Wetenschapsforum

Er is weeral een polemiek ontstaan bij de 'draft' versie van de nieuwe DSM-V. Dit terwijl er al heel wat kritiek is geleverd in de voorbije maanden.

De DSM staat voor:

Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient. De huidige versie (uit 2000) is een tekstrevisie van de vierde editie, aangeduid als DSM-IV-TR.


De DSM was noodzakelijk geworden, om een einde te maken aan de gigantische internationale spraakverwarring in de psychiatrische literatuur.

...

Zo kon met de DSM eenheid veel meer eenheid gebracht worden in diagnosen: het was nodig om alle symptomen duidelijk te omschrijven, en precies te definiëren welke symptomen kunnen voorkomen bij een ziektebeeld, en hoeveel symptomen dienen aanwezig te zijn, vóór er er gesproken kan worden dat een bepaald syndroom, of ziektebeeld bij een patiënt aanwezig is. ...

uit: Wikipedia


De voorlopige (nog niet-goedgekeurde) versie van de DSM-V kan je hier bekijken. En over de vele kritiek die er al gespuid werd, vind je hier een filmpje (interview).


Nu blijkt dat bv. de narcistische persoonlijkheidsstoornis zou verdwijnen uit de DSM-V (cfr. A Fate That Narcissists Will Hate: Being Ignored (The New York Times, 29 nov. 2010). De ziekte zou dus ophouden te bestaan, terwijl velen (ook niet-psychologen/ psychiaters) aanvoelen dat ze wel degelijk bestaat én dat ze een probleem oplevert voor die persoon. Het gaat dan om de volgende stoornis (volgens de huidige versie DSM-IV):

... Het DSM-IV definieert de narcistische persoonlijkheidsstoornis als een pervasief patroon van grootsheid (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan inlevingsgevoel, meestal beginnend in de vroege volwassenheid en aanwezig in verschillende situaties. De stoornis kan worden gediagnosticeerd als sprake is van vijf of meer van de volgende criteria:


* De persoon heeft gevoelens van grootsheid en eigen belangrijkheid (hij overdrijft bijvoorbeeld zijn prestaties, talent, kennis, contacten en persoonlijke eigenschappen en eist als superieur beschouwd te worden, ook als zijn prestaties hiertoe geen aanleiding geven).

* De persoon is geobsedeerd door fantasieën over succes, roem, (al)macht, genialiteit (de cerebrale narcist), schoonheid of seksuele prestaties (de somatische narcist) of een ideale, blijvende liefde.

* De persoon ziet zichzelf als uniek en meent dat hij alleen begrepen kan worden door even unieke of speciale mensen (of instellingen).

* De persoon heeft enorme behoefte aan bewondering, aandacht en bevestiging of wil gevreesd en berucht zijn.

* De persoon gelooft dat hij meer rechten heeft dan anderen. Hij wil dat anderen zich aanpassen aan zijn "onredelijke" verwachting van een voorkeursbehandeling.

* De persoon is manipulerend en gebruikt anderen om zijn doel te bereiken.

* De persoon heeft een onderontwikkeld inlevingsvermogen. Hij of zij kan of wil geen rekening houden met de behoeften of opvattingen van anderen.

* De persoon is vaak jaloers, wat gepaard kan gaan met woede. Dit leidt tot paranoïde wanen, omdat hij denkt dat anderen jaloers zijn op hem en zich op dezelfde manier gedragen als hij.

* De persoon gedraagt zich arrogant. Hij voelt zich superieur, boven de wet verheven en alom aanwezig (magisch denken). Hij wordt kwaad als hij wordt tegengesproken door mensen die hij als minderwaardig beschouwt. ...

uit: Wikipedia


Volgens het artikel in 'The New York Times' zouden deze ontwikkelingen kunnen leiden tot een verdere breuk tussen science & practiticioner. Deze houdt in dat er al langer een echte kloof bestaat tussen de wetenschappelijke psychologie (science) en de psychologie die psychologen/ psychotherapeuten in de praktijk uitvoeren (practitioner). De wetenschappelijke psychologie zorgt dan wel voor een wetenschappelijke basis van psychologie, maar ze is te vaak wereldvreemd en gewoonweg te weinig bruikbaar voor in de praktijk. Of, anders uitgedrukt, bij de begeleiding/ therapie van cliënten is ze vaak (veel) minder bruikbaar dan het wetenschappelijke onderzoek erover laat uitschijnen.

