huwelijksproblemen.

Soms durven patiënten het huis helemaal niet meer te verlaten.

Andere symptomen die geassocieerd worden met paniekstoornis en agorafobie: depressieve

symptomen, heel soms suïcide, andere fobieën, obsessief-compulsieve symptomen,

huwelijksproblemen, financiële problemen, alcohol-/drugsmisbruik.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Paniekstoornis:

Medische aandoeningen:

als een patiënt met een paniekaanval wordt binnengebracht op de eerste hulp, verricht men eerst een

volledig medisch onderzoek. Als er dan niets gevonden wordt, kan men gaan denken aan

paniekstoornis. Alleen als er sprake is van afwijkende symptomen, gaat men door met onderzoeken

totdat men iets vindt. Ook bij een late onset is dit het geval.

Mentale stoornissen:

Hiervoor moet men kijken naar de aard van de paniekaanval. Is deze onverwacht, dan is er sprake

van paniekstoornis. Situatiegebonden aanvallen duiden meestal op een andere stoornis; sociale fobie,

specifieke fobie, OCD of depressie. Ook hetgeen waar de angst op gericht is, is van belang. Als deze

op niets specifieks gericht is, is er meestal sprake van paniekstoornis. Het is altijd moeilijk om

onderscheid te maken tussen paniekstoornis en sociale of specifieke fobie.

Agorafobie zonder paniekstoornis:

Medische aandoeningen:

Alle medische condities die angst of depressie veroorzaken.

Mentale stoornissen:

Depressie, schizofrenie, paranoïde persoonlijkheidsstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis,

afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Paniekstoornis:

Deze stoornis is chronisch. Vaak wordt er na de eerste twee aanvallen nog geen groot probleem

ervaren bij de patiënt, maar na herhaalde aanvallen worden de aanvallen wel een groot probleem.

Vaak probeert men het te verbergen voor familie en vrienden en komen sociale relaties onder druk te

staan. Depressie komt vaak voor, en soms denkt de patiënt aan suïcide. Obsessief-compulsieve

stoornis kan ook ontstaan, evenals gebruik van verdovende middelen.

Agorafobie:

Wanneer deze ontstaan is door paniekstoornis, verbetert deze meestal wanneer de paniekstoornis

behandeld wordt. Als er geen sprake is van paniekstoornis, is de agorafobie meestal chronisch en

ontwikkelen depressie en gebruik van verdovende middelen.

>>BEHANDELING

Het meest effectief zijn farmacotherapie en cognitieve-gedragstherapie. Gezinstherapie wil wel helpen

om met de situatie om te gaan.

Farmacotherapie:

SSRI’s:

Deze zijn allen effectief, maar Paroxetine werkt het best vanwege de verdovende werking waar

patiënten kalm van worden, wat leidt tot grotere instemming met de therapie. Patiënten met

paniekstoornis schijnen erg gevoelig te zijn voor de activerende effecten van SSRI’s, daarom moet

men beginnen met een lage dosis.

Benzodiazepinen:

Werken onmiddellijk tegen paniek, en kunnen over langere termijn gebruikt worden. Maar beter

kunnen ze langzaam afgebouwd worden terwijl behandeling met SSRI’s voortgezet wordt.

Benzodiazepinen zijn namelijk verslavend.

Tricyclics en tetracyclics:

Werken wel, maar worden niet zo vaak gebruikt als SSRI’s omdat ze meer bijwerkingen veroorzaken.

MAOI’s:

Hiervoor geldt hetzelfde als voor tricyclycs en tetracyclics.

De behandeling moet zo’n 8 – 12 maanden aanhouden. 30 – 90% van de patiënten krijgt na hun

behandeling terugval. Vooral het afkicken van benzodiazepinen is een grote veroorzaker van terugval.

Cognitieve en gedragstherapie:

Cognitieve therapie: richt zich voornamelijk op twee dingen:

1)instructie over ‘false beliefs’: hartkloppingen hoeven niet tot een paniekaanval te leiden, enz.

2)informatie over paniekaanvallen: hoe worden deze veroorzaakt, hoe gaan ze vanzelf over, enz.

relaxatietherapie: controle krijgen over de angst, relaxatietechnieken om door een paniekaanval

heen te komen

ademhalingstraining: leren om hyperventilatie te onderdrukken en onder controle te krijgen.

In vivo exposure: wennen aan externe en ook aan interne stimuli (bijv. hardlopen, om aan het idee te

wennen dat lichamelijke opwinding niet tot een paniekaanval hoeft te leiden).

Gezinstherapie: om met de situatie om te kunnen gaan

Inzichtgeoriënteerde therapie

>>SPECIFIEKE FOBIEËN EN SOCIALE FOBIEËN

>>EPIDEMIOLOGIE

Geschat wordt dat 5 – 25% van de bevolking aan een fobie lijdt. Een groot gedeelte van deze mensen

zoekt nooit hulp voor hun fobie. De co-morbiditeit is vrij hoog. Mensen met sociale fobie hebben vaak

een geschiedenis van andere angststoornissen, stemmingsstoornissen, substantiegerelateerde

stoornissen of bulimia nervosa. Ook vermijdende persoonlijkheidsstoornis komt vaak voor bij deze

mensen. Co-morbide stoornissen bij specifieke fobieën zijn onder andere angststoornissen,

stemmingsstoornissen en substantiegerelateerde stoornissen.

>>ETIOLOGIE

Behavioristische benadering:

Watsons experiment met Little Albert was de eerste aanzet tot het stimulus-responsmodel van angst:

een neutrale stimulus gepaard met een angstreactie, maakt dat de neutrale stimulus daarna ook angst

opwekt (dit is dus klassieke conditionering). Operante conditionering verklaart waarom de fobie zo

lang stand houdt: het vermijden van de stimulus wordt ‘beloond’ met het vrij zijn van angst.

Psychoanalytische benadering:

Er ontstaat angst voor castratie als het gevolg van een oedipus-conflict. Omdat deze angst niet langer

onderdrukt kan worden d.m.v. defensiemechanismen, wordt deze gericht op een onbelangrijk object

dat makkelijk vermeden kan worden. Tegenwoordig denkt men dat verschillende angsten een rol

kunnen spelen hierbij, niet alleen de angst voor castratie.

Als gevolg van deze conflicten kan ook een counterphobic attitude ontstaan: het gevaar juist

benaderen/opzoeken.

Specifieke fobieën:

Psychosociale factoren:

Er zijn 3 mogelijke manieren waarop een fobie kan ontstaan:

1)klassieke conditionering (zie hierboven)

2)modeling, bijvoorbeeld: een kind ziet haar moeder bang zijn voor spinnen, en word daardoor zelf ook bang voor spinnen.

3)information transfer, bijvoorbeeld: de moeder vertelt het kind dat het spinnen uit de weg moet gaan.

Genetische factoren:

Specifieke fobieën zitten in de familie, vooral het blood-injection-injury type.

Sociale fobie:

Psychosociale factoren:

Sommige kinderen hebben mogelijk karaktertrekken die zich later ontwikkelen tot verlegenheid, en

mogelijk tot sociale fobie. Daar komt bij dat de ouders zelf meestal ook zo zijn, en dat komt in de opvoeding terug.

Neurochemische factoren:

Afgeleid uit farmacologisch onderzoek, bestaan twee hypothesen hierover:

1)patiënten met sociale fobie scheiden meer norepinephrine en epinephrine af, of zijn gevoeliger voor deze neurotransmitters.

2)omdat MAOI’s bijzonder goed werken, heeft deze stoornis mogelijk iets te maken met de dopamineregulatie.

Genetische factoren:

Eerstegraads familieleden van iemand met sociale fobie hebben 3 keer zoveel kans op deze stoornis

dan familieleden van controlegroepen.

>>CLINICAL FEATURES

Fobieën worden gekenmerkt door hevige angst die opgewekt wordt door de nabijheid van bepaalde

situaties of objecten. Paniekaanvallen komen wel voor, maar deze zijn verwacht. Patiënten met een

fobie proberen het gevreesde object te vermijden, of doorstaan de situatie met hevige angst.

Patiënten zijn zich bewust van het feit dat de angst irreëel is en vinden het zelf vaak absurd.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Fobieën moeten ten eerste onderscheiden worden van normale en gepaste angst en verlegenheid.

Bij middelgebruik, hersentumoren of vasculaire problemen in de hersenen kunnen ook fobieën

ontstaan

Schizofrene patiënten kunnen ook fobieën hebben, maar deze zijn zich er niet bewust van dat de

angst irrationeel is.

Ook moet gelet worden op paniekstoornis, agorafobie en vermijdende persoonlijkheidsstoornis.

Bij specifieke fobieën moet men denken aan hypochondrie, obsessief-compulsieve stoornis en

paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Bij sociale fobie denken aan depressie en schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Omdat patiënten met specifieke fobieën zelden hulp zoeken, is hier weinig over bekend. De meeste

specifieke fobieën beginnen in de kindertijd en duren voort tot in de volwassenheid. De ernstigheid

blijft redelijk stabiel, dit in tegenstelling tot andere angststoornissen. De onset van sociale fobie vindt

meestal plaats in vroege volwassenheid/late kindertijd, en is chronisch van aard.

>>BEHANDELING

Gedragstherapie:

Dit is waarschijnlijk de meest effectieve behandeling. Hierbij zijn drie dingen belangrijk:

1)commitment met de therapie

2)en duidelijk en concreet probleem + object waar men bang voor is

3)alternatieve strategieën om met gevoelens om te gaan.

Verschillende soorten therapie zijn:

Systematische desentisatie op hiërarchische volgorde (steeds een stapje dichterbij het object)

Intensieve blootstelling aan de stimulus, ofwel d.m.v. imagery (inbeelden), ofwel d.m.v. flooding.

Inzichtgeoriënteerde therapie:

Deze therapie biedt de patiënt weliswaar meer inzicht in zijn angst, maar dit alleen blijkt toch niet

genoeg te zijn om de angst te kunnen overwinnen.

Andere therapieën:

Waaronder hypnose en gezinstherapie.

Voor specifieke fobieën wordt vrijwel altijd exposure therapie gebruikt. Vaak wordt tegelijkertijd gebruik

gemaakt van een cognitieve benadering, waardoor de cliënt leert dat het object in feite ongevaarlijk is.

Als er sprake is van paniekaanvallen, worden adrenalineantagonisten toegepast om de patiënt rustig

te krijgen.

Sociale fobie wordt zowel met psychotherapie als met farmacotherapie behandeld. Effectieve

medicijnen zijn: SSRI’s, benzodiazepinen, venlafaxine en buspirone. De psychotherapie komt op

hetzelfde neer als bij specifieke fobieën.

>>OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS (OCD)

Een obsessie is een steeds terugkerende, indringende, gedachte, gevoel of sensatie.

Een compulsie is een bewuste, gestandaardiseerde, steeds terugkerende handeling.

Een patiënt met OCD snapt de irrationaliteit van de obsessies en handelingen wel, en beschouwt

deze als ongewenst en abnormaal.

>>EPIDEMIOLOGIE

2 – 3% van de bevolking lijdt aan OCD. Bij volwassenen komt het bij mannen en vrouwen even vaak

voor, maar onder adolescenten vaker bij jongens. De gemiddelde leeftijd van onset is 20 jaar, maar

het kan ook op 2-jarige leeftijd al voorkomen. Co-morbide stoornissen zijn vaak: alcoholmisbruik,

angststoornissen, eeststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

Neurotransmitters:

Uit veel onderzoeken blijkt dat serotonine een rol speelt in het ontstaan van obsessies en compulsies,

maar over het ontstaan van de stoornis zelf heerst nog onduidelijkheid. Ook norepinephrineantagonisten

lijken effect te hebben. Mogelijk is er ook een relatie met streptokokkeninfecties.

Hersenscans:

Toegenomen activiteit in de frontale kwabben, basale ganglia en cingulum, die afneemt na

behandeling.

Genetische factoren:

Er is sprake van een genetische component: 35% van de eerstegraads familieleden van patiënten

heeft de stoornis ook.

Slaaponderzoek:

Hier vindt men enkele overeenkomende abnormaliteiten met depressie, zoals verminderde REMslaap.

Tot slot is er een relatie met Tourette en andere tic-stoornissen.

Psychosociale factoren:

Behavioristisch:

Obsessies zijn geconditioneerd: neutrale objecten en gedachten worden gepaard met angst, en

daardoor worden ze zelf angstopwekkend. Compulsies ontstaan op een andere manier: de patiënt

ontdekt dat bepaalde handelingen angst wegnemen, en neemt deze aan als strategieën om de angst

te onderdrukken.

Psychoanalytisch:

Psychoanalytische theorieën kunnen inzicht geven in de manier waarop patiënten hun stoornis in

stand houden en anderen ermee beïnvloeden.

>>CLINICAL FEATURES

Zo’n 75% van de patiënten heeft zowel obsessies als compulsies, maar als men mentale compulsies

ook meerekent zou het zelfs 100% kunnen zijn. Het is echter ook mogelijk om alleen obsessies te

hebben. De obsessie of compulsie is ‘ego-alien’, dat wil zeggen dat de patiënt niet vindt dat het

normaal gedrag is wat bij hem hoort. De patiënt ervaart het als irrationeel of absurd. Toch bieden

patiënten vaak weinig weerstand tegen compulsies.

OCD kent grofweg 4 algemene ziektepatronen die vaak voorkomen:

1)contaminatie (smetvrees):

denken dat alles vies of besmet is, vooral alledaagse dingen zoals stof, bacteriën, poep. Het gevolg is

vermijden van deze objecten of overdreven schoonmaken/wassen (handen wassen). Meestal is er

sprake van angstgevoelens, maar schaamte of walging komen ook voor.

2)pathologische twijfel:

men twijfelt voortdurend en voelt zich schuldig omdat men denkt iets vergeten te zijn. Vaak dingen die

met veiligheid te maken hebben: gasfornuis nog aan, voordeur niet op slot, etc. het gevolg is

overmatig ‘checken’.

3)indringende gedachten:

obsessieve gedachten zonder compulsie. Vaak seksuele of agressieve gedachten die de patiënt

beangstigend vindt.

4)symmetrie:

alles moet symmetrisch of recht liggen en ‘goed’ gebeuren. Er gaan soms uren overheen voordat iets

‘goed’ is, en simpele dagelijkse bezigheden duren daardoor heel lang.

Overige ziektepatronen

kunnen zijn: religieuze obsessies, haren uittrekken, nagelbijten, etc.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Medische condities:

Denken aan Tourette stoornis, andere tic-stoornissen, epilepsie.

Mentale stoornissen:

Schizofrenie, obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, fobieën, depressie, hypochondrie, body

dysmorphic disorder, kleptomanie, gokverslaving.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

bij 50 – 70% van de patiënten is het begonnen na een stressvolle gebeurtenis. 1/3 deel van de

patiënten lijdt aan depressie, dus suïcide is altijd een risico. De prognose wordt verslechterd door: een

vroege onset, het toegeven aan compulsies, bizarre compulsies, depressie, waanideeën en een

onderliggende persoonlijkheidsstoornis.

>>BEHANDELING

Nu men weet dat de oorzaak met name biologisch is, wordt nog maar weinig met de klassieke

psychodynamische therapieën gewerkt. Deze kunnen echter nog wel nut hebben als de patiënt

bijvoorbeeld niet goed meewerkt met zijn farmaceutische behandeling. Bij farmacotherapie worden

vooral antidepressiva gebruikt. Meestal wordt begonnen met een SSRI of Domipramine (een tricyclic),

deze werken het best. Volgens sommige onderzoeken krijgt men het beste resultaat in combinatie met

gedragstherapie. Gezinstherapie kan helpen wanneer het hele gezin eronder lijdt of als er

huwelijksproblemen zijn. In extreme gevallen wordt ECT gebruikt of psychochirurgie. Soms slaat

farmaceutische behandeling beter aan na psychochirurgie.

>>POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS EN ACUTE STRESSTOORNIS

>>EPIDEMIOLOGIE

Zo’n 5 – 75% van de mensen die een traumatische ervaring meemaakt, krijgt PTSD. Dit kan op elke

leeftijd voorkomen, maar komt het meest voor bij jonge volwassenen, omdat deze meer blootgesteld

worden aan gevaarlijke situaties (denk ook aan militairen in oorlogsgebieden, deze zijn vaak jong).

De co-morbiditeit is hoog. Bijkomende stoornissen zijn depressie, verslaving, andere angststoornissen

en bipolaire stoornissen. Als iemand psychische stoornissen heeft, heeft hij ook meer kans op PTSD.

>>ETIOLOGIE

De directe aanleiding tot PTSD is een stressor. Maar niet iedereen die blootgesteld wordt aan een

stressor krijgt PTSD. Er is dus altijd sprake van onderliggende factoren. Ten eerste zijn er een aantal

factoren die je kwetsbaar maken (zie ook tabel 16.5 – 1 op pagina 624):

Een trauma in de kindertijd,

Borderline, paranoïde, afhankelijke of antisociale persoonlijkheidstrekken,

Weinig sociale steun,

Vrouwelijk zijn,

Genetische kwetsbaarheid voor psychische stoornissen,

Recente stressvolle gebeurtenissen,

Externe locus of control,

Recent overmatig alcoholgebruik.

Psychodynamische factoren:

Volgens deze theorie roept de stressor een onderliggend, onopgelost conflict op. Het ego herleeft en

probeert de angst te onderdrukken d.m.v defensiemechanismen.

Cognitieve en gedragsfactoren:

Volgens het cognitieve model kunnen mensen die PTSD krijgen de grote hoeveelheid informatie die

een traumatische ervaring met zich meebrengt, niet verwerken. Hierdoor ontstaat ‘blocking’ van de

gebeurtenis. Volgens de gedragstheorie ontstaat er door de traumatische ervaring conditionering van

bepaalde gevoelens, geuren, geluiden, etc. De persoon probeert later om deze stimuli uit de weg te

gaan, omdat ze angst opwekken. Tegelijkertijd is er vaak sprake van seconady gains: de omgeving

toont medeleven en sympathie, en de ‘ziekterol’ wordt hierdoor beloond.

Biologische bevindingen:

Onder andere overactiviteit in het noradrenalinesysteem, het opiatensysteem en de HPA axis.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Medische condities:

Verwondingen aan het hoofd, epilepsie, alcoholgebruik, andere verslavingen.

Mentale stoornissen:

Pijnstoornis, verslaving, angststoornissen, depressieve stoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

PTSD ontstaat enige tijd na het trauma. Dit kan één week zijn, maar ook 30 jaar. Zonder behandeling

geneest zo’n 30%, na 1 jaar is dat 50%. Vroege onset, korte duur, goede sociale steun en afwezigheid

van andere psychische stoornissen zorgen voor een goede prognose. Oudere en zeer jonge mensen

hebben meer moeite met het verwerken van trauma.

>>BEHANDELING

Farmacotherapie: meestal worden SSRI’s gebruikt vanwege hun goede werking, veiligheid en weinig

bijwerkingen.

Psychotherapie: exposure therapie, stress management en relaxatietherapie. Sociale steun van

vrienden en familie is erg belangrijk.

>>GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS

Deze stoornis wordt gekenmerkt door een excessieve angst en bezorgdheid over allerlei dingen

gedurende vrijwel de hele dag, minstens 6 maanden lang. De bezorgdheid is moeilijk te onderdrukken

en gaat gepaard met lichamelijke klachten, zoals gespannen spieren en slapeloosheid.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie wordt geschat op 3 – 8% van de bevolking. Gegeneraliseerde angststoornis is

misschien wel de stoornis met de hoogste co-morbiditeit: ongeveer 50 – 90% van de patiënten heeft

een co-morbide stoornis, meestal specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis of een depressieve

stoornis.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk ontstaat de stoornis uit een combinatie van biologische en

psychosociale factoren.

Biologische factoren:

Waarschijnlijk heeft de stoornis iets te maken met een verstoorde serotonineregulatie, in met name de

basale ganglia, het limbic system en de frontale cortex. Andere neurotransmitters die mogelijk een rol

spelen, zijn norepinephrine, glutamate en cholecystokinin.

Psychosociale factoren:

Cognitieve gedragstheorie:

Patiënten met gegeneraliseerde angststoornis reageren op verkeerd ingeschatte risico’s en gevaren.

Dit wordt veroorzaakt door selective attention richting gevaar, en een te negatieve inschatting van het

eigen copingmechanisme.

Psychoanalytische theorie:

De angst is het gevolg van onderbewuste conflicten die niet opgelost zijn.

>>CLINICAL FEATURES

De belangrijkste symptomen zijn:

Angst: voortdurende angst die alle aspecten van het leven beïnvloedt

Motorische spanning: trillen, rusteloosheid, hoofdpijjnen

Autonomische overactiviteit: kortademigheid, zweten, etc.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De differentiaaldiagnose bevat o.a. alle medische aandoeningen die angstgevoelens kunnen veroorzaken, evenals het gebruik van een middel. Verder: specifieke fobie, sociale fobie obsessiefcompulsieve stoornis, depressieve stoornis en dysthymia, aanpassingsstoornis, hypochondrie, ADHD, somatisatiestoornis en persoonlijkheidsstoornissen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Over het ontstaan van de stoornis is weinig te zeggen. Veel patiënten herinneren zich hun hele leven

al angstig te zijn. Vaak zoeken patiënten hulp rond hun 20ste levensjaar, maar veel later kan ook. Over

het verloop van de stoornis is ook niet zo veel te zeggen, dit is erg afhankelijk van co-morbide

stoornissen en ook van gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Meestal is de stoornis toch wel

levenslang te noemen.

>>BEHANDELING

Een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie is waarschijnlijk het meest effectief, gecombineerd met ondersteuning door de hulpverlener. Verwacht wordt dat behandeling erg lang kan duren.

Psychotherapie:

Cognitieve therapie is gericht op het veranderen van de negatieve cognities van de patiënt, waardoor

deze externe ‘gevaren’ als minder dreigend ervaart

Gedragstherapie richt zich op ontspanning en biofeedback

Ondersteunende therapie is vaak wel een opluchting voor de patiënt, maar op de lange termijn heeft

dit weer minder effecten.

Farmacotherapie:

Men moet voorzichtig zijn met het voorschrijven van medicatie, omdat de stoornis nogal langdurig kan

zijn (iemand zit dan misschien wel de rest van zijn leven aan de medicatie). Er worden verschillende soorten medicijnen als meest geschikt beschouwd in de behandeling van gegeneraliseerde angsstoornis:

Benzodiazepinen:

Deze kunnen op twee manieren voorgeschreven worden: of de patiënt neemt ze alleen in wanneer hij zich angstig of bedreigd voelt, óf hij neemt ze dagelijks op vaste tijden in. De nadelen van deze medicijnen zijn:

Deel 3:

1)sommige mensen reageren er niet op

2)ze kunnen verslavend zijn

3)ze kunnen verminderde alertheid tot gevolg hebben

Buspirone:

Naar zeggen heeft dit middel vooral effect op het cognitieve element van de stoornis en minder op het

biologische element. Bij ongeveer 60 – 80% van de patiënten heeft het positieve effecten. Een nadeel

van buspirone is dat het pas na 2 tot 3 weken begint te werken.

Venlafaxine:

Dit middel is vooral effectief in het verhelpen van slaapproblemen, rusteloosheid en spierspanning

SSRI’s:

Vooral patiënten met een co-morbide depressie hebben hier baat bij. Het grootste nadeel van SSRI’s,

vooral fluoxetine [Prozac], is dat ze aanvankelijk de angst kunnen verergeren.

>>ANDERE ANGSTSTOORNISSEN

>>ANGSTSTOORNIS DOOR TOEDOEN VAN EENMEDISCHE CONDITIE

Er zijn veel medische condities die angst kunnen veroorzaken. De symptomen lijken dan erg veel op

die van andere angststoornissen. Meestal lijken de symptomen op paniekstoornis. Als de medische

conditie behandeld wordt, verdwijnt normaal gesproken ook de angst.

>>ANGSTSTOORNIS DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL

Vele middelen kunnen leiden tot angstige symptomen, vooral amfetaminen, cocaïne en caffeïne staan

hier bekend om. Het soort symptomen dat optreedt is een beetje afhankelijk van het middel. Als

behandeling is stoppen met inname van het middel meestal voldoende.

>>ANGSTSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen patiënten met angstsymptomen, die niet aan de diagnostische criteria van een

andere angststoornis voldoen.

HOOFDSTUK 17 : SOMATOFORME STOORNISSEN

>>SOMATISATION DISORDER

Somatisatiestoornis wordt gekenmerkt door vele lichamelijke symptomen, die niet verklaard kunnen

worden aan de hand van lichamelijk onderzoek.

>>EPIDEMIOLOGIE

Deze stoornis komt 5 tot 20 keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen voor:

Vrouwen: 0,2 – 2% van de bevolking

Mannen: 0,2% van de bevolking.

Het voorkomen van de stoornis is omgekeerd evenredig aan sociale status het komt het meest voor

bij mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. Somatisatiestoornis begint vóór het 30ste

levensjaar, meestal tijdens de tienerjaren.

>>ETIOLOGIE

Psychosociale factoren:

psychosociaal

de symptomen zijn een vorm van sociale communicatie, met als doel:

1) verplichtingen uit de weg gaan (werk, school)

2) emoties uiten (bijv. kwaad op echtgenoot)

3) een gevoel of gedachte symboliseren (‘pain in the gut’)

psychoanalytisch

de symptomen nemen de plaats in van bepaalde impulsen vanuit het onbewuste

behavioristisch

het wordt sommige kinderen aangeleerd om te somatiseren

Biologische factoren:

Neuropsychologisch

Patiënten hebben een bepaalde cognitieve afwijking waardoor ze somatosensorische input anders

verwerken

Genetisch

Somatisatiestoornis ‘zit in de familie’ en komt voor bij 10 – 20% van de familieleden van patiënten.

Eerstegraads mannelijke familieleden van deze mensen hebben kans op alcoholmisbruik en

antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Neurologisch

Mogelijk veroorzaken bepaalde cytokines¹ de niet-specifieke symptomen in somatisatiestoornis6

>>CLINICAL FEATURES

veel klachten: vele somatische klachten en een lange, gecompliceerde, medische geschiedenis

lange geschiedenis: de patiënt heeft het gevoel dat hij al zijn hele leven ziek is geweest

psychisch lijden en interpersoonlijke problemen zijn eerder regel dan uitzondering

suïcide: Vaak wordt er gedreigd met zelfmoord, maar dit wordt zelden uitgevoerd

overdreven: vaak omschrijven patiënten hun klachten op een dramatische, emotionele manier

afhankelijk: Patiënten komen afhankelijk, egocentrisch en manipulatief over

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

medische condities met veel ‘niet-specifieke’ symptomen, waaronder multiple sclerose en AIDS

mentale stoornissen: depressie, angststoornissen, schizofrenie, andere somatoforme stoornissen

Zo’n 50% van de patiënten heeft een co-morbide stoornis, wat de diagnose vaak moeilijk maakt.

>VERLOOP EN PROGNOSE

Somatisatiestoornis is chronisch. De symptomen beginnen voor het 30ste levensjaar, en episodes met

veel symptomen (6-9mnd) worden afgewisseld door periodes met minder symptomen (9-12mnd).

Stress wordt geassocieerd met een verergering van de symptomen.

6 Cytokines zijn boodschappermoleculen waarmee het immuunsysteem met het CNS communiceert

>>BEHANDELING

Behandeling werkt het best als er één vaste arts is, zodat patiënten minder snel extra klachten uiten.

De patiënt krijgt de mogelijkheid om de arts met vaste regelmaat te bezoeken, waarbij de arts niet te

lang stilstaat bij de klachten, maar toch op elke klacht serieus ingaat. Liefst geeft de arts geleidelijk

aan dat psychische factoren een rol kunnen spelen in het ontstaan van de klachten, zodat de patiënt

uiteindelijk naar een psycholoog toe kan. Hier worden patiënten geholpen om te gaan met hun

symptomen, om onderliggende emoties te uiten en om alternatieve manieren te ontwikkelen om de

emoties te uiten.

>>CONVERSION DISORDER

Een conversiestoornis is een verstoring van het lichamelijk functioneren, die niet ‘klopt’ met de

menselijke anatomie (bijv. blind zijn terwijl de oogzenuwen nog goed werken). Het ontstaat over het

algemeen onder stressvolle omstandigheden, en de diagnose vereist zelfs de aanwezigheid van een

psychosociale stressor.

>>EPIDEMIOLOGIE

Sommige symptomen van conversiestoornis, die niet ernstig genoeg zijn voor een diagnose, komen

mogelijk in wel 1/3 deel van de bevolking voor. De DSM-IV-TR geeft een aantal van 11- 500 gevallen

per 100.000 mensen. De vrouw – manratio ligt ergens tussen de 2:1 en 10:1, bij kinderen is dit

verschil nog groter. Onset kan op elke leeftijd plaatsvinden, maar komt het meest voor bij

adolescenten en jonge volwassenen. De stoornis komt het meest voor bij lage SES en laag IQ, en ook

vaak bij militairen en veteranen.

>>CO-MORBIDITEIT

Medische en vooral neurologische aandoeningen komen vaak voor bij patiënten met

conversiestoornis. Vaak zijn de symptomen van de conversiestoornis een verergering van de

oorspronkelijke symptomen van de medische conditie. Wat betreft mentale stoornissen komen

depressieve stoornissen, angststoornissen en somatisatiestoornis vaak voor.

Persoonlijkheidsstoornissen komen ook vaak voor, vooral theatrale persoonlijkheidsstoornis en

passief – afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

>>ETIOLOGIE

Psychoanalytisch:

Volgens deze theorie wordt conversiestoornis veroorzaakt door de repressie van een onbewust

conflict (tussen een impuls en de onderdrukking hiervan), en de angst die hierdoor ontstaat wordt

omgezet in een lichamelijk symptoom.

Leertheoretisch:

Symptomen van ziekte, die in de kindertijd zijn aangeleerd, worden gebruikt om te copen met een

anders onmogelijk te verwerken situatie.

Biologisch:

Hypometabolisme (onderactiviteit) van de dominante hersenhelft en hypermetabolisme (overactiviteit)

in de niet-dominante hersenhelft en een gebrekkige communicatie tussen de beide hersenhelften. Dit

heeft tot gevolg dat de patiënt bepaalde sensorische input niet kan ervaren.

>>CLINICAL FEATURES

verlamming, blindheid en doofheid zijn de meest voorkomende symptomen, ook een

pseudoseizure (een ‘toeval’) komt vaak voor, die bijna niet van een echte te onderscheiden is

depressie: gaat vaak gepaard met depressieve en angst symptomen, daarom is er enig risico op

suïcide

psychische kenmerken die een rol spelen, zijn:

primary gain: interne conflicten worden uit het bewustzijn gehouden

secondary gain: niet hoeven werken, voor gezorgd worden, etc.

la belle indifférence: de patiënt lijkt onverschillig te zijn wat betreft zijn symptomen

Identificatie: men neemt symptomen van een dierbare over.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Het grootste probleem bij de diagnose van conversiestoornis is het uitsluiten van een medische

aandoening. Neurologische aandoeningen (zoals dementie) moeten overwogen worden, evenals

hersentumoren en een stoornis aan de basale ganglia, Creutzfeldt-Jakob, tijdelijke verlamming en

AIDS. Conversie symptomen komen verder voor bij schizofrenie, depressie en angststoornissen, en tevens

moet men rekening houden met andere somatoforme stoornissen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Bij 90 – 100% van de patiënten lossen de symptomen zich binnen een paar dagen vanzelf op. 25%

heeft hierna nog een episode, tijdens periodes van stress. Hoe langer de symptomen aanwezig

blijven, hoe slechter de prognose wordt.

>>BEHANDELING

Conversiestoornis lost zich meestal vanzelf op, maar dit kan versneld worden met behulp van

inzichtgeoriënteerde therapie. Het belangrijkst is eigenlijk een goede band met de therapeut. Vooral

niet vertellen dat de symptomen ‘tussen de oren zitten’, dat maakt het meestal erger.

>>HYPOCHONDRIE

Wordt gekenmerkt door de angst om een ernstige ziekte te hebben of op te lopen, wanneer men

lichamelijke symptomen op een verkeerde manier interpreteert. Hypochondrie betekent letterlijk ‘onder

de ribben’, die term slaat op de locatie van veel voorkomende klachten van deze patiënten: in de buik.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie is mogelijk wel 15% over de totale bevolking, maar dit zou ook iets lager kunnen liggen.

De stoornis komt bij mannen en vrouwen vrijwel evenveel voor. Onset kan op elke leeftijd

plaatsvinden, gemiddeld rond de 20 – 30 jaar. Symptomen van hypochondrie komen bij zo’n 3% van

de geneeskunde studenten voor, meestal in de eerste 2 jaar van de studie.

>>ETIOLOGIE

Er bestaan over het algemeen vier verschillende theorieën over het ontstaan van hypochondrie:

1) biologisch:

Patiënten hebben een lage threshold en een lage tolerantie voor het voelen van lichamelijk comfort,

hebben een focus op lichamelijke sensaties en hebben de neiging ze te interpreteren als

ziekteverschijnselen.

2) sociaal – leertheorie:

De symptomen van hypochondrie zijn een ‘verzoek’ om de ziekterol aan te mogen nemen wanneer er

zware en onoverkomelijke problemen te wachten staan

3) algemeen:

Hypochondrie is een variant van andere mentale stoornissen, waaronder depressie en

angststoornissen. In dat geval hebben patiënten depressieve of angstsymptomen, die ze somatiseren.

4) psychodynamisch:

Volgens de psychodynamische theorie worden agressieve en vijandige neigingen ten opzichte van

anderen omgezet in fysieke klachten. Hiermee wekken ze de zorg en aandacht van deze anderen op,

die ze vervolgens kunnen afwijzen. Hypochondrie wordt ook wel gezien als een defensie tegen

schuldgevoelens, laag zelfvertrouwen. Pijn en lichamelijk lijden worden in dat geval gezien als ‘boete’.

>>CLINICAL FEATURES

Denken aan ernstige ziekte die nog niet geconstateerd is

Gedachten blijven bestaan, ondanks medisch onderzoek/uitsluitsel

Geen waanideeën, alleen gedachten dat men een ziekte heeft

Depressie: gaat vaak samen met depressie of een angststoornis

< 6 mnd: kan ook voor een korte periode voorkomen, in dat geval wordt het gediagnosticeerd als

somatoforme stoornis niet anderzijds gediagnosticeerd.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Medische condities

Waarbij de symptomen niet makkelijk gediagnosticeerd kunnen worden, zoals MS, AIDS of aandoeningen aan het zenuwstelsel.

Andere somatoforme stoornissen

1)somatisatiestoornis lijkt veel op hypochondrie, maar bij de eerste is er niet zozeer de angst voor een ernstige ziekte, alleen bezorgdheid over vele symptomen. Somatisatiestoornis komt ook vaker bij vrouwen voor, en begint altijd voor het 30ste levensjaar. Dit in tegenstelling tot hypochondrie.

2)conversiestoornis is acuut en betreft over het algemeen maar één symptoom in plaats van een ziekte

3)bij pijnstoornis is de patiënt alleen maar bezorgd over pijn, niet over een specifieke ziekte

Depressieve stoornissen en angststoornissen

Vooral patiënten met paniekstoornis klagen soms dat ze een ziekte hebben (bijv. hartfalen), maar na

nader onderzoek blijkt meestal dat het een paniekaanval was.

Hypochondrische gedachten komen verder nog voor bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen, maar dit zijn waanideeën die meestal gemakkelijk te onderscheiden zijn van hypochondrie.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop van hypochondrie is meestal episodisch; de episodes duren maanden, soms jaren, en

worden afgewisseld door even lange ‘rustige’ perioden. Naar prognose is onvoldoende onderzoek

gedaan, maar geschat wordt dat 1/3 tot 1/2 van de patiënten uiteindelijk geneest.

>>BEHANDELING

Over het algemeen weigeren patiënten naar een psychiater/psycholoog te gaan, hoewel sommigen

toestemmen wanneer de behandeling plaatsvindt in een medische setting en gericht is op stress

reductie en omgaan met ziekte. Groepstherapie werkt vaak goed voor deze patiënten, omdat de

sociale steun en sociale interactie uit de groep hun angst weg kan nemen.

Frequente, vaste bezoeken aan een medisch arts kunnen helpen de patiënt te verzekeren dat hij

serieus genomen wordt en niet in de steek wordt gelaten.

Farmaceutische behandeling werkt alleen als er een bijkomstige stoornis is die reageert op

medicijnen, zoals een angststoornis.

>>BODY DISMORPHIC DISORDER

Patiënten met een zogenaamde stoornis in de lichaamsbeleving hebben het sterke gevoel dat een

bepaald onderdeel van hun uiterlijk lelijk is, ondanks dat het er normaal uitziet.

>>EPIDEMIOLOGIE

Deze stoornis is nauwelijks onderzocht, voornamelijk doordat patiënten niet naar een psycholoog

gaan maar naar een dermatoloog of plastisch chirurg. De beschikbare data geven aan dat de

gemiddelde onset leeftijd tussen de 15 en 30 jaar ligt, en dat de stoornis bij vrouwen ietwat vaker

voorkomt dan bij mannen. De co-morbiditeit is hoog: zo’n 90% van de patiënten heeft wel eens een

depressieve episode gehad, 70% een angststoornis en zo’n 30% een psychotische stoornis.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak van body dismorphic disorder is tot nog toe onbekend, maar er bestaan wel theorieën

over de oorzaken ervan:

Biologisch:

De hoge co-morbiditeit met depressie, een veel voorkomende familiegeschiedenis met

stemmingsstoornissen en obsessief-compulsieve stoornis, en de goede werking van

serotoninespecifieke medicatie wijzen erop dat de stoornis te maken heeft met serotonine en met

andere mentale stoornissen.

Psychosociaal:

Stereotypen binnen het gezin kunnen een invloed hebben op het ontstaan van de stoornis, evenals

maatschappelijke normen.

Psychodynamisch:

Een innerlijk conflict, seksueel of emotioneel, wordt geprojecteerd op een lichaamsdeel.

>>CLINICAL FEATURES

Gezicht: het vaakst voorkomend zijn zorgen over ‘afwijkingen’ in het gezicht, en dan vooral over

specifieke onderdelen, bijv. de neus.

Veranderlijk: het specifieke lichaamsdeel dat lelijk gevonden wordt kan gedurende het verloop van de

stoornis veranderen, gemiddeld vindt een patiënt in het verloop van de stoornis 4 verschillende

lichaamsdelen lelijk.

Waan-achtige gedachten: over dat anderen naar het ‘lelijke’ lichaamsdeel kijken of uitgelachen worden

Verbergen: Proberen het lichaamsdeel te verbergen en/of voortdurend in spiegels kijken

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Afwijkingen in het lichaamsbeeld komen voor bij anorexia nervosa, gender-identiteitsstoornissen en

bepaalde typen hersenbeschadiging. Body dismorphic disorder moet in deze gevallen niet

gediagnosticeerd worden. De stoornis moet ook onderscheiden worden van normale zorgen over het

uiterlijk. Andere stoornissen waar rekening mee gehouden moet worden zijn narcistische

persoonlijkheidsstoornis, depressieve stoornissen, obsessief-compulsieve stoornis en schizofrenie.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het ontstaan van een stoornis in de lichaamsbeleving ontstaat meestal gradueel: de persoon raakt

steeds meer bezorgd over een bepaald lichaamsdeel, totdat hij/zij merkt dat het functioneren erdoor

beperkt wordt. Dan schakelt de patiënt medische of chirurgische hulp in.

>>BEHANDELING

De behandeling door middel van een chirurgische, dermatologische, of andere medische ingreep, is

bijna altijd onsuccesvol. Serotoninespecifieke medicijnen schijnen in zo’n 50% van de gevallen wel

effect te hebben. In geval van een co-morbide stoornis (bijv. angst of depressie), moet deze

behandeld worden met daarvoor bestemde psychotherapie of farmacotherapie.

>>PAIN DISORDER

In pijnstoornis is pijn de ‘dominante focus van de klinische aandacht’, oftewel de patiënt klaagt vooral

over pijn. Psychologische factoren spelen een belangrijke rol in deze stoornis. De pijn veroorzaakt

emotioneel lijden en beïnvloedt het functioneren.

>>EPIDEMIOLOGIE

Pijnstoornis komt bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. Meestal ontstaat het in het 40ste

of 50ste levensjaar, mogelijk omdat de pijntolerantie afneemt met de leeftijd.

>>ETIOLOGIE

Psychodynamische factoren:

Het uiten van een intrapsychisch conflict met het lichaam, zie ook hypochondrie

Behavioristische factoren:

Pijngedrag wordt bevorderd als het beloond wordt, en ingehouden als het bestraft of genegeerd wordt.

Zo kan lichte pijn zwaarder worden onder invloed van het aardige en aandachtgevende gedrag van anderen.

Interpersoonlijke factoren:

Onverklaarbare pijn wordt vaak gebruikt om te manipuleren in interpersoonlijke relaties, bijvoorbeeld

om een huwelijk te redden. Deze ‘secondary gain’ is vaak een belangrijke factor.

Biologische factoren:

Mogelijk hebben sommige patiënten een andere sensorische structuur in de hersenen waardoor ze

meer pijn ervaren.

>>CLINICAL FEATURES

De patiënten vormen een heterogene groep mensen met allerlei soorten pijn

Echter, de stoornis moet altijd een psychologische factor hebben die met de pijn te maken heeft

Mensen met pijnstoornis hebben vaak een lange medische en chirurgische geschiedenis

Patiënten zeggen vaak dat ‘t leven buiten de pijn perfect is en alle ellende door pijn veroorzaakt is

Bijna altijd is er sprake van depressieve symptomen

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Puur fysieke pijn is moeilijk te onderscheiden van psychologische pijn.

Fysieke pijn fluctueert in intensiteit en is heel gevoelig voor emotionele, cognitieve en situationele

factoren. Als de pijn niet fluctueert, ongevoelig is voor bovengenoemde factoren en niet tijdelijk

verminderd wordt door afleiding, is er waarschijnlijk sprake van psychologische pijn.

Verder moet pijnstoornis onderscheiden worden van andere somatoforme stoornissen. Pijnstoornis

heeft meestal maar één symptoom (bijv. rugpijn), de focus ligt op de pijn zelf (geen vrees voor ziekten)

en is chronisch (in tegenstelling tot conversiestoornis).

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De pijn in pijnstoornis begint over het algemeen abrupt, en neemt gedurende een paar weken of

maanden toe in intensiteit. De prognose verschilt, maar pijnstoornis is vaak chronisch en veroorzaakt

significant lijden en verminderd functioneren. De prognose wordt verslechterd door bepaalde

karaktereigenschappen (vooral passiviteit), ‘beloning’ in de zin van financiële tegemoetkoming,

gebruik van verslavende middelen, en een lange medische geschiedenis.

>>BEHANDELING

Omdat het misschien niet mogelijk om de pijn weg te laten gaan, is behandeling gericht op

rehabilitatie.

Farmacotherapie:

Pijnstillers werken meestal niet, en daarbij komen de risico’s van verslaving en misbruik.

Antidepressiva werken nog het best. Hoe dat komt is niet helemaal duidelijk. Het feit dat SSRI’s goed

werken ondersteunt de hypothese dat serotonine een belangrijke rol speelt in de stoornis.

Amfetaminen zijn een goede aanvulling op SSRI’s, maar men moet wel oppassen met de dosering.