Zie bijvoorbeeld: Clinicians' Experiences in using an Empirically Support Treatment (EST) for Panic Disorder: Results of a Survey (American Psychological Association (APA) Division 12 Committee on Building a Two-Way Bridge Between Research and Practice)


Een bijkomende kritiek is dat de stereotype beschrijvingen over wat een welbepaalde persoonlijkheidsstoornis precies inhoudt, zouden verdwijnen in de nieuwe DSM-V. Daar zou enkel nog een losse opsomming komen van allerlei symptomen die kunnen voorkomen. Het probleem daarbij is dat de clinicus (de practitioner) het veel moeilijker zal hebben om de diverse symptomen te onthouden, als die geen link meer hebben met een welbepaald stereotypische persoon. Of anders gezegd, doordat de clinicus geen beeld meer heeft van wat de karikatuur van die persoonlijkheidsstoornis inhoudt, zal hij het een stuk moeilijker hebben om mensen met een (lichtere vorm van een) persoonlijkheidsstoornis te herkennen en dus te diagnosticeren.


bewerkt uit: A Fate That Narcissists Will Hate: Being Ignored (The New York Times, 29 nov. 2010)

Voor de geïnteresseerden: een link naar een artikel dat hetzelfde onderschrijft: Widiger, 2010, COMMENTARIES: In Defense of Narcissistic Personality Traits, Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2010, Vol. 1, No. 3, 192–194


Dido

Volgens het artikel in 'The New York Times' zouden deze ontwikkelingen kunnen leiden tot een verdere breuk tussen science & practiticioner.

Je zou je op den duur af beginnen vragen of je science nog wel science is als ze geen model voor de realiteit oplevert... Wat heb je bijvoorbeeld nog aan de "gouden standaard" van RCT's voor psychofarmaca als de selectiecriteria voor dergelijke studies geen uitstaans meer hebben met de realiteit van de kliniek waar die medicatie wordt voorgeschreven?

Je zou je op den duur af beginnen vragen of je science nog wel science is als ze geen model voor de realiteit oplevert... Wat heb je bijvoorbeeld nog aan de "gouden standaard" van RCT's voor psychofarmaca als de selectiecriteria voor dergelijke studies geen uitstaans meer hebben met de realiteit van de kliniek waar die medicatie wordt voorgeschreven?

Inderdaad, Ypsilon...

En wat de betekenis is van RCT's als 'de gouden standaard' in het psychotherapie onderzoek, vraag ik me ook vaak af.:

- een tijdje geleden las ik dat zowat de helft van de proefpersonen moet afvallen van deelname aan een experiment omdat ze niet voldoen aan de modelproefpersoon: ze mogen heel vaak geen 2de diagnose hebben van een psychologische stoornis (terwijl mensen heel vaak voldoen aan een 2de diagnose), ze mogen geen medicatie nemen (terwijl veel mensen ook medicatie nemen), depressieve mensen mogen geen suïcidegedachten hebben (terwijl suïcidegedachten juist erg frequent voorkomen bij een depressie, enz...


- RCT's bij psychotherapie onderzoek meten dat wat erg belangrijk is om als therapie effectief te zijn, niet. Namelijk de non-specifieke factoren (= aspecifieke factoren zoals empathie ed., dus de relatie tussen cliënt en therapeut, zie bv.: Non-specifieke factoren in psychotherapie: over het belang van de cliënt, de therapeit en hun relatie en over voedzame soep (Peter Rober, powerpointpresentatie, 2010)) worden er gewoonweg genegeerd. Terwijl RCT's enkel het effect meten van de methoden en technieken die worden gebruikt, én er al vaker is aangetoond dat deze methoden veel minder belangrijk zijn dan de non-pecifieke factoren (zie bv. De Therapeut (Mia Leijssen)). Onderzoekers besluiten dan dat een welbepaalde techniek wel/ niet goed werkt, terwijl het eigenlijk vooral bepalend is wie ze uitvoert én het wel vaker zo is dat het niet eens uitmaakt welke techniek wordt gebruikt.


- Als er geen RCT werden gebruikt in een onderzoek, dan wordt het onderzoek in wetenschappelijke kringen (die de standaarden voor de clinici moeten opmaken) vaak afgedaan als (bijna) waardeloos. Zo viel dit me ook heel sterk op bij een recent rapport over de aanpak van slapeloosheid, uitgaande van het bcfi, dat 'evidence based werken erg hoog in z'n vaandel draagt':

... Een aantal systematische overzichten naar het effect van de cognitief-

gedragstherapeutische aanpak includeren naast RCT's ook niet-gerandomiseerde studies en niet-gecontroleerde studies, wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt. Hier worden enkel die systematische overzichten besproken die zich beperkt hebben tot RCT's. ...

uit: aanpak van slapeloosheid, febr. 2010: te vinden op de site http://www.bcfi.be/ als je links boven onder transparantiefiches 'slapeloosheid lang (pdf)' selecteert.