Psychotherapie:

Vooral belangrijk hierbij is een goede band tussen therapeut en cliënt, zodat de laatste zich serieus

genomen voelt met zijn klachten. Het onderzoeken van interpersoonlijke relaties leidt vaak tot de bron

van de psychische pijn. Cognitieve therapie kan nuttig zijn bij het veranderen van negatieve

gedachten.

Andere therapieën:

Biofeedback kan nuttig zijn bij het behandelen van pijnstoornis, vooral bij migraine en spanningspijnen

(spanningshoofdpijn bijvoorbeeld). Zenuwstimulatie en chirurgische ingrepen hebben soms effect.

>>UNDIFFERENTIATED SOMATOFORM DISORDER

Onverklaarde fysieke symptomen die minstens 6 maanden aanhouden en te mild zijn voor een

diagnose somatisatiestoornis. De symptomen veroorzaken significant leiden en verstoren het normaal

functioneren. Over het algemeen worden twee ziektepatronen herkend:

Autonomic arousal disorder: vooral hart-, ademhalings-, darm-, urineweg-, en huidproblemen

Moeheid of zwakheid: lichamelijke uitputting, niet kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten

>>SOMATOFORM DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED

Patiënten met symptomen die lijken op een somatoforme stoornis, maar die niet aan alle criteria van

de somatoforme stoornissen voldoen.

HOOFDSTUK 20 : DISSOCIATIEVE STOORNISSEN

Mensen met een dissociatieve stoornis hebben het idee dat ze geen identiteit hebben, zijn verward

over wie ze zijn, of ervaren meerdere identiteiten. Dissociatie ontstaat uit zelfverdediging tegen

trauma, het helpt ze om zichzelf te verwijderen van het trauma op het moment dat het plaatsvindt,

maar bemoeilijkt ook de verwerking van het trauma doordat ze het niet in perspectief kunnen plaatsen.

Er zijn vier soorten dissociatieve stoornissen:

1)dissociatieve amnesie

Bepaalde informatie, meestal over een traumatische gebeurtenis, kan niet herinnerd worden, zonder

dat er sprake is van normale vergeetachtigheid,invloed van een middel, of een medische conditie.

2)dissociatieve fugue

Men reist plotseling weg van thuis of werk, en weet niet meer wat de oorspronkelijke identiteit is. Men

is verward over de identiteit of neemt een nieuwe identiteit aan.

3)dissociatieve identiteitsstoornis

Er bestaan twee of meer identiteiten binnen één persoon

4)depersonalisatiestoornis

Men voelt zich herhaaldelijk of constant losgemaakt van het lichaam of van de geest.

>>DISSOCIATIVE AMNESIA

Het symptoom amnesie komt in alle dissociatieve stoornissen voor, maar wordt gediagnosticeerd als stoornis wanneer de amnesie het enige symptoom is. Een vaak voorkomende vorm is dat men informatie over de eigen identiteit vergeten is, maar algemene informatie nog wel weet (het tegenovergestelde van dementie).

>>EPIDEMIOLOGIE

Amnesie is het meest voorkomende dissociatieve symptoom, en waarschijnlijk ook de meest

voorkomende dissociatieve stoornis, hoewel hierover weinig data beschikbaar is. Het komt vaker voor

bij vrouwen dan bij mannen, en ook vaker bij jonge volwassenen dan bij ouderen volwassenen, maar

kan op elke leeftijd voorkomen. Tijdens oorlog of bij grote rampen is de prevalentie waarschijnlijk

hoger, daar het geassocieerd wordt met stressvolle gebeurtenissen en trauma’s.

>>ETIOLOGIE

Volgens de theorie van ‘state-dependent learning’ vindt het leren van de informatie over de

traumatische gebeurtenis plaats tijdens het ervaren van zeer heftige emoties. Omdat deze emoties

later niet meer terugkomen, is herinnering van de geleerde informatie moeilijk. Volgens de

psychoanalytische benadering si de stoornis voornamelijk een defensiemechanisme.

>>CLINICAL FEATURES

trauma: bijna altijd is er sprake van een emotioneel trauma, of van gedrag dat de persoon zelf niet

goedkeurt, zoals gewelddadige acties. De onset is bijna altijd abrupt, en de patiënt is zich bewust van het feit dat hij iets vergeten is Depressie en angst komen vaak voor. De amnesie levert soms primary en secondary gain Dissociatieve amnesie kan verschillende vormen aannemen:

1)localized amnesia: verlies van geheugen over een korte tijd, paar uren of paar dagen

2)generalized amnesia: verlies van geheugen over het gehele leven

3)selective amnesia: sommige maar niet alle gebeurtenissen die in een korte periode hebben plaatsgevonden, kunnen herinnerd worden.

Confabulatie komt vaak voor: de patiënt probeert de ‘leegte’ op te vullen met een zelf verzonnen verhaal

Ook self-monitoring komt vaak voor: de patiënt begint alles op te schrijven en dingen na te laten om

zichzelf voor geheugenverlies te berschermen.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Medische aandoeningen:

Dementie en delirium zijn meestal makkelijk te onderscheiden van dissociatieve amnesie door allerlei

andere symptomen. Epilepsie kan ook tot amnesie leiden, maar gaat vaak gepaard met een

hoofdwond of incontinentie.

Mentale stoornissen:

Dissociatieve fugue en dissociatieve identiteitsstoornis moeten uitgesloten worden, evenals

sleepwalking disorder. PTSD, acute stress disorder en somatisatiestoornis hebben vaak te maken met

hetzelfde soort traumatische ervaringen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De symptomen beginnen meestal abrupt, en herstel is meestal compleet. Vooral als er sprake is van

secondary gain, kan herstel soms langer duren.

>>BEHANDELING

Interviews geven mogelijk wat informatie over de traumatische gebeurtenis, waarbij hypnose gebruikt

kan worden om de patiënt tot rust te laten komen. Zodra de verloren herinneringen terug zijn, kan

psychotherapie helpen om de herinneringen een plaats te geven.

>>DISSOCIATIVE FUGUE

Het gedrag van patiënten met dissociatieve fugue is ongewoon en dramatisch. Ze gaan weg van huis

en werk, en nemen een compleet nieuwe identiteit aan. Deze identiteit is meestal geheel verschillend

van de oorspronkelijke identiteit.

>>EPIDEMIOLOGIE

Dissociatieve fugue is zeldzaam, en komt meestal voor in de oorlog, na een natuurramp of na een

persoonlijke crisis met intense interne conflicten. De DSM-IV-TR geeft een prevalentie van 0,2%.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak van de stoornis is hoofdzakelijk psychisch. De motiverende factor lijkt een verlangen te

zijn om weg te gaan van emotioneel pijnlijke ervaringen. Een aantal factoren maakt mensen

kwetsbaarder voor dissociatieve fugue:

Psychosociaal: huwelijk-, financieel-, werk-, en oorlogsgerelateerde stressoren

Verder: depressie, zelfmoordpogingen, medische aandoeningen (vooral epilepsie) en middelgebruik.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten reizen vaak ver weg van huis

Weten niets meer van hun vorige leven

Zijn zich niet bewust van het feit dat ze iets vergeten zijn

Als ze terugkeren naar hun oorspronkelijke identiteit, herinneren ze zich de periode voor de fugue nog

wel, maar de fugue zelf niet.

Komen tijdens de fugue niet vreemd over op anderen

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Deze is gelijk aan de differentiaaldiagnose voor dissociatieve amnesie (zie hierboven).

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De fugue is meestal kort – enkele uren of dagen, uitzonderingen daargelaten. Herstel vindt meestal

spontaan en binnen korte tijd plaats.

>>BEHANDELING

De behandeling van dissociatieve fugue is gelijk aan die van dissociatieve amnesie. Interviewen,

mogelijk met hypnose, helpt het herinneren van de psychologische stressor die aan de fugue vooraf

ging.

>>DISSOCIATIVE IDENTITY DISORDER (DIS)

Een chronisch dissociatieve stoornis, en de oorzaak ligt meestal in een traumatische gebeurtenis –

vaak fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd. Het wordt gezien als de meest ernstige van de

dissociatieve stoornissen, hoewel er mogelijk meer variatie in deze ernstigheid zit dan voorheen

gedacht werd.

>>EPIDEMIOLOGIE

Over de prevalentie is niet zoveel bekend, schattingen liggen tussen de 0,3 – 5% van de populatie. De

vrouw – manratio ligt tussen de 5:1 – 9:1. Hoewel het aantal mannen met de stoornis mogelijk onderschat wordt doordat deze meestal in het criminele circuit belanden. De co-morbiditeit is hoog: angststoornissen, stemmingsstoornissen, somatoforme stoornissen, seksuele disfuncties, middelgerelateerde stoornissen, eetstoornissen, slaapstoornissen en PTSD komen frequent voor bij patiënten met DIS. De symptomen komen sterk overeen met die van borderline persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoordpogingen komen vaak voor.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak van DIS is onbekend. Over het algemeen worden vier soorten factoren aangewezen: een traumatische gebeurtenis (vaak seksueel misbruik), kwetsbaarheid voor de stoornis, omgevingsfactoren en de afwezigheid van sociale steun.

>>CLINICAL FEATURES

Vaak zijn er 2 of 3 identiteiten bekend bij de diagnosestelling, later komen er dan vaak nog een paar

boven. De DSM-IV-TR stelt een gemiddelde van 8 verschillende identiteiten, dit is misschien wat hoog.

De overgang naar een andere identiteit is meestal plotseling en dramatisch

Meestal zijn patiënten zich niet bewust van de andere identiteiten, maar soms wel.

De ‘hoofdpersoonlijkheid’ is vaak depressief of angstig

De meest voorkomende bijkomende persoonlijkheid gedraagt zich als een kind

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue, schizofrenie, rapid cycling bipolaire stoornissen.

Borderline persoonlijkheidsstoornis gaat vaak samen met DIS.

>>VERLOOP EN PROGONOSE

DIS kan al ontstaan bij kinderen van 3 jaar oud, al wordt het dan vaak onjuist gediagnosticeerd.

Hoewel het onder volwassenen vaker bij vrouwen voorkomt, bij kinderen komt het juist vaker bij

jongens voor. Bij vrouwelijke adolescenten zijn twee ziektepatronen vastgesteld: (1) een chaotisch

leven, drugsgebruik, zelfmoordpogingen en somatische symptomen, (2) teruggetrokken, kinderlijk gedrag.

Hoe eerder het ontstaat, hoe slechter de prognose is. De stoornis is chronisch, en herstel is vaak niet

volledig. Daar komt bij dat de verschillende persoonlijkheden vaak nog eigen stoornissen hebben.

>>BEHANDELING

De meest effectieve behandelingen zijn inzichtgeoriënteerde therapie, vaak gecombineerd met

hypnotherapie of interviews.

>>DEPERSONALIZATION DISORDER

Een veranderde perceptie van het zelf, waardoor het gevoel van realiteit tijdelijk weg is. Patiënten

voelen zich alsof ze zich in een droom bevinden, of los van hun lichaam. De episodes zijn egodystooon7,

en de patiënt realiseert zich het onrealistische van de symptomen.

>>EPIDEMIOLOGIE

Depersonalisatie komt bij veel mensen voor als een eenmalige ervaring, en hoeft niet per se

pathologisch te zijn. Kinderen ervaren vaak depersonalisatie wanneer hun zelfbewustzijn zich

ontwikkelt. Hierdoor is er weinig data over depersonalisatiestoornis. Het wordt zelden geconstateerd

bij mensen ouder dan 40 jaar, en de gemiddelde leeftijd van onset is 16 jaar.

7 ego-dystoon wil zeggen dat de persoon dit niet als normaal gedrag beschouwt. ego-syntoon daarentegen, houdt in dat het gedrag door de persoon zelf als normaal gezien wordt.

>>ETIOLOGIE

Hormonale factoren

Afwijkingen aan de thyroid en pancreas waardoor er een verstoring in het enocrine systeem optreedt.

Neurologische factoren

Ervaringen depersonalisatie kunnen voorkomen bij epilepsie, hersentumoren, sensorische deprivatie,

en emotioneel trauma. Ook als de cortex elektrisch gestimuleerd wordt tijdens hersenchirurgie, kan

depersonalisatie optreden.

Gebruik van een middel

Depersonalisatie kan optreden bij het gebruik van alcohol, barbituraten, benzodiazepinen, marihuana

en hallucinogeen.

Psychosociale factoren

angst en depressie zijn predisposotionerende factoren, evenals het ervaren van stressvolle

gebeurtenissen (denk aan oorlog, auto-ongelukken, etc.).

>>CLINICAL FEATURES

Het centrale kenmerk van depersonalisatiestoornis is de kwaliteit van de surrealiteit en vervreemding:

innerlijke mentale processen en externe gebeurtenissen blijven hetzelfde, maar ze voelen anders aan

en lijken niets meer met de persoon zelf te maken te hebben, de persoon lijkt er los van te staan. Veel

voorkomende symptomen zijn:

Het gevoel dat het lichaam veranderd is, bijvoorbeeld de armen of benen lijken veel langer dan normaal

Hemidepersonalisatie: men ervaart dat één helft van het lichaam niet bestaat of raar aanvoelt; dit

duidt vaak op een hersenbeschadiging

Doubling: men heeft het gevoel dat men uit het lichaam getreden is, en zichzelf van bovenaf kan zien

Double orientation: men heeft het gevoel op meerdere plaatsen tegelijk te zijn

Een specifiek kenmerk van de stoornis is dat de patiënt beseft dat de ervaringen onrealistisch zijn.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Zie tabel 20 – 11 op pagina 687 voor een hele lijst stoornissen waarbij depersonalisatie kan

voorkomen. Men moet eerst al deze stoornissen uitsluiten alvorens men een diagnose

depersonalisatiestoornis stelt. Als er verder geen sprake is van een mentale stoornis, moet men

neurologische afwijkingen uitsluiten. Het ervaren van depersonalisatie kan een eerste uiting zijn van

een neurologische afwijking.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het ontstaan is meestal abrupt, en gebeurt vaak tussen de leeftijd van 15 en 30 jaar. Het ontstaat

vaak in een rustige periode die volgt op een stressvolle periode. Ook tijdens hevige angst of

hyperventilatie kan depersonalisatie ontstaan. Het verloop van de stoornis is meestal stabiel, zonder

significante fluctuaties in intensiteit.

>>BEHANDELING

Aan de behandeling van de stoornis is vrij weinig aandacht besteed. Vaak is er sprake van een

onderliggende stoornis, bijv. schizofrenie, die behandeld wordt.

>>DISSOCIATIVE DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED

Stoornissen met dissociatieve symptomen die niet aan de criteria van de andere dissociatieve

stoornissen voldoen. Voorbeelden zijn:

Dissociative trance disorder

Trance ontstaat vaak bij misbruikte kinderen, bij mediums (wanneer deze contact hebben met een

geest), en soms bij mensen die een lang stuk op een rechte weg rijden of bij piloten.

Recovered memory syndrome

Een patiënt herinnert zich plotseling gebeurtenissen uit het verleden en herleeft deze. Wanneer de

herinneringen niet kloppen, is er sprake van false memory syndrome

Ganser’s syndrome

De patiënt uit vrijwillig psychische symptomen, ‘doet alsof hij gek is’. Het komt vaak voor bij mannen

en vooral gevangenen. Het is vaak moeilijk te controleren of de symptomen echt of nep zijn, maar

vaak worden ze erger als de patiënt weet dat hij bekeken wordt. Herstel is vaak plotseling, en de

patiënt zegt achteraf niets te weten van de symptomen.

Hersenspoelen

De persoon wordt afgezonderd en vaak gemarteld, door grote angst ontstaat dan een vereenzelving

met de machtshebber/agressor. Er ontstaat een identiteitscrisis en depersonalisatie.

HOOFDSTUK 21 : SEKSUALITEIT

>>NORMALE SEKSUALITEIT

Wanneer de ontwikkeling en het functioneren van de persoonlijkheid beïnvloed worden door

seksualiteit, spreken we van psychoseksualiteit. Seksualiteit is meer dan lichamelijke seks, maar

minder dan al het gedrag om plezier te verkrijgen (zoals Freud het stelde). Seksualiteit is afhankelijk

van vier onderling gerelateerde factoren:

Sekse8-identiteit (sexual identity):

Wordt bepaald door biologische kenmerken: chromosomen, genitaliën, hormonen en secundaire

geslachtskenmerken.

Geslachtsidentiteit (gender-identity):

Het besef of gevoel dat je een man of een vrouw bent. Je zou kunnen zeggen dat sekse-identiteit

biologisch bepaald is en geslachtsidentiteit sociaal bepaald wordt. De geslachtsidentiteit is afhankelijk

van culturele normen en die van de ouders, de genitaliën, en een genetisch invloed.

Seksuele geaardheid:

Het object waar de seksualiteit op gericht is: heteroseksueel, homoseksueel of biseksueel.

Seksueel gedrag:

Dit valt onder te verdelen in vier stadia (die ook in de DSM-IV-TR gehanteerd worden):

1)desire (lust): is puur psychisch: de zin in seks,

2)exitement (opwinding): als gevolg van psychische of fysieke stimulatie vinden er allerlei lichamelijke veranderingen plaats,

3)orgasme,

4)resolution: het lichaam keert terug in de normale staat. Na een orgasme brengt dit relaxatie en een ontspannen gevoel met zich mee,maar als er geen orgasme geweest is kan dit lang duren en onplezierig zijn.

>>HORMONEN EN NEUROHORMONEN EN SEKSUEEL GEDRAG

dopamine: doet lust toenemen

serotonine: doet lust afnemen

testosteron: verhoogt het libido

oestrogeen: nodig voor de vrouw om vochtig te kunnen worden en gevoelig voor stimulatie

progesteron, prolactin en cortisol: verminderen lust

oxitocyn: plezierig gevoel tijdens seks, wordt na orgasme in hogere concentraties aangetroffen in het

lichaam.

Sekseverschillen in seksueel gedrag:

Mannen hebben een hogere baseline wat betreft lust, vergeleken met vrouwen. Dit wordt mogelijk

biologisch bepaald. Een complicerende factor bij vrouwen is dat psychische opwinding niet altijd

fysieke opwinding hoeft te betekenen en andersom. Bijna alle mannen masturberen, en ¾ deel van de

vrouwen.

>>ABNORMALE SEKSUALITEIT EN SEKSUELE DISFUNCTIES

Het essentiële kenmerk van seksuele disfuncties is inhibitie in één van de seksuele fasen (zie boven).

Seksuele disfuncties worden vaak geassocieerd met andere mentale stoornissen, zoals depressie

angst, persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie. Als de stoornis een biologische oorzaak heeft, is

er sprake van een As III stoornis (somatische aandoeningen).

>>SEKSUELE LUSTSTOORNISSEN

Deze worden onderverdeeld in twee groepen:

1)Hypoactive seksual disire disorder: afwezigheid van seksuele fantasieën en lust,

2)Seksual aversion disorder: aversie voor en vermijden van seksuele activiteiten.

De eerste komt vaker voor dan de laatste: zo’n 20% van de bevolking heeft er last van. De oorzaak is

vaak angst, maar kan ook zijn stress of depressie. De aanwezigheid van verlangen hangt van

verschillende factoren af: biologische factoren, zelfvertrouwen, eerdere ervaringen, de relatie met de

partner, etc.

8 ik zal in dit hoofdstuk de volgende vertaling aanhouden:

sex = sekse

gender = geslacht

Het onderscheid tussen sex en gender is moeilijk te maken in het Nederlands.

>>SEKSUELE OPWINDINGSSTOORNISSEN

Female seksual arousal disorder:

Komt bij zo’n 33% van alle vrouwen voor. Veel psychische factoren spelen een rol: angst, schuld of

vrees. Maar het kan ook met hormonale factoren te maken hebben en de menstruele cyclus.

Male erectile disorder:

Hier zijn drie subtypen van:

1)levenslang: men heeft nog nooit een erectie kunnen krijgen,

2)acquired: men heeft voorheen normale erecties kunnen krijgen, maar plotseling niet meer,

3)situationeel: het lukt bijvoorbeeld wel bij masturbatie maar niet bij seks met een vrouw.

>>ORGASMESTOORNISSEN

Female orgasm disorder:

terugkerende vertraging of absentie van een orgasme, na een normale opwindingsfase. Onderscheid

kan gemaakt worden tussen levenslang en acquired. Psychische factoren die een rol spelen zijn angst

(bijv. om zwanger te raken, voor beschadiging van de vagina, of om afgewezen te worden),

vijandigheid tegenover mannen, schuld of schaamte.

Male orgasm disorder:

komt niet zo vaak voor, of er is wel sprake van een zaadlozing maar zonder gevoelens van orgasme.

Mogelijke oorzaken van lifelong male orgasm disorder zijn bijv. een achtergrond waarin seks taboe

was, concentratieproblemen of moeilijkheden met interpersoonlijke relaties. Acquired male orgasm

disorder hangt vaak samen met interpersoonlijke problemen.

Premature ejaculation:

kan veroorzaakt worden door biologische factoren, maar vaker spelen psychische factoren een rol

(bijv. spanning of stress).

>>SEKSUELE PIJNSTOORNISSEN

Dyspareunia:

Genitale pijn voor, na, of tijdens het vrijen, bij mannen of bij vrouwen. Komt bij vrouwen veel vaker

voor dan bij mannen. Er is geen organische oorzaak en het wordt niet veroorzaakt door vaginisme (al

hangen die twee wel nauw samen). De oorzaak is meestal spanning en angst voor seks of voor

(meer) pijn.

Vaginisme:

Onvrijwillig spannen van spieren in de vagina, waardoor penetratie onmogelijk is. Mag niet

gediagnosticeerd worden wanneer er een organische oorzaak is , of als de vaginisme het gevolg is

van een As I stoornis. Oorzaken zijn: angst voor vrijen of voor pijn, ervaringen van verkrachting, een

opvoeding waarin seks taboe was of als een zonde beschouwd werd.

>>SEKSUELE DISFUNCTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MEDISCHE CONDITIE

Hierbij wordt de seksuele disfunctie veroorzaakt door een medische aandoening. De diagnostische

criteria staan vermeld in tabel 21.2 – 12 op p.707.

>>SEKSUELE DISFUNCTIE DOOR TOEDOEN VAN EEN MIDDEL

Hierbij wordt de seksuele disfunctie veroorzaakt door gebruik of inname van een middel. De

diagnostische criteria staan vermeld in tabel 21.2 – 17 op p.710.

>>SEKSUELE DISFUNCTIES NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen seksuele disfuncties die niet aan de diagnostische criteria van een andere seksuele

disfunctie voldoen. Voorbeelden:

Female premature orgasm:

hier is weinig overbekend. Het schijnt dat vrouwen soms spontaan een orgasme krijgen zonder

lichamelijke stimulatie, bijv. wanneer ze antidepressiva gebruiken.

Postcoïtale hoofdpijn:

Hevige hoofdpijn vlak na het vrijen. De oorzaak is tot nu toe nog onbekend.

Orgasmische anhedonia:

Er is geen lichamelijke sensatie van een orgasme, hoewel het lichamelijke verschijnsel wel plaatsvindt

(bijv. ejaculatie bij mannen). De oorzaak kan lichamelijk zijn, maar ook bijv. schuld of angst kan een rol

spelen.

Pijn bij masturbatie:

De pijn mag geen medische oorzaak hebben (bijv een wondje), en moet niet verward worden met

compulsieve masturbatie. De oorzaak is meestal teveel masturberen.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Psychodynamiek:

Vóór 1970 werd de klassieke psychodynamische therapie het meest toegepast, met als doel het

oplossen van onderliggende conflicten. Vaak bleven na het oplossen van deze conflicten de seksuele

disfuncties echter bestaan.

Dual-sex therapy:

Beide partners moeten in behandeling komen wanneer één van hen aan een seksuele disfunctie lijdt.

De therapie raakt vaak ook andere gebieden van de relatie, en heeft een educatief karakter. Seksuele

disfuncties zijn immers vaak het gevolg van verkeerde gedachten of informatie over seks. Het paar

krijgt ‘huiswerk’ mee, wat begint bij voorspel en langzaam opgebouwd wordt naar uiteindelijk

geslachtsgemeenschap.

Specifieke technieken die toegepast worden:

Bij vaginisme: de vrouw moet oefenen door haar vingers in de vagina te stoppen

Bij prematuur orgasme bij de man: de ‘squeeze technique’: knijpen vlak onder de eikel om een orgasme tegen te houden, óf

de ‘stop-start technique’: vlak voor het orgasme stoppen met stimulatie en later verdergaan.

Bij mannelijke erectiestoornis: oefenen met masturberen

Bij vrouwelijke orgasmestoornis: ook oefenen met masturberen.

Hypnotherapie:

Richt zich voornamelijk op de angst die de seksuele disfunctie met zich meebrengt. Men leert

alternatieve manieren om met de situatie om te gaan, en ontspanningsoefeningen.

Gedragstherapie:

Volgens de gedragsleer is een seksuele disfunctie aangeleerd, en leidt tot angst bij de cliënt. Deze

wordt door een proces van systematische desentisatie geleid, soms samen met de partner.

Assertiviteitstraining is ook vaak van toepassing.

Groepstherapie:

Levert een bron om informatie uit te wisselen, en een goed ‘support system’.

Biologische behandeling:

Farmacotherapie:

Medicijnen zoals Sildenafil [Viagra] en dergelijke kunnen gebruikt worden om erectiestoornissen te

behandelen. Viagra begint ongeveer een uur na inname te werken, en heeft zo’n 4 uur lang effect. Het

werkt echter alleen wanneer er sprake is van seksuele stimulatie. Bij vrouwen zorgt het voor een

toename in vochtigheid, maar niet in toegenomen opwinding.

Medicatie die direct in de penis geïnjecteerd wordt, begint na een paar minuten al te werken, voor

ongeveer een uur lang. Deze middelen werken ook zonder seksuele stimulatie.

Daarnaast zijn er nog vormen van crème en gel verkrijgbaar.

In combinatie met desentisatietherapie zouden antidepressiva gebruikt kunnen worden, maar deze

verminderen de wel de seksuele prestaties.

Deze bijwerking komt wel goed van pas bij prematuur orgasme. Hier worden dan ook vaak SSRI’s of

tricyclics voor gebruikt.

Antidepressiva kunnen tot slot nog van nut zijn bij mensen met seksuele fobieën of PTSD na

verkrachting

Veel recreatieve drugs (cocaïne, amfetaminen, cannabis) verbeteren op de korte termijn wel de

seksuele prestaties, maar op de lange termijn worden deze juist verslechterd door deze middelen

Hormonen: androgeen verbetert het libido bij mannen en vrouwen, maar kan bij vrouwen wel

‘vermannelijkende’ effecten hebben.

Mechanische behandelmethoden:

Vacuümpomp kan een oplossing bieden bij erectiestoornissen, maar veel vrouwen vinden dit maar

een stomme oplossing

De EROS is iets dergelijks maar dan voor vrouwen zuigt bloed naar de clitoris en kan zo de

lichamelijke opwinding vergroten. Een vibrator kan dit doel ook bereiken.

Operatieve behandelmethoden:

Op het gebied van penisimplantaten zijn er twee mogelijkheden:

Implantaat welke de penis altijd stijf maakt, waarna deze dicht tegen het lichaam wordt geplaatst

(zodat hij niet te zien is)

Oppompbaar implantaat.

>>PARAFILIE

>>EPIDEMIOLOGIE

Parafilie komt niet zo veel voor, maar exacte aantallen zijn niet bekend. Parafilie komt vrijwel alleen bij

mannen voor, en meestal krijgt één persoon wel drie tot vijf verschillende parafilieën in zijn leven.

>>ETIOLOGIE

Psychosociale factoren:

Psychoanalytisch:

Parafilieën zijn het gevolg van angsten die ontstaan zijn uit oedipale conflicten die nooit opgelost zijn.

Leertheorie:

Parafiele fantasieën ontstaan op vroeg leeftijd, maar worden nooit afgekeurd door anderen omdat de

niet met anderen gedeeld worden.

Andere theorieën:

Parafilie is het gevolg van vroege ervaringen, bijvoorbeeld seksueel misbruik, die het kind conditioneren.

Biologische factoren:

Men heeft wel abnormaliteiten gevonden in parafiele mensen, maar over causaliteit is nog maar weinig duidelijk.

>>CLINICAL FEATURES

Exhibitionisme:

Drang om de genitaliën aan een vreemde, of een persoon die het niet verwacht, te tonen. In bijna

100% van de gevallen betreft het een man die zijn genitaliën aan een vrouw toont.

Fetisjisme:

Seksuele focus ligt op een object, dat dicht bij het menselijk lichaam staat, bijvoorbeeld schoenen of

panty’s.

Frotteurisme:

Het wrijven van de geslachtsdelen tegen het lichaam van een vreemde, of het betasten van een

vreemde. Gebeurt vaak in drukke menigten en volle metro’s.

Pedofilie:

De seksuele focus ligt op kinderen van maximaal 13 jaar, en minstens 5 jaar jonger dan de pedofiel zelf.

Seksueel masochisme:

Seksuele neigingen en fantasieën waarbij men wordt vernederd, vastgebonden, geslagen, etc.

Seksueel sadisme:

Seksuele drang of seksuele fantasieën waarbij men een ander laat lijden.

Voyeurisme:

Observeren van anderen terwijl deze naakt zijn, zich uitkleden of seks hebben.

Travestie:

Zich kleden in de kleding van het andere geslacht

Overige parafilieën:

Telephone and computer scatalogia

Necrofilie

Partialisme (ook wel oralisme)

Zoophilia

Coprofilie en klismafilie (beter bekend als poepseks)

Urofilie (plasseks)

Masturbatie (alleen maar willen masturberen, geen interesse in andere seksuele activiteiten)

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Parafilie moet onderscheiden worden van niet-compulsieve, niet-terugkerende seksueel experimentele

praktijken (voor de lol een keertje je partner vastbinden bijv.). Bij schizofrene stoornissen komen soms

ook parafiele symptomen voor, evenals bij sommige hersenaandoeningen.

>>BEHANDELING

Er zijn over het algemeen vijf vormen van behandeling:

External control: bijv. opsluiten in een gevangenis

Medicatie: als er sprake is van een mentale stoornis die het gedrag veroorzaakt

Verminderen van de drang naar seks: ook door middel van medicatie, bijv. antidepressiva

Cognitieve gedragstherapie

Psychodynamische psychotherapie

>>SEKSUELE STOORNISSEN NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Seksuele stoornissen die niet voldoen aan de diagnostische criteria van de andere seksuele

stoornissen. Voorbeelden:

Postcoïtale dysforie:

In plaats van een lekker en ontspannen gevoel wat normaal optreedt na een orgasme, ervaren deze

mensen een onprettig gevoel, raken geïrriteerd of angstig en gedeprimeerd. Oorzaken kunnen zijn:

negatieve gedachten over seks of over de partner, angst om zwanger te raken of een SOA op te lopen, etc.

Problemen tussen de partners:

Er is bijvoorbeeld onenigheid over seks en de tijd en plaats waarop beide partners seks prefereren.

Unconsummated marriage:

In dit geval hebben de partners nog nooit seks met elkaar gehad, omdat ze er weinig over weten en er

niet zo open voor staan. Gaat vaak gepaard met veel schaamtegevoelens bij beide partners

Problemen met het lichaamsbeeld:

Bijvoorbeeld een vrouw die zichzelf te dik vindt of een man die zichzelf te dun vindt.

Seksverslaving en compulsiviteit:

Mensen die voortdurend op zoek zijn naar seks en er constant mee bezig zijn. Parafilie komt vaak

voor bij deze mensen.

Zorgen over de seksuele geaardheid:

Bijvoorbeeld een homoseksuele man die zich hiervoor schaamt en liever hetero zou zijn.

HOOFDSTUK 22 : GENDER IDENTITY DISORDERS

Geslachtsidentiteit is een psychische staat van bewustzijn waarbij men het gevoel heeft een man of

een vrouw te zijn. Geslachtsrol is het externe gedragspatroon waarin een persoon uitdraagt dat hij of

zij een man of een vrouw is. Geslachtsidentiteitstoornissen ontstaan wanneer men het verlangen

heeft om van de andere sekse te zijn, of het gevoel dat men van de andere sekse is, en het gaat

gepaard met extreme ontevredenheid met het eigen geslacht en geslachtsrol.

>>EPIDEMIOLOGIE

Over de prevalentie van geslachtsidentiteitstoornis is weinig bekend. De informatie die er is, is

gebaseerd op het aantal mensen dat vraagt om een geslachtsverandering. Deze data suggereren een

groter aantal mannen dan vrouwen dat lijdt aan geslachtsidentiteitstoornis.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

De mannelijke sekse ontwikkelt zich in de baarmoeder, onder invloed van mannelijke hormonen

(androgeen). Mannelijkheid, vrouwelijkheid en geslachtsidentiteit, ontwikkelen zich pas op het 2e of 3e

levensjaar, onder invloed van de omgeving en het ervaren van de eigen genitaliën.

Ook de hersenen worden ‘mannelijk’ of ‘vrouwelijk’ onder invloed van hormonen. Onderzoek

suggesteert dat er verschillen zijn in de structuur van de hersenen van mannen die liever vrouw zijn,

vergeleken met mannen die tevreden zijn met hun geslachtsidentiteit. De zogenaamde rode nucleus is

bij deze mannen even groot als hij gemiddeld bij vrouwen is.

Psychosociale factoren:

1)De ontwikkeling van de geslachtsidentiteit wordt beïnvloed door de interactie tussen het

temperament van het kind, en de ouders. Zo wordt er met jongetjes meer gestoeid en met meisjes

meer geknuffeld.

2)Volgens Freud ontstaan geslachtsidentiteitsproblemen als gevolg van oedipusconflicten.

3)Sommige kinderen krijgen het idee dat ze door hun ouders meer gewaardeerd zouden worden als

ze van het andere geslacht waren. Vaak zijn dit mishandelde of verwaarloosde kinderen.

4)Tot slot speelt ook de vader een rol in de ontwikkeling van een geslachtsidentiteit.

>>CLINICAL FEATURES

Geslachtsidentiteitstoornis bij kinderen:

Meisjes:

Hebben vaak jongens als vrienden, zijn geïnteresseerd in sport en stoeien graag, en hebben juist

geen interesse in poppen of vadertje en moedertje spelen. Soms weigeren ze zittend te plassen en

beweren dat ze later een penis zullen krijgen of een man zullen worden.

Jongens:

Zijn vaak bezig met stereotype meisjesachtige activiteiten. Ze verkleden zich graag als vrouw, spelen

met poppen en hebben meisjes als vriendinnen. Vaak hebben ze ‘vrouwelijke bewegingen’ en worden

daar ook mee gepest. Vaak hebben ze een hekel aan hun geslachtsdelen.

Geslachtsidentiteitstoornis bij adolescenten en volwassenen:

Deze mensen dragen liever kleding van de andere sekse, willen behandeld worden alsof ze van de

andere sekse zijn en menen dat ze ‘in een verkeerd lichaam geboren’ zijn. Meestal willen ze een

geslachtsverandering.

>>GESLACHTSIDENTITEITSSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen personen die niet geclassificeerd kunnen worden als hebbende een

geslachtsidentiteitstoornis zoals hierboven beschreven. De DSM-IV-TR noemt drie voorbeelden.

Intersekse condities:

Hieronder vallen allerlei syndromen waarbij mensen anatomische of fysieke lichaamsonderdelen van

de andere sekse hebben.

Turners syndroom:

Hierbij is één van de seksechromosomen afwezig. Dit heeft als gevolg dat er geen mannelijke of

vrouwelijke hormonen vrijkomen tijdens de ontwikkeling, waardoor er onvolgroeide vrouwelijke

geslachtskenmerken zijn. Er is een onvolgroeid vrouwelijk geslachtsdeel, en verder komen er geen

secundaire geslachtskenmerken. Er zijn ook nog enkele andere lichamelijke afwijkingen, zie fig. 22 – 1

op p. 733.

Klinefelters syndroom:

Er zijn wel mannelijke geslachtsdelen maar deze zijn klein/onvolgroeid. Op latere leeftijd vormen zich

vrouwelijke vormen, en vaak krijgen deze personen gevoelens dat ze eigenlijk een vrouw zijn.

Congenital virilizing adrenal hyperplasia (androgenital sydrome):

Hierbij heeft androgeen teveel invloed gehad op de vrouwelijke foetus, waardoor deze ‘vermannelijkt’.

Er is bijv. een vergrote clitoris, maar er kan ook sprake zijn van bijkomende testikels en penis. Of deze

mensen als man of vrouw door het leven gaan is afhankelijk van de ouders, of deze het kind als een

jongen of als een meisje beschouwen.

Pseudohermafroditisme:

Hierbij wordt een kind geboren met onduidelijke geslachtskenmerken. Er is geen echte vagina maar

ook geen echte mannelijke geslachtsdelen. Of het kind door het leven gaat als jongen, meisje, of

hermafrodiet (tweegeslacht) is afhankelijk van de ouders.

Androgen insensitivity syndrome:

Hierbij kan het weefsel dat bepalend is voor geslachtskenmerken, niet reageren op androgeen. Bij de

geboorte lijkt het kind vrouwelijk, maar het bevat wel de beginselen van testikels, die testosteron

produceren waar het lichaam niet op reageert. Omdat er ook oestrogeen wordt aangemaakt (mannen

hebben immers ook oestrogeen), krijgt het kind later vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken.

Cross-dressing:

Dit wordt in de DSM beschouwd als een aan stress gerelateerd syndroom, waarbij men zich in kleding

van de andere sekse kleedt om angst of stress te verminderen of weg te nemen. Er is geen seksuele

lading (in dat geval is er sprake van een parafilie). Cross-dressing wordt over het algemeen travestie

genoemd. De stoornis verschilt van transseksualiteit doordat men niet van geslacht wil veranderen,

men wil alleen kleding van het andere geslacht dragen.

Preoccupatie met castratie:

Hieronder vallen mannen en vrouwen die gecastreerd willen worden of hun vagina willen verwijderen,

zonder dat ze de kenmerken van het andere geslacht willen aannemen. Vaak zijn ze aseksueel en

hebben geen seksuele interesse in mannen of vrouwen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Zowel bij jongens als bij meisjes beginnen de symptomen vroeg, rond het 4e levensjaar. Vaak

verdwijnen deze wanneer kinderen ouder worden. Zo’n 1/3 tot 2/3 deel van de gevallen ontwikkelt zich

daarna homoseksualiteit. Bij jongens vaker dan bij meisjes.

Bij ongeveer 10% van de gevallen blijven de symptomen, en willen deze personen een

geslachtsverandering. Depressie is vaak een gevolg als de geslachtsverandering niet mogelijk is, en

mannen castreren soms zichzelf om een operatie af te dwingen.

>>BEHANDELING

Bij volwassenen heeft psychotherapie meestal weinig zin, omdat deze mensen echt graag van

geslacht willen veranderen. Bij kinderen probeert men ‘geslachtskenmerkend’ gedrag aan te leren, en

leert men de ouders hoe ze dat ook kunnen doen.

Geslachtsverandering is een ingrijpende en onomkeerbare ingreep, en daarom gebeurt dat niet

zomaar. Patiënten moeten eerst minimaal 3 maanden als iemand van het andere geslacht leven, en

ontvangen daarna een hormoonbehandeling. Zo’n 50% van de patiënten is op dat moment al tevreden

met de veranderingen van het lichaam, en laat de behandeling daar stoppen. De overgebleven helft

krijgt uiteindelijk een geslachtsveranderende operatie. Bij ongeveer 70% van de man-naar-vrouw en

80% van de vrouw-naar-man operaties is de patiënt uiteindelijk tevreden. Suïcide na

geslachtsverandering komt voor in ongeveer 2% van de gevallen.

Bij de behandeling van intersekse condities, moet ten eerste besloten worden of het kind als een

jongen of als een meisje door het leven zal gaan. Daarna voert men een operatie uit, meestal voor het

3e levensjaar.

In de behandeling van travestie wordt meestal een combinatie van psychotherapie en

farmacotherapie toegepast. De stressors die een rol spelen in het cross-dressing worden

geïdentificeerd, en de patiënt leert ermee omgaan. Hierbij worden o.a. antidepressiva gebruikt.

HOOFDSTUK 23 : EETSTOORNISSEN

>>ANOREXIA NERVOSA

Volgens de DSM is anorexia nervosa een stoornis waarbij personen weigeren een normaal gewicht

te behouden, bang zijn om aan te komen en het gewicht en de vorm van hun lichaam verkeerd

interpreteren (= verkeerd lichaamsbeeld). De naam anorexia nervosa is volgens de DSM eigenlijk

verkeerd, omdat anorexia letterlijk “gebrek aan eetlust” betekent, terwijl gebrek aan eetlust geen

kenmerk van de stoornis is (patiënten hebben wel honger, maar willen gewoon niet eten).

>>EPIDEMIOLOGIE

Anorexia nervosa komt 20 keer zo vaak voor bij meisjes als bij jongens. De prevalentie onder jonge

vrouwen is 05 – 1%. Het aantal vrouwen dat wel symptomen van de stoornis heeft, maar niet

voldoende om gediagnosticeerd te worden, ligt rond de 5%. De co-morbiditeit is vrij hoog. Vooral met depressie (65%), sociale fobie (34%) en obsessiefcompulsieve stoornis (26%).

>>ETIOLOGIE

Biologische, sociale en psychologische factoren spelen allemaal een rol in het ontstaan van anorexia

nervosa.

Biologische factoren:

Mogelijk spelen bepaalde lichaamseigen opiaten een rol in het onderdrukken van hongergevoel,

a.g.z. opiaat-antagonisten bij veel patiënten leiden tot gewichtstoename.

Uithongeren heeft vele lichamelijke gevolgen, welke verderop besproken worden.

Sociale factoren:

De (westerse) maatschappij is gericht op dun zijn, en beïnvloedt jonge meisjes op allerlei manieren

(tv, tijdschriften, leeftijdsgenoten, …) Families van anorexia patiënten hebben vaak bepaalde kenmerken, zoals hoge vijandigheid, isolatie en weinig empathie

Psychologische en psychodynamische factoren:

1)De stoornis zou een reactie kunnen zijn op de eisen die de puberteit stelt. In plaats van zich bezig te

houden met problemen als seks, school, vrienden, etc., richten ze zich op afvallen en lijnen, wat een

ware obsessie wordt

2)Psychoanalytici stellen dat patiënten zich niet los hebben kunnen maken van hun (vijandige)

moeder, waardoor ze het gevoel hebben dat deze in hun lichaam huist. Door het lichaam uit te

hongeren kunnen ze de ‘innerlijke moeder’ kapotmaken.

3)Een andere theorie stelt dat anorexia patiënten orale lusten niet toestaan (dus, geen eten en geen seks)

>>CLINICAL FEATURES

Intense angst om zwaarder te worden of dik te worden

Patiënten zijn vaak constant met eten bezig. Ze verzamelen recepten of koken voor vrienden

Soms kunnen patiënten hun hongergevoel niet beheersen en gaan ze over tot vreetbuien, gevolgd

door overgeven

Zijn op vreemde manieren met eten bezig: spelen met hun eten, snoep overal verstoppen, snoep

stelen, etc.

Obsessief-compulsief gedrag, depressieve symptomen en angst zijn veel voorkomende

symptomen.