- Eén van de belangrijkste kenmerken van RCT's is dat het experiment (dubbel) blind is: zowel de arts als de patiënt weten niet of de patiënt het echte geneesmiddel krijgt of dat hij een placebo ervan krijgt. En net deze belangrijke voorwaarde van RCT's is helemaal niet toepasbaar bij psychotherapie onderzoek. Ook de populaire methode van wachtlijst-personen nemen als vergelijking, lost dit probleem onvoldoende op.


- De follow-up is vaak veel te kort van onderzoek. In het beste geval doet men nog een meting 1 jaar na het beëindigen van de therapie. Terwijl het langzamerhand meer en meer duidelijk wordt (dankzij de toch enkele longitudinale studies) dat de langere termijnresultaten vaak een stuk minder goed zijn. Zo toonde een recente studie aan dat zowat de helft (!) van de adolescenten die cognitieve gedragstherapie (CGT) kreeg, recidiveert binnen de 2 jaar en dat 'een goede effectiviteit van de aanvangstherapie' geen voorspeller is. Het maakt dus niet uit of de adolescent 'goed' reageerde op z'n 1ste therapie die zo'n 32 weken duurde: hij/ zij heeft een behoorlijke kans om terug depressief te zijn na 2 jr. Al is de kans van volledige of partiële responders toch wat kleiner om te hervallen (42,9% tegenover 67,6% kans op herval) (zie: Curry et al, 2010, Recovery and Recurrence Following Treatment for Adolescent Major Depression, Arch Gen Psychiatry. Published online November 1, 2010. )


Een artikel dat mooi enkele tekortkomingen van RCT's voor het psychotherapie onderzoek bespreekt, is het volgende: Elkin, 2009, The Medical Model in Psychotherapy: Its Limitations and Failures, Journal of Humanistic Psychology Volume 49 Number 1 January 2009 66-84. Voor de geïnteresseerden: [attachment=6805:het_medi..._kritiek.PDF]


Ik realiseer me zeker dat RCT's voordelen hebben, ook bij psychologie onderzoeken. Maar het blijft me verwonderen dat wetenschappers zoveel waarde hechten aan iets dat ook erg belangrijke nadelen heeft, vooral in de psychologie. En als je dan nog eens de problemen erbij neemt die zowat elke onderzoeker ervaart (zoals financiële beperkingen voor langetermijnonderzoek), dan lijkt het me gezond om een ietwat 'nederiger' houding aan te nemen als psychologen of psychotherapeuten die met échte patiënten/ cliënten (lees: die voldoen aan hoe de reële psychiatrische patiënt eruit ziet) werken, weer eens beslissen om de protocollen en EST's naast zich neer te leggen. Dit in plaats van een oorlog te ontketenen zoals een jaar geleden nog gebeurde door de wetenschapper Baker et al (zie: Is Psychotherapy Behind The Times, Or Just What You Need? (nov. 2009), of A Response to Baker, McFall & Shoham (2009) from Dr. David N. Elkins (3 nov. 2009)

En tenslotte nog een antwoord op dat wat Baker wou (nl. het afschaffen van alle subsidies voor psychologen/ therapeuten die niet werken volgens de protocollen, ontworpen door wetenschappers die zich vooral op RCT's baseren om de protocollen te maken. Waarbij dus enkel nog de 'protocollaire cognitieve gedragstherapie' is toegestaan & waarbij elke post-doctorale opleiding (vaak ook georganiseerd door universiteiten) die psychologen niet opleidt tot cognitieve gedragstherapeut) wordt afgeschaft: Common Factors in Psychotherapy: A Brief Bibliography with Abstracts (17 okt. 2009)


Dido

Er misschien toch nog aan toevoegen dat ik hier zeker niet pleit voor het afschaffen van de psychologie als wetenschap. Alleen dient men op zoek te gaan naar andere, beter bruikbare methoden voor psychotherapie onderzoek. Of men moet in de tussentijd het belang van het gevoerde onderzoek op een correcte manier inschatten: ze is belangrijk, maar ze heeft nog veel teveel tekortkomingen om ze als enige basis te laten dienen voor een protocollaire psychotherapie én het is al helemaal niet aanvaardbaar dat men ze wil afdwingen.


Uiteindelijk is het (weeral) vooral de cliënt die daarvan de dupe is omdat hij niet de therapie krijgt die hij nodig heeft, maar wel een aanpak die in principe voor iedereen hetzelfde is en dus maar weinig rekening houden met de specifieke problemen/ noden (al stel ik de protocollen hier wat zwart-wit voor: je kan ze wel, in beperkte mate, wat afstemmen op de cliënt).

Het therapie onderzoek zou nuttiger zijn mocht het uitzoeken welke therapie voor welke cliënt het meeste is aangewezen. Of anders, welke persoonlijkheidskenmerken (en dus welke cliënten) zijn belangrijk om met die bepaalde psychotherapie (= methoden én vooral non-specifieke factoren) succes te oogsten.


Dido