Ook perfectionistische persoonlijkheidstrekken en somatische klachten komen vaak voor

Fysieke symptomen zijn hypothermie (lichaamstemperatuur zakt soms tot 35°C), ‘dependent

edema’ (waterverplaatsing, wat leidt tot gezwollen voeten/enkels), bradycardia (trage hartslag),

hypotensie , lanugo (donzig haar over het hele lichaam) en amenorrhea (uitblijven van de

menstruatie)

De DSM-IV-TR definieert twee subtypen:

Vreetbuiten/purgerende type (binge eating – purging type):

Zo’n 50% van de gevallen heeft dit type. Vaak zijn er familieleden die aan overgewicht lijden of de

patiënt zelf is te zwaar geweest in het verleden. Dit type lijkt veel op boulimia nervosa (eerst

vreetbuien, daarna overgeven). Dit subtype wordt verder geassocieerd met impulsbeheersing

stoornissen (en alcoholmisbruik) en persoonlijkheidsstoornissen.

Beperkende type (restricting type):

Deze patiënten proberen zo weinig mogelijk calorieën in te nemen, en hebben vaak obsessiefcompulsieve

trekken.

Beide typen worden gekenmerkt door een obsessie met gewicht, hun lichaam en eten. Bij beide typen

doen patiënten aan overdreven veel lichaamsbeweging en hebben ze vreemde eetgewoonten.

Sociale isolatie en depressieve symptomen komen ook bij beide typen voor.

Onder patiënten met het vreetbuien/purgerende type ligt het aantal zelfmoorden hoger. Patiënten

proberen vaak hun obsessies met eten te verbergen, en ze weigeren therapie of zien het nut er niet

van in.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De diagnose wordt bemoeilijkt doordat patiënten vaak niet geholpen willen worden. Een medische

oorzaak voor het gewichtsverlies moet uitgesloten worden. Gewichtsverlies komt verder voor bij een

aantal psychische stoornissen: depressie, somatisatiestoornis, schizofrenie en boulimia.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop van de stoornis is wisselend. Soms wordt de patiënt uit zichzelf beter, soms na intensieve

therapie. Soms is de patiënt niet te genezen en eindigt de stoornis met de dood door ondervoeding

(sterfte ligt rond de 5 – 18%). Waarschijnlijk is het beperkende type het moeilijkst te genezen. Over het

algemeen is de prognose ook niet zo goed. Ook na behandeling blijven patiënten vaak nog bezig

gepreoccupeerd met eten, hebben ze weinig sociale relaties of raken depressief.

>>BEHANDELING

Opname:

De beslissing tot opname is afhankelijk van de medische toestand van de patiënt en de structuur die

nodig is om de patiënt te laten meewerken met de behandeling. Vaak is behandeling niet mogelijk

zonder opname, omdat patiënten constant in de gaten gehouden moeten worden (opletten of ze

overgeven, gewichtscontrole, gebruik van laxeermiddelen, etc.) Vaak weigeren patiënten opname en behandeling. Gedwongen opname mag pas wanneer de patiënt in levensgevaar is.

Psychotherapie:

Cognitieve gedragstherapie:

Is vooral gericht op monitoring: de patiënt gaat letten op het eetgedrag, op gevoelens en cognities.

Verder: cognitive restructuring: om bestaande gedachten te veranderen, en problem solving om

met eet-gerelateerde problemen om te gaan.

Dynamische psychotherapie:

Dit wordt soms gebruikt, maar vaak wekt het weerstand op bij de patiënt en neemt deze interpretaties

van de therapeut niet zomaar aan.

Gezinstherapie:

Gezinscounseling wordt vaak naast de individuele therapie gebruikt, of het effect heeft hangt een

beetje van de situatie af.

Farmacotherapie:

Over de effecten van medicatie op anorexia nervosa is niet zoveel bekend. Als er sprake is van een

onderliggende depressie moet die in ieder geval behandeld worden met de daarvoor bestemde medicijnen.

>>BULIMIA NERVOSA

Boulimia nervosa wordt gekenmerkt door vreetbuien, gecombineerd met pogingen tot

gewichtsverlies (overgeven, laxeren, sporten).

>>EPIDEMIOLOGIE

Boulimia nervosa komt vaker voor dan anorexia nervosa, namelijk bij zo’n 1 – 3% van de vrouwen.

Ook deze stoornis komt veel vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Boulimia komt meestal voor bij

jonge vrouwen met een normaal gewicht, maar vaak zijn deze vrouwen in het verleden dikker geweest.

>>ETIOLOGIE

Biologische factoren:

Men vermoedt dat serotonine en norepinephrine iets te maken hebben met de vreetbuien en het

purgeren.

Het gevoel van welzijn dat veel vrouwen krijgen na het overgeven, wordt mogelijk veroorzaakt door

endorfine.

Boulimia nervosa komt vaker voor bij familieleden van patiënten met boulimia nervosa.

Sociale factoren:

Patiënten zijn vaak, net als anorexia patiënten, perfectionistisch en gevoelig voor de maatschappelijke

trend om slank te zijn.

Depressie komt vaak voor bij patiënten met boulimia, en ook bij de familieleden van patiënten

De gezinnen van patiënten zijn vaak minder hecht en maken meer ruzie dan de gezinnen van

anorexia patiënten.

Psychologische factoren:

Evenals patiënten met anorexia nervosa, hebben vrouwen met boulimia moeite met de eisen die de

adolescentie stelt, maar de laatste groep is meer impulsief en boos dan de eerste. Alcoholgebruik,

stelen en emotionele labiliteit komen vaak voor. Patiënten zijn vooral impulsief

>>CLINICAL FEATURES

Herhalende vreetbuien, gekenmerkt door verlies van controle over het eten

Als gevolg op de vreetbuien: laxeren, overgeven, vasten of overmatig sporten

Na een vreetbui volgt vaak een postbinge anguish, een depressieve stemming waarin de patiënt zich

schuldig voelt

Vaak zijn patiënten wel seksueel actief, in tegenstelling tot meisjes met anorexia nervosa

Typen:

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen patiënten die wel purgeren en patiënten die niet

purgeren. De laatste groep is vaak wat dikker, en er wordt gezegd dat dit type boulimia minder ernstig

is dan het purgerende type.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Wanneer de vreetbuien en het purgeren zich alleen voordoen tijdens een episode van anorexia, is er

geen sprake van boulimia, maar van anorexia nervosa, vreetbuien/purgerende type. De symptomen

van boulimia komen verder overeen met de symptomen van twee andere stoornissen:

Klüver-Bucy syndoom (zeldzaam):

Wordt gekenmerkt door visuele agnosia (=voorwerpen niet kunnen herkennen), compulsief likken en

bijten, het verkennen van voorwerpen d.m.v. de mond, hyperseksualiteit en hyperphagia (=overdreven

veel eten)

Kleine-Levin syndroom:

Wordt gekenmerkt door hypersomnia (=veel slapen) en hyperphagia.

Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis hebben soms ook vreetbuien, maar deze zijn

gerelateerd aan andere symptomen van de stoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Over het verloop van de stoornis is weinig bekend. Het korte-termijnverloop kan per geval verschillen.

In een tien jaar durend onderzoek bleek dat na tien jaar de helft van de patiënten geen symptomen

meer had en 20% van de patiënten nog voldoende diagnostische criteria voor boulimia bezat.

>>BEHANDELING

Opname in een kliniek is meestal niet nodig bij boulimia, behalve als er allerlei bijkomende symptomen

zijn (risico op suïcide of drankmisbruik bijv.)

Psychotherapie:

Twee soorten psychotherapie zijn vooral effectief:

Cognitieve – gedragstherapie:

Doelen van deze therapie zijn (1) het doorbreken van de cirkel van vreetbuien – diëten en (2) het

veranderen van verkeerde gedachten over het lichaam, eten, gewicht, etc.

Psychodynamische therapie:

In deze therapie komt vaak naar boven dat de patiënt twee soorten eten voor zich ziet: gezond,

voedzaam eten, en vet, ongezond eten. De laatste groep wordt als vijandig en kwaad gezien, en dat

verklaart het overgeven en laxeren na vreetbuien. Patiënten voelen zich na het purgeren ook vaak

Deel 4:

goed, omdat ze ‘het kwaad’ kwijt zijn.

Farmacotherapie:

Antidepressiva kunnen effectief zijn in de behandeling van boulimia. Ze verminderen de vreetbuien en

het purgeren.

>>EETSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen de eetstoornissen waarbij niet aan de diagnostische criteria van bovengenoemde

eetstoornissen voldaan wordt. Een voorbeeld is binge-eating disorder: men heeft wel last van

vreetbuien, maar deze worden niet ‘gecompenseerd’ met purgeren. Ook is er bij deze stoornis geen

sprake van een fixatie op het lichaamsgewicht.

>>OBESITY

Obesity betekent letterlijk ‘zwaarlijvigheid’. Hierbij is er sprake van teveel lichaamsvet. Het is niet

hetzelfde als overgewicht, want iemand met overgewicht zou net zo goed veel spiermassa kunnen

hebben en weinig vet.

De meest gebruikte schaal om je juiste lengte/gewichtsverhouding te berekenen is de Body Mass

Index (BMI): BMI (kg/m2) = lichaamsgewicht in kg / lengte in meter in het kwadraat. Een normaal BMI

ligt tussen de 20 en 25.

>>EPIDEMIOLOGIE

Als je een BMI van boven de 25 als zwaarlijvigheid beschouwt, lijdt in de VS meer dan de helft van de

bevolking aan zwaarlijvigheid. Vooral vrouwen onder etnische minderheden hebben last van

zwaarlijvigheid (zo’n 60% van de Afrikaans-Amerikaanse vrouwen is zwaarlijvig). De meeste mensen

komen veel kilo’s aan tussen het 25ste en 44ste levensjaar. Bij mannen stopt het aankomen meestal

wanneer ze 50 jaar zijn, bij vrouwen stopt het aankomen gemiddeld 10 jaar later, op hun 60ste.

>>ETIOLOGIE

De oorzaak van zwaarlijvigheid is dat mensen meer calorieën tot zich nemen dan dat ze verbruiken,

simpel gezegd. Hoe dit komt, heeft met veel verschillende factoren te maken.

1)Verzadiging (satiety):

Verzadiging is het gevoel wat je krijgt als je honger gestild is (door te eten). De maag geeft een seintje

aan de hersenen dat hij vol zit. Dit proces kan echter, zo vermoedt men, beïnvloed worden door het

veranderd functioneren van o.a. serotonine, dopamine en norepinephrine. Verzadiging ontstaat alleen

tijdens en na het eten. Er spelen dus nog andere factoren een rol in de voedselopname.

2)Eetlust (appetite):

Ook al ben je verzadigd, als je eetlust groot is kun je net zo lang blijven eten als je wilt. Eetlust wordt

beïnvloed door o.a. psychische factoren, zoals gedachten en gevoelens. En door het reuksysteem: in

een onderzoek waarbij mensen een inhaler gebruikten met een bepaalde etensgeur erin, voelden ze

zich daarna verzadigd van dat eten (terwijl ze niets op hadden).

3)Genetische factoren:

Bij dieren is zwaarlijvigheid soms erfelijk, en ook bij mensen zit het vaak in de familie: 80% van de

zwaarlijvige mensen heeft een of meer familieleden die ook zwaarlijvig zijn. Omgevingsfactoren spelen

natuurlijk een grote rol. Maar tweelingstudies tonen aan dat er ook een genetische component is.

4)Ontwikkelingsfactoren:

Vetcellen ontwikkelen zich al vroeg in het leven. Daarna komen er niet meer bij. Mensen die al in hun

kindertijd zwaarlijvig waren, hebben meer vetcellen dan andere mensen. Wanneer men dikker wordt,

worden de vetcellen groter. Mensen die in hun kindertijd zwaarlijvig waren, hebben dus meer en

grotere vetcellen. Daarom is het voor deze mensen ook moeilijker om af te vallen.

5)Lichamelijke activiteit:

Waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van het enorme probleem dat zwaarlijvigheid inmiddels is in Westerse landen: mensen bewegen steeds minder. En dat terwijl ze evenveel blijven eten of misschien wel meer.

6)Hersenletsel:

Bij dieren leidt beschadiging van de hypothalamus tot zwaarlijvigheid, maar bij mensen is dit waarschijnlijk vrijwel nooit de oorzaak.

7)Andere klinische oorzaken:

Een aantal andere stoornissen wordt geassocieerd met zwaarlijvigheid: ‘cushing’s disease’ myxedema, neuro-endocriene stoornissen.

8)Medicijnen:

Bepaalde medicijnen, waaronder bepaalde antipsychotische middelen en lithium, hebben

gewichtstoename als bijwerking. Ook fluoxetine [Prozac] kan gewichtstoename als gevolg hebben.

9)Psychische factoren:

Psychische factoren spelen misschien wel de grootste rol in het veroorzaken van zwaarlijvigheid, maar

op welke manier is niet bekend. Beïnvloeding door de omgeving, cultuur, familie en psychodynamische factoren spelen allemaal een rol. Veel patiënten met zwaarlijvigheid gebruiken eten als een manier om met emotionele problemen om te gaan.

>>CLINICAL FEATURES

Vaak zeggen patiënten te gaan eten wanneer ze zich ongelukkig voelen. Niet zwaarlijvige mensen zeggen dit echter ook, dus hoe dit een rol kan spelen is niet bekend Verder lijken zwaarlijvige mensen nogal gevoelig te zijn voor allerlei externe signalen van voedsel, en lijken ze ongevoelig te zijn voor interne signalen van verzadiging.

>>DIFFERENTAALDIAGNOSE

Andere stoornissen die te maken kunnen hebben met zwaarlijvigheid:

Night-eating syndrome:

mensen met dit syndroom gaan overdreven veel eten na hun avondeten. Hangt nauw samen met stress.

Binge-eating syndrome:

vreetbuien, vaak ook gerelateerd aan stress, maar niet alleen ’s avonds

Body dismorphic disorder:

hierbij voelt de patiënt zich enorm groot en dik en denkt dat iedereen hem vijandig benadert. Dit komt

slechts bij enkele zwaarlijvige mensen voor, vaak hebben ze wel een normaal lichaamsbeeld.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Zwaarlijvigheid heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid, en wordt vooral geassocieerd met hart-

en vaatziekten en diabetes. Uit veel onderzoeken blijkt dat hoe dikker men is, hoe groter het risico op

overlijden wordt.

De prognose van zwaarlijvigheid is slecht. Maar weinig patiënten verliezen genoeg gewicht om de

gezondheidsrisico’s te laten afnemen. Van de mensen die wel veel gewicht verliezen, komt 90% later

alsnog weer aan het oude gewicht. Vooral voor mensen die als kind al zwaarlijvig waren, is de

prognose slecht.

>>BEHANDELING

Het behandelen van zwaarlijvigheid gaat vaak gepaard met emotionele problemen, angst en

depressie. Wanneer mensen gaan proberen af te vallen, kunnen ze dit het beste onder leiding van

een arts of therapeut doen, die hen nauwlettend in de gaten kan houden.

Het verliezen van gewicht klinkt simpel: het verminderen van de voedselinname en het vergroten van

het energieverbruik. Vaak beginnen mensen extreem: helemaal niets meer eten, of rare diëten

proberen. De beste manier is waarschijnlijk om het nieuwe eetpatroon zo dicht mogelijk bij het oude

eetpatroon te houden: dezelfde dingen eten, maar in kleinere hoeveelheden.

Daarnaast is beweging erg belangrijk. Het versnelt het afvallen, en zorgt er ook voor dat het

gewichtsverlies aan de gang blijft en behouden wordt.

Farmacotherapie:

Er kunnen medicijnen gebruikt worden die de eetlust onderdrukken. Vaak zijn deze na een paar

weken al niet meer effectief.

Chirurgie:

Een maagverkleining is mogelijk, zodat men echt nog maar heel weinig kan eten. Ook plastische

ingrepen, zoals liposuctie, worden vaak toegepast. De laatste methode heeft echter op de lange

termijn weinig zin.

Psychotherapie:

De psychologische problemen kunnen per persoon verschillen, en daarmee varieert ook het soort

therapie dat toegepast wordt. Over het algemeen werkt gedragstherapie goed om mensen andere

eetgewoonten aan te leren.

Het beste is een aanpak waarbij alle gebieden geïntegreerd zijn: een diëtist, een sportcoach en een

therapeut. Zo’n aanpak kost geld en is moeilijk te realiseren.

HOOFDSTUK 27 : PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

De definitie van een persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV-TR luidt als volgt: langdurige

subjectieve ervaringen en gedragingen die afwijken van de culturele norm, ontstaan in de

adolescentie of vroege volwassenheid, stabiel zijn door de tijd heen, en leiden tot verstoringen in het

functioneren.

De symptomen van een persoonlijkheidsstoornis zijn allo-plastisch (dwz.: passen zich aan de

omgeving aan of passen de omgeving aan) en ego-syntoon (dwz: ze zijn voor de persoon zelf

acceptabel of worden als normaal beschouwd).

De DSM maakt een classificatie in drie clusters:

Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Cluster B: antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Cluster C: vermijdende, afhankelijke, obsessief-compulsieve en niet anderzijds omschreven

persoonlijkheidsstoornis

>>ETIOLOGIE

Genetische factoren:

Het meeste bewijs voor het bestaan van genetische factoren in persoonlijkheidsstoornissen, wordt

geleverd door tweelingstudies. Verder is bekend dat cluster A stoornissen vaker voorkomen bij

familieleden van patiënten met schizofrenie, vooral schizotypische persoonlijkheidsstoornis komt in

deze families vaak voor. Mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis hebben vaak familieleden

met stemmingsstoornissen. Ook cluster C stoornissen hebben waarschijnlijk een genetische basis.

Biologische factoren:

Testosteron: dit hormoon komt in hogere mate voor bij mensen met impulsieve trekken

MAO: lage niveaus hiervan worden geassocieerd met sociabiliteit. Lage MAO niveaus worden ook

aangetroffen bij schizotypische stoornissen.

Smooth persuit eye movements: het niet vloeiend kunnen volgen van een bewegend object met de

ogen komt voor bij mensen die introvert zijn, teruggetrokken en weinig zelfvertrouwen hebben,

evenals bij mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Neurotransmitters: het verhogen van serotonineniveaus bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis

kan sterke veranderingen teweegbrengen en een beter gevoel geven (vermindert depressie).

Het verhogen van dopamineniveaus kan euforie opwekken.

Op EEG’s ziet men dikwijls abnormaliteiten in de hersengolven, vaak bij antisociale en borderline

persoonlijkheidsstoornis.

Psychoanalytische factoren:

Volgens Freud is een persoonlijkheidsstoornis het gevolg van een fixatie in een bepaald stadium van

de ontwikkeling.

Wilhelm Reich koppelde persoonlijkheidsstoornissen aan defensiemechanismen. Bijvoorbeeld:

mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis gebruiken vaak projectie, en mensen met een

schizoïde persoonlijkheidsstoornis gebruiken terugtrekken als defensiemechanisme. Omdat deze

defensiemechanismen ertoe leiden dat angst, depressie, schaamte, woede, etc. buitengesloten

worden, blijven ze gebruikt worden door de patiënt en blijft de persoonlijkheidsstoornis bestaan.

>>PARANOÏDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie is 0,5 – 2,5%, en het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Waarschijnlijk is de

prevalentie ook hoger onder immigranten, minderheden en doven. Vaak zoeken mensen met deze

stoornis geen behandeling.

>>CLINICAL FEATURES

De stoornis wordt gekenmerkt door de neiging om het gedrag van anderen te interpreteren als

bedreigend of met slechte bedoelingen. Vaak attribueren deze mensen gevoelens die ze eigenlijk zelf

ervaren, aan anderen. Ze zijn vaak uit op macht en komen ‘zakelijk’ en dominant over. Ook jaloezie

komt vaak voor bij deze mensen.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De stoornis wijkt af van waanstoornis doordat er geen sprake is van één bepaald waanidee (men

wantrouwt daarentegen alles en iedereen). Het wijkt af van paranoïde schizofrenie doordat er geen

andere symptomen zijn, zoals hallucinaties. Verder moet de stoornis onderscheiden worden van

borderline, antisociale en schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Hier is weinig onderzoek naar gedaan. Vaak is er sprake van levenslange problemen, waaronder

problemen op het werk en binnen het huwelijk.

>>BEHANDELING

Psychotherapie wordt aangeraden, en dan wel individueel omdat deze patiënten meestal niet in een

groep kunnen werken. Een probleem is dat de patiënt de therapeut vaak niet vertrouwt.

Farmacotherapie: kan helpen om angst te verminderen (Valium), en ook kan bijvoorbeeld Haldol, een

antipsychotisch middel, toegepast worden om waanideeën te verminderen.

>>SCHIZOIDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

>>EPIDEMIOLOGIE

Prevalentie ligt waarschijnlijk rond dat 7,5% en het komt bij mannenvaker voor dan bij vrouwen. Vaak

hebben deze mensen een baan waarbij ze met zo min mogelijk mensen in contact komen.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten komen koud en afstandelijk over, zijn stil en niet sociaal, zijn wat teruggetrokken uit de

maatschappij. Seksuele activiteiten bestaan alleen in de fantasie. Mannen met de stoornis blijven

vaak alleenstaand, terwijl vrouwen vaak met een veel dominantere man trouwen. Vaak zijn deze

mensen intensief bezig met bepaalde interesses (bijv. computers of milieuproblematiek) waar geen

contact met andere mensen aan te pas komt. Ze lijken vaak wat in hun fantasie verloren te zijn.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van schizofrenie en schizotypische

persoonlijkheidsstoornis doordat er in de familie geen schizofrenie voorkomt, en doordat er geen

waanideeën zijn en er is ook geen sprake van verstoord denken. Het lijkt ook wel op paranoïde

persoonlijkheidsstoornis, maar mensen met laatstgenoemde stoornis zijn bijna altijd in het verleden

wel eens agressief geweest en hebben meer de neiging om hun gevoelens op anderen te projecteren.

Patiënten met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zouden wel graag participeren in sociale

activiteiten. Bij schizoïde persoonlijkheidsstoornis is dit niet het geval.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De stoornis ontstaat vaak in de kindertijd, en is net als andere persoonlijkheidsstoornissen chronisch.

>>BEHANDELING

Psychotherapie: de behandeling is gelijk aan de behandeling van paranoïde

persoonlijkheidsstoornis, maar in tegenstelling tot de laatstgenoemde hebben schizoïde patiënten een

neiging tot introspectie (daarmee wordt bedoeld dat ze graag zichzelf analyseren) en zijn ze vaak

begaan met de therapie. Wanneer er een vertrouwensband is met de therapeut, komen patiënten

vaak met hun fantasieën, denkbeeldige vrienden en angsten naar buiten.

Farmacotherapie: een lage dosis antidepressiva kan wel eens nut hebben.

>>SCHIZOTYPISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

>>EPIDEMIOLOGIE

Prevalentie is ongeveer 3%. Vaak komt het voor in families waarin ook schizofrenie voorkomt.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten komen vaak ‘excentriek’ over: magisch denken, apart taalgebruik, bijgeloof, etc. Vaak zijn ze

sociaal geïsoleerd en hebben weinig vrienden. Soms is er sprake van psychotische symptomen of

depressie.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Het vreemde, excentrieke gedrag en de afwezigheid van een psychose onderscheiden deze stoornis

van andere stoornissen. Wel hebben sommige patiënten een bijkomstige borderline

persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Uit een onderzoek blijkt dat zo’n 10% van de patiënten met deze stoornis uiteindelijk zelfmoord pleegt.

De stoornis wordt ook vaak gezien als premorbide aan schizofrenie. Sommige patiënten leiden een

redelijk normaal leven, ondanks de stoornis.

>>BEHANDELING

Psychotherapie: komt zo’n beetje op hetzelfde neer als de behandeling van schizoïde

persoonlijkheidsstoornis.

Farmacotherapie: antipsychotische middelen kunnen nuttig zijn, evenals antidepressiva.

>>ANTISOCIALE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

>>ETIOLOGIE

Deze persoonlijkheidsstoornis komt het meest bij mannen voor:

Mannen: 3% Vrouwen: 1%

De stoornis ontstaat voor het 15e levensjaar. Bij jongens ontstaan de symptomen eerder dan bij

meisjes. In gevangenissen is de prevalentie van antisociale persoonlijkheidsstoornis misschien wel 75%.

>>CLINICAL FEATURES

Mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis komen vaak normaal en zelfs charmant of erg aardig.

Hun verleden spreekt echter vaak van liegen, stelen, agressie, geweldpleging, drankmisbruik en

illegale praktijken. Patiënten uiten geen angst of depressie. Vaak zijn ze erg manipulatief en hebben

geen spijt van hun daden.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door illegaal gedrag op alle levensgebieden

(werk, relaties, etc.) De stoornis is soms moeilijk te onderscheiden van alcoholverslaving, omdat dit

ook veel agressieve activiteiten met zich mee kan brengen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De stoornis is, zoals alle andere persoonlijkheidsstoornissen, chronisch, en men denkt dat het meeste

en ergste antisociale gedrag in de late adolescentie voorkomt, waarna het weer wat minder wordt.

Veel patiënten hebben lichamelijke klachten (somatisatiestoornis komt ook wel voor) en ook depressie

en drankmisbruik komen voor.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Wanneer patiënten in een groep met mensen met dezelfde stoornis geplaatst worden, raken ze

meestal meer geïnteresseerd in de behandeling. Ook dan is het nog altijd moeilijk om in contact te

komen met de patiënt, en de therapie richt zich vooral op het zich openstellen van de patiënt waardoor

gevoelens naar buiten kunnen komen

Farmacotherapie:

Medicatie kan helpen om angst, depressie, impulsief gedrag en overactiviteit te verminderen.

>>BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

Borderline persoonlijkheidsstoornis heet zo omdat patiënten op de grens tussen neurose en psychose

zouden verkeren. Het is voorheen ook wel ambulatory schizofrenia, as-if personality en psychotic

character disorder genoemd. De ICD-10 spreekt van emotionally unstable personality disorder.

>>EPIDEMIOLOGIE

Over prevalentie is niet zo veel bekend, maar men gaat uit van 1-2% van de populatie. Ook denkt men

dat de stoornis bij vrouwen twee keer zo veel voorkomt als bij mannen. Bij de eerstegraads familieleden van patiënten vaak depressieve stoornissen, alcoholmisbruik en misbruik van andere middelen.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten lijken vrijwel altijd in een staat van crisis te verkeren

Stemmingswisselingen komen vaak voor

Kortdurende psychotische episoden (z.g.n. micropsychotische episodes) kunnen ook voorkomen

Doorsnijden van polsen en andere zelfverwondingen, als roep om hulp, om woede te uiten of als

reactie op overwelmende emoties

Patiënten kunnen het niet verdragen om alleen te zijn en zoeken altijd naar relaties met anderen (die

vaak volledig fout lopen)

Klagen vaak over een chronisch gevoel van leegte, verveling en gebrek aan eigen identiteit

Beschouwen anderen vaak of als volledig positief, lief en aardig, of volledig slecht en vijandig

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De stoornis moet onderscheiden worden van schizofrenie (heeft langere psychotische episoden),

schizotypische persoonlijkheidsstoornis (wordt gekenmerkt door excentrieke trekken) en paranoïde

persoonlijkheidsstoornis (welke wordt gekenmerkt door voortdurend wantrouwen).

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop is redelijk stabiel, over de tijd verandert er weinig in de patiënt. Progressie naar

schizofrenie komt eigenlijk nooit voor, maar depressieve episoden wel.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Wordt als beste behandelmethode gezien, maar wordt bemoeilijkt door een aantal factoren:

Patiënten vallen makkelijk terug in vertrouwde gedragspatronen, zijn impulsief en labiel

Met de therapeut gaat de patiënt een soort haat/liefde-relatie aan: de ene keer is deze geliefd, de

andere keer gehaat

Een bepaald defensiemechanisme, projective identification, kan ertoe leiden dat de patiënt de

therapeut op een bepaalde manier ‘stuurt’ (onbewust). Bijv. als de patiënt vindt dat de therapeut

schuldig en vijandig is, kan de patiënt de therapeut in die rol stoppen en hem zo laten gedragen.

Therapie die gericht is op de realiteit wil vaak beter helpen dan diepgaande interpretaties van het

onderbewuste.

Farmacotherapie:

Medicijnen kunnen nuttig zijn om te helpen omgaan met bepaalde persoonlijkheidskenmerken die

geassocieerd worden met borderline persoonlijkheidsstoornis:

Antipsychotische middelen helpen woede, vijandigheid en korte psychotische episodes

onderdrukken

Antidepressiva kunnen een depressieve stemming verlichten

MAOI’s kunnen helpen om impulsief gedrag te onderdrukken

Benzodiazepinen (vooral alprazolam [Xanax]) tegen angst en depressie

Anticonvulsants kunnen het algehele functioneren van patiënten verbeteren

>>HISTRONIC PERSONALITY DISORDER

Mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn gedreven en emotioneel, en gedragen zich opeen

dramatische, uitzinnige en extroverte manier. Vaak kunnen ze geen langdurige, diepgaande relaties

onderhouden.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie wordt geschat op zo’n 2 – 3%, en het komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

>>CLINICAL FEATURES

Aandachtvragend gedrag

Patiënten overdrijven hun gevoelens en emoties en laten alles belangrijker klinken dan het is. Verleiden anderen vaak, flirten met anderen, seksuele fantasieën over bekenden. Daarentegen gaan ze zelden meer dan een oppervlakkige relatie met anderen aan. Door repressie en dissociatie, twee defensiemechanismen die kenmerkend zijn voor deze stoornis, zijn patiënten zich vaak onbewust van hun werkelijke gevoelens en raken ze snel het zicht op de realiteit kwijt

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen theatrale persoonlijkheidsstoornis en borderline

persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoordpogingen, identiteitsverwarring en korte psychotische episodes zijn

echter meer kenmerkend voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Somatisatiestoornis komt vaak voor

bij mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis. Ook patiënten met kortdurende psychotische

stoornis en een dissociatieve stoornis hebben soms een onderliggende theatrale

persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Vaak zijn er na verloop van tijd minder symptomen te zien, maar dit zou ook kunnen komen doordat

als mensen ouder worden, ze minder energie hebben en uitstralen.

Vaak zijn mensen met theatrale persoonlijkheidsstoornis sensatiezoekers, en daardoor kunnen ze in

aanraking komen met criminaliteit en justitie, en ook drankproblemen komen vaak voor.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Omdat patiënten zich vaak niet bewust zijn van hun werkelijke gevoelens, is het verduidelijken van

hun eigen innerlijke gevoelens een belangrijk gedeelte van de therapie. Psychoanalytisch

georiënteerde therapie is waarschijnlijk het beste

Farmacotherapie:

Kan nuttig zijn wanneer er sprake is van een duidelijk probleem waarbij medicijnen zouden kunnen

helpen (bijv. depressieve symptomen die behandeld kunnen worden met antidepressiva)

>>NARCISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Mensen met deze stoornis worden gekenmerkt door een gevoel van superieur zijn, belangrijk zijn en

een gevoel van uniekheid.

>>EPIDEMIOLOGIE

Volgens de DSM-IV-TR ligt de prevalentie van deze stoornis onder de 1%.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten vinden zichzelf erg belangrijk, speciaal, uniek, enzovoorts

Kunnen niet omgaan met kritiek en worden kwaad als iemand kritiek levert

Zijn zeer ambitieus, willen beroemd of belangrijk worden

Hebben moeite met relaties aangaan, proberen anderen uit te buiten en tonen geen empathie

Het zelfbeeld is instabiel, en daardoor raken patiënten snel depressief

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Borderline, theatrale en antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn soms moeilijk te onderscheiden

van narcistische persoonlijkheidsstoornis. Patiënten met narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben:

Minder angst, een minder chaotisch leven en minder risico op zelfmoord dan patiënten met borderline

persoonlijkheidsstoornis

Geen zwaar crimineel en agressief verleden, zoals bij antisociale persoonlijkheidsstoornis

Dezelfde neiging tot manipulatief gedrag, en de neiging tot exhibitionisme (laten zien aan anderen wie

ze zijn) zoals bij theatrale persoonlijkheidsstoornis.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

De stoornis is chronisch en moeilijk te behandelen. Daarbij komt dat patiënten niet blij zijn met de

gevolgen van het ouder worden, waardoor ze gevoeliger zijn voor een midlife crisis en depressie.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Om hun problemen op te lossen, moeten patiënten minder narcistisch worden, en dat is moeilijk.

Sommige therapeuten raden groepstherapie aan, om te leren rekening houden met anderen en

empathie te ontwikkelen.

Farmacotherapie:

Lithium kan toegepast worden wanneer patiënten last hebben van stemmingswisselingen, en omdat

patiënten gevoelig zijn voor depressie kunnen antidepressiva ook wel eens helpen.

>>AVOIDANT PERSONALITY DISORDER

Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn extreem gevoelig voor afwijzing en zijn vaak

teruggetrokken en verlegen.

>>EPIDEMIOLOGIE

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis komt vrij vaak voor: bij 1 – 10% van de bevolking. Over

sekseverschillen is weinig bekend.

>>CLINICAL FEATURES

Hoofdkenmerk is overgevoeligheid voor afwijzing

Zouden graag contact zoeken met anderen, maar angst voor afwijzing weerhoudt ze ervan

Angst om in het openbaar te spreken of anderen iets te vragen

Gaan pas een relatie met anderen aan wanneer er duidelijk tekenen van algehele acceptatie van de

andere partij komen (wat in het dagelijks leven weinig gebeurt)

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De stoornis lijkt op schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Het verschil tussen de twee is dat patiënten

met schizoïde persoonlijkheidsstoornis echt geen contact met anderen willen, terwijl mensen met

vermijdende persoonlijkheidsstoornis liefst wel contact met anderen willen, maar het niet durven.

Verder komt de stoornis sterk overeen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, al wordt de laatste

gekenmerkt door een grotere angst om verlaten of niet geliefd te worden.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

In een beschermde omgeving, kunnen veel mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis een

normaal leven leiden. Echter als er geen sociale steun in de buurt is, worden deze mensen vaak

depressief en angstig. Vaak is er sprake van sociale fobie bij deze mensen.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Een geslaagde behandeling is afhankelijk van de band tussen de patiënt en de therapeut. Het is

daarom erg belangrijk dat de patiënt zich geaccepteerd voelt en veilig. Men moet voorzichtig zijn met

het aanzetten tot sociale contacten: als het mislukt, voelt de patiënt zich meteen compleet uit het veld

geslagen. Groepstherapie kan een oplossing zijn, evenals assertiviteitstraining.

Farmacotherapie:

Medicatie kan helpen om met angst en depressieve gevoelens om te gaan, en om patiënten te

kalmeren wanneer ze in een moeilijke sociale situatie zijn. Ook antidepressiva kunnen nuttig zijn en

hebben invloed op de overgevoeligheid voor afwijzing.

>>DEPENDANT PERSONALITY DISORDER

Mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis geven de behoeften van anderen altijd voorrang

aan hun eigen dingen, geven de verantwoordelijkheid over belangrijke levenszaken uit handen aan

anderen, hebben weinig zelfvertrouwen en voelen zich sterk ongemakkelijk wanneer ze alleen zijn.

Freud schreef de stoornis toe aan een fixatie in de orale fase: afhankelijkheid, pessimisme, angst voor

seksualiteit, twijfel en passiviteit.

>>EPIDEMIOLOGIE

De stoornis komt vaker bij vrouwen dan bij mannen, en waarschijnlijk valt 2,5% van alle

persoonlijkheidsstoornissen onder de categorie afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

>>CLINICAL FEATURES

belangrijkste kenmerken zijn afhankelijk en toegeeflijk gedrag patiënten kunnen zelf geen beslissingen nemen zonder anderen erbij te betrekken voor advies voeren gemakkelijker taken uit voor anderen dan voor zichzelf

in een relatie is de patiënt sterk afhankelijk van de ander en klampt zich aan de partner vast, wat de relatie vaak verstoort. Pessimisme, zelftwijfel, passiviteit en de angst om seksualiteit en agressie te uiten zijn allemaal kenmerkend voor de stoornis.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Symptomen van afhankelijkheid komen bij veel stoornissen voor, daarom is diagnose vaak moeilijk.

Afhankelijkheid komt voor bij theatrale en bordeline persoonlijkheidsstoornissen. Echter bij

afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is er vaak sprake van een langdurige relatie met één persoon,

terwijl bij borderline en theatrale persoonlijkheidsstoornis vaak wisselende contacten aangegaan

worden. Tevens zijn mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis niet zo manipulatief. Verder is

de stoornis moeilijk te onderscheiden van schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Ook

agorafobie lijkt erop, maar hier is sprake van een veel hevigere angst en paniekaanvallen.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Over het verloop is weinig bekend. Vaak zijn er problemen op het werk en vooral ook binnen de

relatie. Wanneer de relatie beëindigd wordt is er een groot risico op depressie.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

Behandeling is vaak wel succesvol bij deze stoornis. Inzichtgeoriënteerde therapie doet patiënten

inzien wat de gevolgen zijn van hun afhankelijke gedrag (iets wat ze vaak zelf niet doorhebben). Met

behulp van therapie worden patiënten onafhankelijker, assertiever en krijgen ze meer zelfvertrouwen.

Gedragstherapie is zeer effectief.

Farmacotherapie:

Wordt wel gebruikt om met specifieke symptomen, zoals angst en depressie, om te gaan.

>>OBSESSIVE-COMPULSIVE PERSONALITY DISORDER

Het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is perfectionisme en overdreven ordelijkheid.

>>EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie is onbekend. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en wordt het meest

gediagnosticeerd bij oudere kinderen. Familieleden van een persoon met deze stoornis hebben de

stoornis soms ook. Volgens Freud is obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis het gevolg van

een fixatie in de anale fase.

>>CLINICAL FEATURES

Patiënten zijn de hele tijd bezig met regeltjes, ordelijkheid, netheid, details en perfectie

Regels moeten opgevolgd worden en uitzonderingen hieraan worden niet getolereerd

In hun werk zijn ze niet flexibel, en gaan geroutineerd te werk.

Sociale vaardigheden zijn wat gebrekkig; vaak zijn ze formeel en serieus en hebben geen gevoel voor

humor.

Ze eisen dat anderen ‘hun’ regels opvolgen

Echter wanneer het een autoritair persoon betreft, zijn ze juist bereid daar alles voor te doen

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Als er sprake is van steeds terugkerende obsessies en/of compulsies, is er waarschijnlijk sprake van

een obsessief-compulsieve As I stoornis. Ook is het moeilijk om onderscheid te maken tussen

‘normaal’ perfectionisme en een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Vaak wordt tot het

laatste besloten wanneer het functioneren erdoor wordt beïnvloed.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Het verloop is vrij onvoorspelbaar. Sommige kinderen met obsessief-compulsieve

persoonlijkheidsstoornis worden later toch nog warme en sociale mensen. Anderen ontwikkelen later

een obsessief-compulsieve As I stoornis, schizofrenie of depressie. Depressie met late onset komt vrij

vaak voor bij mensen met obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

>>BEHANDELING

Psychotherapie:

In tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen, zijn mensen met obsessief-compulsieve

persoonlijkheidsstoornis zich vaak bewust van hun probleem en zoeken ze zelf hulp. De behandeling

is echter moeilijk en langdurig. Groepstherapie en gedragstherapie zijn vaak wel nuttig.

Farmacotherapie:

Clonazepam [Klonopin] is effectief bij mensen met obsessief-compulsieve stoornis, maar of het ook

helpt bij obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is niet duidelijk. Op serotonine gebaseerde

medicijnen zijn mogelijk effectief.

>>PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen stoornissen die niet onder de andere categorieën vallen. De DSM noemt een paar

voorbeelden:

>>PASSIEF – AGRESSIEVE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Wordt gekenmerkt door talmen (=uitstellen, treuzelen). Patiënten blijven taken uitstellen en zoeken

excuses. Vaak zijn ze niet assertief en kunnen niet direct uitspraak doen over wat ze willen, ze worden

angstig als ze gedwongen worden tot presteren. Vaak plaatsen patiënten zichzelf in een afhankelijke

positie, iets wat door anderen in de omgeving niet gewaardeerd wordt.

>>DEPRESSIEVE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Mensen met deze stoornis zijn pessimistisch, anhedonisch9, twijfelen aan zichzelf en zijn chronisch

ongelukkig. Ze hebben dus voortdurend last van depressieve symptomen. Waarschijnlijk wordt deze

stoornis veroorzaakt door dezelfde factoren die depressieve As I stoornissen beïnvloeden.

>>SADOMASOCHISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Patiënten met deze stoornis bezitten zowel sadistische als masochistische persoonlijkheidstrekken:

vaak vinden ze het nodig om zichzelf te straffen, omdat ze schuld hebben aan dingen (in het

verleden). Onderdrukte agressie uit zich in sadisme.

>>SADISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van alleen sadistische neigingen. Mensen met deze stoornis

zijn er constant op uit om anderen pijn te doen, te vernederen en lijden toe te brengen (vaak zijn

kinderen het slachtoffer hiervan). Ze zijn gefascineerd door geweld, wapens, verwondingen en

martelen. Patiënten met een sadistische persoonlijkheidsstoornis worden niet alleen gedreven door

seksuele impulsen. Als dat wel het geval is, moet seksueel sadisme gediagnosticeerd worden (een

parafilie).

>>PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING DOOR EEN MEDISCHE CONDITIE

In deze gevallen is er een organische factor die persoonsverandering veroorzaakt (bijv. hersenletsel).

>>ETIOLOGIE

Schade aan de hersenen is bijna altijd de aanleiding tot persoonlijkheidsverandering, en

hoofdverwondingen zijn daarvan de grootste oorzaak. Herseninfarcten zijn een tweede veel

voorkomende oorzaak.

9 Anhedonie = nergens plezier aan beleven

>>CLINICAL FEATURES

Verandering van de persoonlijkheid over een overdreven uiting van de oorspronkelijke persoonlijkheid

Verlies van controle over emoties en impulsen

Emoties zijn vaak labiel en oppervlakkig

Soms overdreven blijheid en opgewondenheid, terwijl patiënten eigenlijk niet zo blij zijn

Bij schade aan de frontale kwabben is onverschilligheid om wat er gebeurt een veel voorkomend

symptoom, evenals apathie.

Woede-uitbarstingen, ongepaste grapjes, ongepaste seksuele toenaderingen

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Als men een diagnose maakt, moet er sowieso eerst gezocht worden naar een medische aandoening.

Verder is dementie een syndroom met veel overeenkomende symptomen.

Het verloop en de behandeling zijn afhankelijk van de medische oorzaak.

>>HET PSYCHOBIOLOGISCHE BEHANDELMODEL

In dit model worden psychotherapie en farmacotherapie gecombineerd om de behandeling effectiever

te maken. Het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen met medicatie is vrij nieuw. In tabel 27 –

17 op pagina 820 staat een overzicht van welke medicijnen voor het behandelen van welke

symptomen gebruikt kunnen worden.

>>HOOFDSTUK 31 : RELATIONAL PROBLEMS

>>DEFINITIE

De DSM-IV-TR spreekt van relatieproblemen wanneer patronen van interactie tussen twee mensen

geassocieerd worden met een verstoring van het functioneren in minstens een van deze mensen of

met een verstoring van het functioneren van de relatie zelf. Over de prevalentie is weinig bekend. Maar je kan je wel voorstellen dat relatieproblemen veel voorkomen. Vaak lossen ze echter vanzelf op, al dan niet met de hulp van familie of bekenden. Als mensen de problemen in de relatie zelf niet kunnen oplossen, en door blijven gaan met een ongelukkige relatie waarbij een persoon of allebei te lijden hebben onder de gevolgen ervan, is klinische hulp wel nodig. De DSM-IV-TR beschrijft vijf verschillende soorten relatieproblemen.

>>RELATIEPROBLEMEN GERELATEERD AAN EEN MENTALE STOORNIS OF EEN MEDISCHE

CONDITIE

Het komt vaak voor dat volwassenen voor hun ouder wordende ouders moeten zorgen. Daarnaast

hebben ze hun eigen gezin, en deze dubbele verplichtingen leiden vaak tot stress. Ook worden deze

mensen geconfronteerd met het aankomende verlies van de ouders, en ook met hun eigen

sterfelijkheid.

Als iemand binnen het gezin chronisch ziek wordt, vereist dit aanpassing bij alle gezinsleden. De

ziekte persoon wordt geconfronteerd met dingen die hij niet meer kan en het innemen van medicatie,

en de andere gezinsleden worden geconfronteerd met het verlies van de persoon zoals die was voor

de chronische ziekte. Als een gezinslid ernstig ziek is, leidt dit vaak tot depressie en irritatie bij alle

gezinsleden.

Een mentale stoornis bij een van de gezinsleden leidt ook tot grote druk op het gezin. Iedereen moet

zich eraan aanpassen, en niet zelden zijn de gezinsleden bang of trekken zich terug van wat er

gebeurt met het gezinslid met de stoornis. Deze situatie is vooral stressvol als de ziekte heel abrupt

begint, als het heel onverwacht gebeurt (bijv. op jonge leeftijd), als de economische situatie in het

gezin erdoor beïnvloed wordt (bijv. als de vader niet meer kan werken door de stoornis), of als er maar

weinig aan de stoornis gedaan kan worden.

>>OUDER – KIND RELATIEPROBLEMEN

Hierbij is er sprake van een ouder – kindrelatie die gekenmerkt wordt door een klinisch significante

verstoring in het functioneren van een individu, van allebei de individuen of van de relatie zelf. Ouder –

kindrelatieproblemen komen vaak voor wanneer:

De ouders zijn gescheiden

Een gescheiden ouder of weduwe hertrouwt

Er een kind geboren wordt in het gezin

Een ouder of het kind aan een chronische of terminale ziekte lijdt

Een ouder of het kind aan een psychische stoornis lijdt

Het kind in een moeilijkere levensfase komt (puberteit)

De laatste tijd is er ook aandacht voor werkende moeders die hun kinderen naar de kinderopvang

brengen. Dit zou slecht zijn voor de ontwikkeling van het kind. Als de het kind in de kinderopvang

goed verzorgd en begeleidt wordt is er echter niet zoveel aan de hand.

>>PARTNER RELATIEPROBLEMEN

Hierbij is er sprake van negatieve communicatie, verstoorde communicatie of juist geen communicatie

tussen partners, wat gepaard gaat met een significante verstoring in het functioneren van een of beide

partners of de relatie zelf.

Een huwelijk of relatie vraagt wat aanpassing bij beide partners. Hierbij is communicatie van groot

belang. Als de communicatie verstoord is, moet hier iets aan gedaan worden. In relatietherapie wordt

geanalyseerd hoe beide partners communiceren en met conflicten omgaan.

Uit onderzoek blijkt dat artsen een groter risico op een scheiding hebben dan andere mensen. Vooral

psychiaters scheiden vaak (50%), daarna chirurgen (33%), gevolgd door internisten, kinderartsen en

pathologen (31%). De oorzaak hiervan is onbekend. Mogelijk heeft het iets te maken met de stress die

het werk als arts met zich meebrengt (overlijden van patiënten, moeilijke beslissingen, lange

werkdagen, etc.) die niet zelden leiden tot depressie of andere psychische stoornissen bij artsen.

>>RELATIEPROBLEMEN TUSSEN BROERS EN ZUSSEN

Hierbij is er sprake van een verstoring in het functioneren van een broer/zus of bij allebei, als gevolg

van problemen in de relatie. Meestal zijn deze problemen het gevolg van rivaliteit onderling, en het

strijden om de aandacht en goedkeuring van de ouders.

>>RELATIEPROBLEMEN NIET ANDERZIJDS OMSCHREVEN

Hieronder vallen bijvoorbeeld racisme en seksuele intimidatie.

HOOFDSTUK 32 : PROBLEMS RELATED TO ABUSE OR NEGLECT

De DSM specificeert vijf soorten problemen gerelateerd aan misbruik en verwaarlozing:

1)Lichamelijk misbruik van een kind

2)Seksueel misbruik van een kind

3)Verwaarlozing van een kind

4)Lichamelijk misbruik van een volwassene

5)Seksueel misbruik van een volwassene

>>KINDERMISBRUIK EN –VERWAARLOZING

Kindermisbruik komt voor bij kinderen van alle leeftijden, etnische groepen en sociaal-economische

lagen. Vaak hebben deze kinderen de rest van hun leven te lijden onder angststoornissen, depressie,

agressief gedrag, paranoïde gedachten en risico op suïcide.

>>EPIDEMIOLOGIE

In de VS werden er in 1999 ongeveer 2,9 miljoen gevallen van kindermisbruik gerapporteerd. Hiervan

was 32% van de kinderen jonger dan 5 jaar, 27% tussen 5 en 9 jaar, 27% tussen 10 en 14 jaar en

14% tussen de 15 en 18 jaar oud. In 75% waren de ouders de daders, in 15% van de gevallen andere

familieleden en in 10% van de gevallen een niet-gerelateerde verzorger. Ook het aantal gevallen van

kindermisbruik door andere groepen kinderen neemt toe. Vaak zijn de leiders van deze groepen zelf

misbruikt.

>>ETIOLOGIE

Veel factoren dragen bij aan kindermisbruik en verwaarlozing.

1)Ouders zijn vaak zelf als kind het slachtoffer van mishandeling of verwaarlozing geweest

2)Soms denken de ouders dat ze ‘discipline bijbrengen’ door kinderen te slaan

3)Slechte leefomstandigheden, zoals armoede, leiden niet zelden tot agressie bij ouders

4)Als de ouders aan mentale stoornissen leiden vergroot dit het risico op kindermishandeling

5)Bepaalde kenmerken van het kind zelf maken het risico op mishandeling groter: kinderen met een

groeiachterstand of een (verstandelijke) handicap worden vaker het slachtoffer van mishandeling

De dader van lichamelijke mishandeling is vaker de moeder dan de vader. Deze moeders komen

vaak zelf uit verstoorde gezinnen (in 90% van de gevallen) en hebben verkeerde verwachtingen van

hun kind. Ze zien het kind als ouder dan zichzelf en zoeken steun, verzorging en bescherming bij het

kind.

De daders van seksueel misbruik zijn vaker mannen: bij 95% van de misbruikte meisjes was de

dader een man, en bij 80% van de misbruikte jongens. Soms is er sprake van pedofilie, maar vaker

heeft de dader geen seksuele voorkeur voor kinderen. Seksueel misbruik gaat vaak samen met

lichamelijke mishandeling.

>>CLINICAL FEATURES

Lichamelijke mishandeling:

Vaak worden kinderen op de EHBO binnengebracht met verwondingen die er verdacht uitzien, ze zijn

symmetrisch (bijv. beide wangen of billen) en specifiek van vorm (bijv. van sigaretten die uitgedrukt

zijn op het lichaam). Blauwe plekken of kneuzingen hebben vaak de vorm van het voorwerp waarmee

geslagen is, zoals de gesp van een riem. In baby’s ziet men vaak botbreuken of verschuivingen in de

ruggengraat, die het gevolg zijn van door elkaar schudden.

Soms worden kinderen binnengebracht door overbezorgde moeders, met vage symptomen. Soms

hebben deze moeders de kinderen zelf verwond of vergiftigd (syndroom van Munchhausen bij proxy).

Ernstig mishandelde kinderen hebben vaak hersenletsel, brandwonden, snijwonden, gezwollen

lichaamsdelen, etc. Soms worden deze kinderen in coma binnengebracht, soms zijn ze al overleden.

Het gedrag van mishandelde kinderen is meestal angstig en onzeker, of agressief. Meestal hebben ze

weinig zelfvertrouwen en zijn depressief. Soms proberen ze verwondingen te verbergen en houden

het misbruik geheim uit angst. Groeiachterstanden komen vaak voor, evenals zelfverwondend of

suïcidaal gedrag.

Seksueel misbruik:

Gevallen van seksueel misbruik blijven vaak verborgen, omdat de slachtoffers bang zijn, zich

schamen, of geen bewijs kunnen leveren. Ook wordt vaak gedreigd door de daders (dat ze het kind of

een broertje of zusje iets aan zullen doen).

Vaak is het moeilijk om lichamelijke kenmerken te vinden. Pijn en blauwe plekken op en rond de

geslachtsdelen, genitale jeuk of bloedingen wijzen vaak op seksueel misbruik. Ook terugkomende

urineweginfecties en vaginale afscheiding kunnen aanwijzingen zijn.

Uit gedrag blijkt meestal ook niet veel. Wanneer jonge kinderen opvallend veel weet hebben van

seksuele activiteiten wijst dat soms op misbruik, of wanneer jonge kinderen seksuele activiteiten willen

‘naspelen’ met vriendjes. Soms zijn kinderen bang voor volwassenen of voor mannen.

Op de lange termijn kunnen slachtoffers kwetsbaar worden voor allerlei psychische stoornissen.

Depressie, posttraumatische stresstoornis en dissociatieve stoornissen komen vaak voor bij deze

mensen, vooral dissociatieve identiteitsstoornis. Ook borderline persoonlijkheidsstoornis en gebruik

van verdovende middelen komt veel voor.

Kinderverwaarlozing:

Meestal hebben deze kinderen geen duidelijke tekenen van misbruik, maar meerdere, minder

opvallende tekenen van ondervoeding en verwaarlozing. Veel voorkomende symptomen zijn:

Groeiachterstand

Ondervoeding

Slechte hygiëne (ongewassen, vettig haar, slecht gebit)

Slecht gekleed (te weinig kleding bijv.)

Erg aanhankelijk, ook naar vreemden toe, of juist onverschillig

Een extreem voorbeeld van groeiachterstand is psychosociaal dwergisme: kinderen met deze

stoornis zijn abnormaal klein en hebben rare eetgewoonten: vreetbuien, vuilnis of niet eetbare

voorwerpen eten, water uit de wc drinken, overgeven, etc. Ook op sociaal gebied vertonen ze

afwijkingen.

>>DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Soms beschuldigen vrouwen hun (ex)echtenoot onterecht van kindermisbruik, uit woede of omdat ze

de voogdij over het kind willen afnemen. In andere gevallen weigert de moeder (of vader) te erkennen

dat een gezinslid het kind misbruikt heeft, en zeggen ze dat het kind liegt. Beide gevallen zijn erg

moeilijk voor het kind. Hier moet men rekening mee houden.

>>VERLOOP EN PROGNOSE

Hoe een kind met het misbruik omgaat, is afhankelijk van de ernst, de duur en aard van het misbruik,

en de kwetsbaarheid van het kind zelf. Het ontstaan van mentale stoornissen doet de prognose

verslechteren. Ook sociale steun en de relatie tot de dader speelt een rol.

>>BEHANDELING

Kind:

In de eerste plaats komt de veiligheid en het welzijn van het kind. Als het verwaarloosd wordt, moet

het onmiddellijk uit huis geplaatst worden. Een nieuwe, onbekende omgeving doet echter ook niet

altijd goed voor een kind. Ten tweede moet men achterhalen in hoeverre er sprake is van psychische

symptomen, en de behandeling erop afstemmen. Behandeling is verder gericht op het omgaan met de

angst en onzekerheden van het kind en het zelfvertrouwen. Het kind moet opnieuw leren een

vertrouwensband aan te gaan met volwassenen.

Ouders:

Om het functioneren van de ouders te verbeteren kunnen verschillende dingen gedaan worden:

wegnemen van psychosociale lasten/stressoren, emotionele steun bieden, instructies in het moeder

zijn en het tegemoetkomen van de dingen die kinderen nodig hebben.

Als er sprake is van incestueus gedrag, is de eerste stap ‘disclosure’, er voor uit komen wat er aan de

hand is. Gezinstherapie richt zich op het herstellen van de band tussen de familieleden.

Naast deze interventies is ook preventie erg belangrijk.

>>LICHAMELIJKE MISHANDELING VAN VOLWASSENEN

De meest voorkomende vorm hiervan is mannen die hun vrouw slaan. Dit komt in alle soorten

gezinnen voor, maar vooral in gezinnen waar alcoholmisbruik voorkomt. Mannen die hun vrouw

mishandelen komen vaak zelf uit gewelddadige gezinnen. De vrouwen die slachtoffer worden

trouwens ook. Mannen slaan hun vrouw voornamelijk om hun eigen zelfvertrouwen op te vijzelen.

Vaak zijn deze mannen onvolwassen en afhankelijk.

De vrouwen worden vaak ernstig mishandeld. Ook zwangere vrouwen zijn vaak het doelwit, wat niet

zelden resulteert in verwondingen aan het ongeboren kind of overlijden van het kind. Het probleem

kan eigenlijk alleen opgelost worden wanneer vrouwen (tijdelijk) het huis verlaten. Dit is echter vaak

onmogelijk, vanwege kleine kinderen o.a., en doordat de man dreigt de vrouw te vermoorden als ze

weggaat.

Vrouwen die mannen slaan komen echter ook voor, al rust hier een taboe op doordat mannen zich

hiervoor schamen en er niet mee naar buiten durven te komen.

>>SEKSUEEL MISBRUIK VAN VOLWASSENEN

>>VERKRACHTING

Mannelijke verkrachters die vrouwen verkrachten worden meestal onderverdeeld in vier groepen:

1)Seksuele sadisten: mannen die seksueel opgewonden raken door vrouwen te verkrachten

2)Exploitive predators: mannen die hun slachtoffers gebruiken als bevrediging van hun (agressieve)

impulsen

3)Inadequate mannen: mannen die denken dat geen enkele vrouw met ze naar bed zou willen, en

denken dat verkrachten de enige manier is

4)Mannen die verkrachten als uiting van woede

Meestal worden slachtoffers bedreigd met wapens of vuisten, en worden ze verwond of zelfs

vermoord. Vrouwen hebben vaak nog lang te lijden onder de gevolgen van een verkrachting.

Posttraumatische stresstoornis komt ook vaak voor.

Ook verkrachting van mannen komt voor, meestal in gesloten inrichtingen zoals gevangenissen. De

redenen zijn meestal gelijk aan bovengenoemde.

>>SEXUAL COERCION

sexual coercion wordt gedefinieerd als zijnde activiteiten waarbij de ene persoon de andere

domineert of de ander dwingt tot seksuele activiteiten. Voorbeelden zijn stalken en aanranding. In de

meeste gevallen zijn de daders mannen.

Samenvatting Kaplan & Sadock voor Psychopathologie II | door Marcia Bulder | [email protected]

HOOFDSTUK 34 : PSYCHIATRIE IN NOODGEVALLEN

>>PSYCHIATRISCHE NOODGEVALLEN

Psychiatrische noodgevallen zijn een specialiteit van de psychiatrie, met gespecialiseerde problemen

zoals suïcide, misbruik van middelen, kinderen en echtgenoten, moord, verkrachting, thuislozen en

AIDS.

>>EPIDEMIOLOGIE

Een psychiatrisch onderzoek in een noodgeval is gelijk aan een normaal onderzoek, behalve

misschien gelimiteerde tijd door andere noodgevallen die wachten of het risico dat de patiënt

gevaarlijke dingen doet.

In een noodgeval moet de hulpverlener altijd direct, eerlijk, kalm en op een niet bedreigende manier

met de patiënt praten, en de patiënt het idee geven dat ze alles in de hand hebben en de patiënt

zullen beschermen.

Soms bellen patiënten een kliniek op om te vragen om hulp. In dat geval moet de patiënt ook rustig te

woord gestaan worden, terwijl een ambulance onderweg is.

In een noodgeval wordt altijd eerst een medisch onderzoek uitgevoerd, en indien mogelijk wordt de

medische geschiedenis van de patiënt bekeken.

In geval van agressief gedrag wordt meteen uitgezocht wat hier de oorzaak van is. Agressie is moeilijk

te voorspellen, maar vaak zijn alcoholgebruik, een verleden van geweldpleging en kindermishandeling

wel indicatoren van agressie.

In geval van verkrachting of seksueel misbruik, is het van groot belang dat de patiënt goed

opgevangen wordt. Als de patiënt daar toestemming voor geeft, kunnen sperma en/of schaamharen

afgenomen worden, die nodig kunnen zijn voor aangifte en het opsporen van de dader.

>>SUÏCIDE

Zelfmoord wordt geassocieerd met onvervulde verlangens/wensen, gevoelens van hopeloosheid en

hulpeloosheid, het conflict tussen het aan de ene kant willen overleven, maar aan de andere kant

ondraaglijk lijden, uitzichtloosheid en het willen ontsnappen van de situatie.

Vormen van zelfmoord die niet zo voor de hand liggen, zijn ‘onverklaarbare’ ongelukken en

‘chronische suïcide’: overlijden door alcohol- of drugsgebruik, niet houden aan medische voorschriften,

zwaarlijvigheid, etc.

>>EPIDEMIOLOGIE

In de VS sterven elk jaar meer dan 30.000 mensen aan zelfmoord. Naar schatting worden er ongeveer

650.000 pogingen tot zelfmoord gedaan. In de VS staat suïcide op nummer 8 op de lijst van meest

voorkomende doodsoorzaken. In Scandinavië, Zwitserland, Duitsland, Oostenrijk, Oost-Europa en

Japan ligt het aantal zelfmoorden nog hoger (25 op de 100.000 mensen). In Spanje, Italië, Ierland,

Egypte en Nederland ligt het aantal zelfmoorden lager: 10 op de 100.000 mensen.

>>RISICOFACTOREN

Welke factoren verhogen nou het risico op suïcide? In tabel 34.2 – 1 vind je een overzicht van

factoren die het risico op zelfmoord vergroten. Andere factoren die een grote rol blijken te spelen, zijn:

Fysieke gezondheid:

Er is een significante relatie tussen lichamelijke gezondheid en suïcide: 1/3 van de mensen die

zelfmoord pleegt heeft binnen de laatste 6 maanden van het leven medische problemen gehad.

Allerlei verschillende ziekten worden met zelfmoord geassocieerd: kanker, epilepsie, MS, endocriene

stoornissen, dementie, etc. Deze ziekten worden ook allemaal geassocieerd met

stemmingsstoornissen. De redenen waarom deze mensen zelfmoord plegen, zijn meestal:

1)verlies van de mobiliteit (bijv. niet kunnen lopen)

2)verminking (bijv. geamputeerde borst na borstkanker), vooral voor vrouwen is dit vaak een reden

3)chronische, medisch onverklaarbare pijn

4)secundaire gevolgen van de ziekte, zoals verdwijnen van relaties of ontslag van werk

Mentale gezondheid:

Ongeveer 95% van de mensen die zelfmoord pleegt, lijdt aan een mentale stoornis. In 80% van de

gevallen gaat het om depressie, in 10% schizofrenie en in 5% dementie of delirium. Alcohol of gebruik

van andere middelen speelt ook vaak een rol (25% van de gevallen).

Opname in psychiatrische kliniek:

Het risico op suïcide van patiënten die in een kliniek gezeten hebben is 3 tot 12 keer zo groot als bij

mensen die niet in een kliniek opgenomen geweest zijn. Vooral de periode vlak nadat patiënten uit de

kliniek zijn ontslagen is risicovol. Een klein deel van deze mensen pleegt zelfmoord terwijl ze nog in de

kliniek zijn opgenomen.

Suïcidaal gedrag in het verleden:

Dit is ook een goede indicator voor het risico op suïcide, 40% van de mensen die zelfmoord pleegt,

heeft in het verleden ook al eens een poging gedaan.

>>ETIOLOGIE

Sociologische factoren:

Emile Durkheim maakte aan het eind van de 19e eeuw een onderscheid tussen verschillende vormen

van suïcide:

Egoïstisch: deze mensen hebben geen vrienden of naaste familie, geen sociale steun

Altruïstisch: mensen die sterven voor een doel, bijv. voor het leger of een sekte

Anomisch: mensen die zelfmoord plegen als gevolg van anomie: het instorten van het normen en

waardensysteem of het wegvallen van bepaalde zekerheden.

Psychische factoren:

Sigmund Freud: suïcide is het gevolg van inwaarts gekeerde agressie

Karl Menninger: suïcide is inwaarts gekeerde moord: men zou eigenlijk iemand anders willen

vermoorden

Recente theorieën: er kan in ieder geval een hoop afgeleid worden van wat mensen van de

zelfmoord verwachten: empathische reacties, in de hemel komen, reïncarneren, ontsnapping, straf,

etc. Uit sommige onderzoeken blijkt dat een gevoel van hopeloosheid in veel gevallen een aanleiding

is.

Biologische factoren:

Veel onderzoeken wijzen op serotonine: in postmortale onderzoeken vindt men vaak verlaagde

niveaus van deze neurotransmitter bij mensen die zelfmoord gepleegd hebben. Uit recent onderzoek

blijkt dat noradrenaline ook een rol speelt.

Genetische factoren:

Uit tweeling- en adoptiestudies blijkt dat er een genetische factor is.

Parasuïcidaal gedrag:

Parasuïcidaal gedrag is zelfmutulatie: deze mensen verwonden zichzelf, vaak door ondiepe sneden te

maken in meestal de armen en benen. Zelfmoord is meestal niet waar ze op uit zijn, maar het kan wel

eens fout gaan. De vrouw – manratio is 3:1. Mensen die parasuïcidaal zijn zeggen meestal geen pijn

te voelen, en te handelen uit woede (op zichzelf of anderen), verlichten van spanning, en de wens om

te sterven.

>>BEHANDELING

In principe hadden de meeste zelfmoorden voorkomen kunnen worden, omdat ze het gevolg zijn van

inadequate behandeling of diagnose. In sommige gevallen lijden mensen echter aan zulke zware,

chronische problemen, dat er geen behandeling meer mogelijk is. Dit komt echter maar zelden voor.

Vaak zijn patiënten die zelfmoord willen plegen heel impulsief, onder invloed van middelen, of hebben

ze zware persoonlijkheidsstoornissen.

Vaak worden deze mensen opgenomen. Als patiënten buiten de kliniek behandeld worden, wordt er

meestal een suïcide contract gesloten, waarbij de patiënt belooft de arts te bellen zodra hij het gevoel

heeft dat het mis gaat.

Behandeling is meestal wel mogelijk door middel van hoge doseringen medicijnen. Soms zijn

chronisch suïcidale patiënten echter moeilijk te behandelen, en zijn ze voor het behandelend

personeel zeer uitputtend omdat ze constant in de gaten gehouden moeten worden. In dat geval kan

ECT geprobeerd worden als ‘laatste redmiddel’.

Met antidepressiva moet men altijd goed oppassen, omdat deze middelen in de eerste plaats leiden

tot meer energie. Patiënten krijgen daardoor net dat beetje energie om hun zelfmoordplannen in de

praktijk te brengen (paradoxale suïcide).

HOOFDSTUK 35 : PSYCHOTHERAPIEËN

>>PSYCHOANALYSE EN PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE

Volgens Sigmund Freud, die de psychoanalyse heeft uitgevonden, is een therapie psychoanalytisch

wanneer er sprake is van transference en van resistance. Hoewel deze twee termen nog steeds van

belang zijn, is men tegenwoordig van mening dat er nog meer aan te pas komt, waaronder een

bijdrage van de therapeut: er is een duidelijke interactie tussen cliënt en therapeut.

Psychoanalyse wordt meestal onderverdeeld in twee soorten:

Expressieve therapie: de cliënt vertelt, de therapeut interpreteert, zodat de cliënt inzicht verkrijgt

Ondersteunende therapie: focust op het aansterken van defensiemechanismen, problemen oplossen

en adaptatie

>>DOELEN

Vanwege een breed scala aan mogelijke problemen waar cliënten mee kunnen komen, kunnen ook

de doelen van de therapie enorm verschillen. Maar over het algemeen zijn er een aantal vaste doelen:

1)cliënt moet inzicht verkrijgen in zichzelf, zijn onderbewuste, en de rol van de kindertijd in de huidige

situatie/problemen

2)de cliënt leert van de analist (therapeut) hoe deze interpreteert en denkt, en neemt deze denkwijze over.

3)de mentale representatie van het zelf verandert, evenals de representaties van object-relaties

>>WERKOMGEVING

Oorspronkelijk was het de bedoeling van Freud dat de cliënt op een bank ligt, en de analist er op een

afstandje op een stoel bij zit. De cliënt krijgt zo alle ruimte om zijn gedachten te laten gaan, en krijgt

voldoende sensorische deprivatie. Tegenwoordig is men van mening dat het niet zoveel uitmaakt of

de cliënt nu op een bank ligt of gewoon op een stoel zit tegenover de analist.

>>DUUR VAN DE BEHANDELING

Psychoanalyse is zeer intensief en langdurig: meestal wordt uitgegaan van 3 tot 6 jaar therapie,

ongeveer 4 dagen in de week 45 – 50 minuten.

>>METHODEN

De hoofdkenmerken van de psychoanalyse:

Fundamentele regel van de psychoanalyse:

Cliënten stemmen ermee in om volledig eerlijk te zijn in de analyse en geen informatie achter te

houden

Vrije associatie:

Hierbij vertelt de cliënt gewoon alles wat in hem opkomt. Hierbij komen er op een gegeven moment

altijd wel belemmeringen, doordat de cliënt niet zomaar alles durft te zeggen. Aan de analist de taak

om deze obstakels te analyseren en te interpreteren.

‘free-floating attention’:

de therapeut luistert zonder selectieve aandacht, of te focussen op bepaalde dingen die de cliënt

vertelt. Hij luistert gewoon en besteedt overal evenveel aandacht aan.

Transference:

Hierbij richt de cliënt houdingen en gevoelens wat betreft relaties uit het verleden, op de analist. Toch

is er eveneens sprake van een nieuwe, unieke relatie, omdat de analist geen ‘pop’ is, maar zelf ook

een subjectief persoon. Psychoanalyse onderscheidt zich vooral van andere vormen van

psychotherapie door het gebruik van transference.

Interpretatie:

De taak van de analist is om alles wat de cliënt zegt en niet zegt te interpreteren en aan de cliënt voor

te leggen. Ook dromen interpreteren is zijn taak.

Countertransference:

Hierbij verplaatst de analist zich in de cliënt. Volgens Freud was dit geen goede zaak, omdat de

analist dan zijn eigen gevoelswereld en verleden erbij haalt. Tegenwoordig is men echter van mening

dat dit de therapie juist ten goede kan komen, omdat de therapeut de cliënt dan nog beter kan

begrijpen.

Therapeutische alliantie:

In de therapie moet er sprake zijn van een therapeutische alliantie, een samenwerkingsverband.

Resistance:

Volgens Freud is resistance een natuurlijke reactie op impulsen en gedachten uit het onderbewuste,

die niet in het bewuste mogen komen van de cliënt omdat ze voor hem onacceptabel zijn. Om de

therapie voort te kunnen zetten, moet men hier altijd doorheen zien te komen.

Om geschikt te zijn voor psychoanalyse moet een cliënt een intelligentie hebben van boven

gemiddeld, abstract kunnen denken, en ook inzicht willen verkrijgen in zichzelf. Er is ook flink wat

motivatie voor nodig.

>>PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE

Psychoanalytische psychotherapie is gebaseerd op psychoanalyse, maar heeft een aantal dingen

weggelaten, zoals de hevige focus op tranference, het gebruik van de bank, en de analyse van

psychodynamiek. Interpretatie is nog steeds een belangrijk onderdeel.

Ook deze therapie kan onderverdeeld worden in expressieve en ondersteunende therapie:

Expressieve psychotherapie:

Is vooral gericht op interpretatie, confrontatie en verheldering. De nadruk ligt minder op de

reconstructie van het verleden en de jeugd, en des te meer op het huidige functioneren.

Ondersteunende psychotherapie:

Het doel is om cliënten te helpen omgaan met moeilijke periodes, en de emoties die daarbij komen

kijken. Het praten over allerlei zaken is in deze vorm van therapie niet bedoeld om inzicht te

verkrijgen, maar om de angst en spanning te verlichten. Men moet altijd oppassen dat de cliënt niet te

zeer op de therapeut gaat leunen en afhankelijk wordt.

>>PROBLEMEN

Het grootste probleem van dit soort therapieën is dat ze veel tijd, geld en training kosten. De huidige

gezondheidszorg is gericht op het zo snel en goedkoop mogelijk behandelen van patiënten, en daar

valt psychoanalytische therapie niet onder. Ook valt men liever terug op empirisch ondersteunde

therapieën, waarvan het effect bewezen is. Een onderzoek om de effectiviteit van psychoanalyse te

toetsen is duur, omdat psychoanalyse zoveel tijd kost.

Het is dus nodig om in de toekomst wat meer ondersteunende data te verzamelen, omdat de

psychoanalyse anders steeds meer uit het veld verdwijnt.

>>GEDRAGSTHERAPIE

Deze vorm van therapie is gebaseerd op het behaviorisme. Het behaviorisme stamt uit het begin van

de 20ste eeuw, als reactie op de in die tijd prominente introspectie. John B. Watson, de ‘vader’ van

het behaviorisme, vond dat je alleen uitspraken kon doen die gebaseerd zijn op waarnemingen.

>>SYSTEMATISCHE DESENTISATIE

Systematische desentisatie is een gedragstherapie die verloopt in drie stappen:

1)relaxatie: de cliënt wordt in een volledig ontspannen toestand gebracht

2)er wordt een hiërarchische lijst opgesteld van niet zo heel eng naar steeds enger

3)er wordt begonnen met desentisatie, waarbij de ontspannen toestand werkt als een buffer (dit heet

reciprocal inhibition). De cliënt gaat in gedachten door de hele lijst heen, waarbij hij zich situaties

voorstelt in gedachten (hij wordt dus niet geconfronteerd met echte objecten)

Als hulp bij het ontspannen kan medicatie gebruikt worden, bijv. Valium. Hierdoor kan ook het

ontspanningsproces aan het begin wat verkort worden. Als voorwaarde voor deze therapie moet er

een duidelijk en concreet object zijn waar de angst op gericht is (bijvoorbeeld spinnen). Ook

obsessies, compulsies en sommige seksuele stoornissen kunnen verholpen worden door middel van

systematische desentisatie.

>>THERAPEUTIC GRADED EXPOSURE

Dit komt op hetzelfde neer als systematische desentisatie, maar in dit geval is er geen ontspanning vooraf, en wordt er gebruik gemaakt van echte objecten of situaties. De blootstelling verloopt wel hiërarchisch.

>>FLOODING

Dit is hetzelfde als graded exposure, behalve dat het niet hiërarchisch verloopt. Er is ook geen ontspanning vooraf. Omdat het ontsnappen van de enge stimulus gezien wordt als conditionerend, zorgt de therapeut ervoor dat de cliënt niet kan ontsnappen van de stimulus. Bij imaginal flooding stelt de cliënt zich de stimulus in gedachten voor.

>>PARTICIPANT MODELING

Hierbij kijkt de cliënt eerst naar een participant die het ‘enge’ gedrag uitvoert of de enge stimulus

benadert, waarna de cliënt het nadoet. Een variant hierop is behavioral rehearsal, waarbij de cliënt

een enge situatie eerst met de therapeut oefent, om het daarna zelf te doen (denk aan sociale fobie).

>>BLOOTSTELLING AAN STIMULI IN VIRTUAL REALITY

Door deze nieuwe techniek (virtual reality) is het mogelijk om clientenn virtueel bloot te stellen aan de

stimuli. Dit is voor allerlei soorten angst toe te passen, waaronder vliegangst en agorafobie.

>>ASSERTIVITEITSTRAINING

Hierbij leert de cliënt sociale vaardigheden en het leren uiten van hun gedachten en meningen,

evenals omgaan met situaties die de cliënt eng vindt (boodschappen doen, solliciteren, etc.).

>>AVERSIETHERAPIE

Hierbij wordt ongewenst gedrag ‘bestraft’ door middel van elektrische schokjes, middelen die

braakneigingen opwekken, afkeuring door iemand anders, etc. Het wordt toegepast bij

alcoholmisbruik, parafilieën en andere gedragingen die impulsief of compulsief zijn. Deze vorm van

therapie wil niet altijd even goed werken.

>>EYE MOVEMENT DESENTISATION AND REPROCESSING (EMDR)

Saccadische oogbewegingen zijn heen en weer gaande bewegingen van de ogen wanneer een

persoon een object volgt wat heen en weer bewogen wordt. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer

men een persoon deze oogbewegingen laat maken wanneer hij aan een traumatische ervaring denkt,

de ervaring met minder angst gepaard gaat dan normaal. Men houdt dan bijvoorbeeld een vinger voor

de ogen van de cliënt en beweegt deze heen en weer terwijl de cliënt aan een traumatische ervaring

denkt. Deze vorm van therapie is redelijk nieuw, en wordt wel toegepast bij posttraumatische

stressstoornis.

>>POSITIEVE REINFORCEMENT

Hierbij geeft men cliënten een beloning voor goed gedrag. Dit gebeurt vaak in klinieken en gevangenissen.

>>DIALECTICAL BEHAVIORAL THERAPY (DBT)

Deze vorm van therapie wordt wel gebruikt bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis en

parasuïcidale neigingen (zelfmutulatie). Het is deels gebaseerd op Oosterse filosofische denkwijzen

(bijv. Zen), en gaat er vanuit dat deze patiënten zwak zijn, en aangesterkt moeten worden. Gewerkt

wordt aan het zelfvertrouwen, interpersoonlijke vaardigheden, en verminderen van zelf-destructief

gedrag. Dit wordt bereikt door middel van o.a. adviezen, metaforen, verhalen, confrontaties, etc.

Volgens de behavioristische leer gaat DBT er vanuit dat al het negatieve gedrag aangeleerd en

beloond is, en dat het op die manier ook veranderd kan worden.

>>COGNITIEVE THERAPIE

Cognitieve therapie is ontwikkeld door Aaron Beck, en is vooral bedoeld voor de behandeling van

depressie, maar kan ook toegepast worden op andere stoornissen. Volgens de cognitieve theorie is

depressie het gevolg van negatieve cognities over jezelf, de wereld en de toekomst (cognitieve

triade). Deze negatieve cognities initiëren depressie en houden deze ook in stand. Het doel van

therapie is:

1)Het identificeren van deze negatieve cognities en toetsen aan de werkelijkheid

2)Het ontwikkelen van alternatieve cognities en meer flexibele schema’s

3)Het oefenen in het toepassen van deze nieuwe cognities en bijbehorende gedragingen

>>TECHNIEKEN

Cognitieve therapie is kortdurend (maximaal 25 weken). De therapeut moet warmte uitstralen, begrip

hebben voor de levenservaringen van de cliënt, en eerlijk zijn tegenover zichzelf en cliënt. Tussen

therapeut en cliënt is een samenwerkingsverband.

Cognitieve therapie heeft drie componenten:

Didactische aspecten:

Hierbij legt de therapeut alles uit over de cognitieve theorie: de cognitieve triade, hoe negatieve

cognities depressie veroorzaken, en de behandeling ervan.

Cognitieve technieken:

Dit zijn er vier:

1)herkennen van automatische gedachten gedachten zoals “iedereen denkt dat ik dom ben”. Op deze automatische gedachten is de rest van de behandeling gebaseerd.

2)testen van de automatische gedachten:

samen met de cliënt bekijken hoe onrealistisch deze gedachten zijn, en of ze wel functioneel zijn

3)herkennen van verkeerde aannames:

als gevolg van het identificeren van negatieve gedachten, komen vaak deze aannames naar boven, zoals “ik moet perfect zijn om gelukkig te worden”

4)testen van de verkeerde aannames:

komt overeen met het testen van de automatische gedachten

Gedragstechnieken:

De verkeerde gedachten en aannames moeten veranderd worden. Dit gaat hand in hand met

gedragstherapie: het bijhouden van een dagboek, plannen van activiteiten, maken van huiswerk, etc.

>>EFFECTIVITEIT

Cognitieve therapie wordt momenteel gezien als de meest effectieve vorm van psychotherapie in de

behandeling van depressie. In het geval van zware depressie kan ze gecombineerd worden met

farmacotherapie, of dienen als ondersteuning van de farmacotherapie (vooral bij gebruik van Lithium,

wat veel bijwerkingen kent).

>>HYPONOSE

Hypnose kan gezien worden als een veranderde staat van bewustzijn, waarin de cliënt zich

automatisch lijkt te bewegen, en aanwijzingen van de therapeut ‘automatisch’ opvolgt. De aandacht is

naar binnen toe gericht, als een soort dagdromen. In de hersenen is een staat van hypnose niet te

herkennen. Er is tijdens hypnose bijvoorbeeld geen sprake van veranderde alfa golven, zoals tijdens

de slaap. Vaak vinden mensen het leuk om te horen dat ze uit zichzelf ook in een staat van hypnose

kunnen komen, bijvoorbeeld als ze naar huis fietsen en zo diep in gedachten zijn verzonken dat ze

eigenlijk ‘automatisch’ handelen.

>>TRANCE

Mensen onder hypnose zijn zogezegd in een staat van trance. Deze trance kan licht, gemiddeld of

diep zijn. In een lichte trance voelt men zich ontspannen en licht. In een gemiddelde trance is er

sprake van een verminderde pijnwaarneming en gedeeltelijke of volledige amnesie. Een diepe trance

wordt geassocieerd met verminderde visuele en auditorische waarneming en gehele of gedeeltelijke

verdoving.

>>HYPNOTHERAPIE

In een staat van hypnose kunnen mensen zich vaak dingen herinneren die ze zich eerst niet konden

herinnen. Ook kunnen ze terug gaan in het verleden, en dingen uit de kindertijd bovenhalen. Vaak

herleven ze gebeurtenissen met dezelfde intensiteit alsof het echt is. het naar boven halen van

herinneringen naar het bewustzijn, kan vervelend zijn voor cliënten. Hypnose kan op deze manier

bijdragen aan de behandeling van geheugenstoornissen en dissociatieve fugue.

Verder kan hypnose nuttig zijn in de behandeling van alcohol- en nicotineverslaving, zwaarlijvigheid,

pijnstoornis, astma, etc. Ook worden er wel operaties uitgevoerd met alleen gebruik van hypnose,

zonder anesthesie.

Hypnose werkt niet bij iedereen, je moet er wel een beetje voor openstaan. Ook worden patiënten

soms erg afhankelijk van de therapeut na hypnose, en ze zijn erg beïnvloedbaar. Daar moet men wel

mee oppassen.

>>PSYCHOTHERAPIE GECOMBINEERD MET FARMACOTHERAPIE

Deze combinatie kan op twee manieren tot stand komen. Door farmaceutische behandeling te

ondersteunen met psychotherapie, of door een psychotherapeutische behandeling echt te combineren

met een farmacotherapie.

>>PSYCHOTHERAPEUTISCH MANAGEMENT

Hierbij wordt psychotherapie gebruikt als ondersteuning van de farmacotherapie. Dat dit belangrijk is,

blijkt alleen al uit het feit dat placebo effecten bestaan. Dat patiënten beter worden, ondanks gebruik

van placebo’s, kan verschillende oorzaken hebben:

1)alleen al doordat de arts de cliënt om een symptoombeschrijving vraagt, wordt de cliënt zich zelf bewust van de symptomen

en krijgt inzicht in zijn klachten. Dit inzicht alleen kan al tot verbetering leiden

2)het luisterend oor van de arts biedt emotionele steun aan de cliënt, waardoor deze zich beter voelt

3)zgn transference cure: de cliënt wordt beter om de (autoritaire) arts een plezier te doen

Therapeutische ondersteuning van farmacotherapie is ook vooral belangrijk om te zorgen dat de cliënt

zich aan de behandeling houdt. Als de cliënt de arts als een enge, afstandelijke man beschouwt, is

deze minder snel geneigd om zich aan zijn voorschriften te houden. Daarnaast kunnen mensen bang

zijn voor de medicatie zelf of voor bijwerkingen. De arts kan deze angst verminderen of voorkomen.

Het is dus belangrijk dat er een goede band is tussen behandelend arts en cliënt.

>>MEDICATIE IN COMBINATIE MET PSYCHOTHERAPIE

De combinatie van psychotherapie met medicatie is tegenwoordig vrij normaal, en wordt vaak

gebruikt. In veel gevallen blijkt het de uitkomsten te verbeteren. Een aantal voorbeelden:

Schizofrenie:

Hierbij leidt de combinatie van psycho-educatieve gezinstherapie met antipsychotische middelen tot

een sterk verminderde kans op terugval bij schizofrenie patiënten. Vooral in gezinnen met hoge EE10

kan psycho-educatie een groot verschil maken

Depressie:

Het schijnt dat farmacotherapie in combinatie met psychotherapie leidt tot een bredere verbetering van

patiënten. Een voorbeeld: bij gebruik van het middel Aventyl in combinatie met interpersoonlijke

therapie worden patiënten niet alleen minder depressief, maar zijn ze ook beter in staat om relaties

aan te gaan.

Bipolaire I stoornis:

Bij deze stoornis kan individuele psychotherapie leiden tot een beter inzicht in de stoornis (veel

patiënten zijn van mening dat manische episoden bij hun persoonlijkheid horen), en kan ervoor zorgen

dat patiënten zich beter aan hun voorgeschreven medicatie houden. Gezinstherapie kan helpen om

terugval te voorkomen.

Paniekstoornis:

Een combinatie van cognitieve-gedragstherapie en Trofanil leidt tot verbeterde langetermijneffecten.

Obsessief-compulsieve stoornis:

Deze patiënten hebben vaak de neiging om meteen terug te vallen wanneer ze stoppen met de

medicatie (meestal SSRI’s). Gedragstherapie kan de uitkomst op lange termijn mogelijk verbeteren.

Verslaving aan een middel:

Zowel medicatie als psychotherapie werken goed, maar mogelijk is de uitkomst beter wanneer een

combinatie van beiden gebruikt wordt.

ADHD:

Bij deze patiënten helpt psychotherapie niet in symptomenreductie, maar biedt alsnog wel betere

uitkomsten in het algemeen functioneren van deze mensen.

Eetstoornissen:

Ook bij deze stoornis werkt een combinatie van cognitieve-gedragstherapie en medicatie beter dan

één van de therapieën alleen.

Borderline persoonlijkheidsstoornis:

Hoewel bekend is dat zowel farmacotherapie als psychotherapie vrij goed werken, is er weinig bekend

over de combinatie van die twee.

10 Expressed Emotion: hiermee wordt met name vijandigheid en overbetrokkenheid met de patiënt bedoeld

>>TOEPASSING IN DE PRAKTIJK

In de praktijk zijn er in principe twee modellen van behandeling die toegepast kunnen worden:

De medicatie en psychotherapie worden door één persoon voorgeschreven (een psychiater)

De medicatie en psychotherapie worden door verschillende personen toegeschreven (meestal een

psychiater en een psycholoog).

Voor de patiënt is het vaak wel fijn dat er één behandelend arts is. Verzekeringen willen dit echter

soms niet, omdat een psychiater duurder is dan een psycholoog. In dat geval is de psycholoog

verantwoordelijk voor de psychotherapie. Het kan ook zijn dat er tijdens psychotherapie bij een

psycholoog, problemen optreden zoals angst of depressie, die met medicijnen behandeld kunnen

worden. Een psychiater moet er dan bij komen om de medicatie voor te schrijven.

In het geval van behandeling door één persoon, kan het echter ook moeilijk zijn om tijdens een

gesprek ‘om te schakelen’ naar het praktische gedeelte wat betreft de medicatie.