De antibiotica apocalyps

[Thionyl]

@Dido, weer helemaal helder. Trouwens grappig dat je een kat noemt. De mijne beet idd ooit dwars door een vingernagel, bij de dierenarts NB. Één druppel bloed en een hoop pijn, wat kunnen die krengen bijten. Ook overleefd zonder AB.
 
En het was echt een blauwe (geen rode) streep, maar dat is nu niet meer zo belangrijk. Zag net je foto, ja zoiets was het, alleen niet vertakt en blauwig.
 
Ik heb gediscussieerd met mijn huisarts, ook vanwege de vorige wonden en genezingen daarvan, en toch AB genomen.
 
Maar hoe zie jij deze ontwikkelingen? Bij mijn weten zijn AB niet specifiek gericht, breed (of nog breder?) spectrum enzo, met alle gevolgen daartoe. Wat zou een oplossing zijn? Sneltesten zijn er al wel wat, maar in ontwikkeling. Toch ook in de richting van enzymen, zoals ik denk? Zal ook wel te maken hebben met commercie in die richting. Blijft altijd triest als iemand overlijdt aan een te bestrijden?? infectie.  

[Dido]

Aaahhhh... Zo'n beet van een kat, ik voel al met je mee...

Ik heb zo ook ooit een beet gehad van mijn kat, 2 steekwonden waren het, in mijn handrug. Ik had iets minder geluk, na zo'n 1,5 uur begon mijn ganse hand op te zwellen, zag die rood en kon ik geen enkele van mijn vingers meer bewegen door de pijn. Antibiotica geslikt dan en na zo'n 1,5 à 2 dagen was die hand al stukken beter. Typisch fenomeen van een werkzaam antibioticum. Ik denk dat mijn eigen huisarts, toen, een goede beslissing nam. Gans mijn hand was duidelijk ontstoken en een natuurlijke evolutie afwachten was toen, in mijn situatie, waarschijnlijk niet zo verstandig geweest.


Wat betreft het soort antibioticum... Er bestaan smalspectrum antibiotica (AB) die op 1 of enkele bacteriën werken en er bestaan breedspectrum antibiotica die op alle of zo goed als alle bacteriën werken (tenminste de niet-resistente).

Als het mogelijk is, is een smalspectrum AB te verkiezen, net omdat die dan heel gericht op de pathogene (ziekmakende) bacteriën inwerkt. Bij een ontsteking van de tonsillen is het bv. aangewezen om uit te zoeken of die van de Streptokokken komen (kan men via een sneltest) omdat die behoorlijk gevaarlijk kunnen zijn. Als dit het geval is, dan kan men heel gericht, smalspectrum AB (eigenlijk penicilline) geven om die Streptokokken te doden.

Bij een beet is het van belang te weten dat er nogal wat bacteriën in de mond zitten, waardoor je best een AB neemt met een breder spectrum. Deze zijn er ook nog, zonder dat je meteen naar een AB moet reiken met het breedste spectrum (dat laatste is dan bv. de combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur, ondermeer bekend onder de naam van Augmentin).


Wat eraan te doen valt, aan die toenemende resistentie?

In grote lijnen zie ik:

1) het strenger gebruiken van AB door inderdaad sneltests, via het afnemen van bv. wondvocht door een wisser of door een bloedname. Dan is het natuurlijk wel van belang dat de ernst niet een onmiddellijk handelen vraagt. Nu, dan wordt soms eerst wat wondvocht genomen om die te kunnen onderzoeken, terwijl men direct erna start met AB. Naargelang de uitkomst van die test, kan men dan later de AB aanpassen en ev. onderbreken.

Er dient ook verder ingezet te worden op een mentaliteitsverandering bij de artsen (of beter: sommigen) die teveel AB voorschrijven bij ziektes waarbij AB zinloos is of onnodig is én op (sommige) patiënten die wel vaker AB eisen van hun arts, zelfs als dit zinloos is.

Het ontwikkelen van tests is inderdaad ook een nuttige zet


Ik ben onvoldoende op de hoogte van het gebruik van AB's in de dierengeneeskunde, maar als je leest dat dieren daar massaal AB's kregen (en nog steeds krijgen?) als preventie van bacteriële infecties, tja, dan rijzen mijn haren ten berge...


2) inzetten op nieuwe middelen die antibacterieel (en liefst ook andere die antiviraal) werken, inderdaad... Ik volg deze ontwikkelingen niet meer zo van dichtbij (ik werk vooral op andere terreinen), maar er is het onderzoek naar het gebruik van antistoffen (waarbij men je dan preventief kan vaccineren tegen dat gevaarlijk micro-organisme). Dit is dan zo voor virussen. En deze antistoffen bestaan natuurlijk nu al, in de vorm van vaccinaties tegen bepaalde virussen (bv. Tegen Hepatitis B), maar in zekere zin ook tegen bacteriën: of beter, niet tegen de bacterie zelf, maar wél de levensgevaarlijke toxische stoffen die bacteriën kunnen afscheiden (zoals bij die tetanusprikken).

Ik kwam ook al onderzoek tegen met het gebruik van bacteriofagen (deze eten de bacteriën op). Of hopelijk komt er nog eens een Flemming langs die een revolutionair middel als penicilline ontdekt, bij toeval. En als we met genen kunnen prutsen, dan zou het normaal ook mogelijk moeten zijn dit in te zetten in de strijd tegen infectieziektes. Of misschien met enzymen inderdaad?

Onze microbiologen kunnen jouw laatste vraag vermoedelijk nog beter beantwoorden...


Dido

[Benm]

Het idee om bactieren met fagen te bestrijden is ongeveer zo oud als de ontdekking van fagen. 
 
Helaas heeft het nogal wat praktische problemen: fagen die niet heel specifiek zijn voor pathogene bacterien hebben bijwerkingen vergelijkbaar met een grote dosis breed-spectrum antibiotica, met als bijkomend nadeel dat je de behandeling niet kunt stoppen. Als fagen een wenselijke bacterie aanvallen kun je daar niet zoveel meer aan doen, uiteraard een groot probleem als het bijvoorbeeld wenselijke darmflora betreft. 
 
Bijkomend probleem is dat fagen vrij groot zijn en mogelijk niet in ieder wenselijk weefsel kunnen doordringen. Bovendien zijn ze meestal lichaamsvreemd en gaat het immuunsysteem er achteraan, ook al vormen ze feitelijk geen bedreiging voor dierlijke cellen. 
 
Maar zelfs voorbij die nadelen wordt het dan een race tussen bacteria en fagen. Ook hier kan resistentie optreden doordat bacteria bijvoorbeeld geen eiwitten aan hun oppervlak meer maken waar de fagen op aangrijpen. Ik vrees dat bij veelvuldig gebruik die wedloop een reeele kans heeft af te lopen in het voordeel van bacteria: normaliter zijn fagen geen grote bedreiging, maar als we er als mens selectiedruk achter zetten hoeft het niet lang te duren. 

[Thionyl]

Zit met dit onderwerp nog steeds in mijn gedachten. Bacteriofagen, ja, ooit een artikel gelezen dat ze ergens in Rusland bij een (ziekenhuis) afvoerput stonden en daar deze levensvormen "oogstten". 
 
Maar over nieuwe medicamenten tegen bacterie-infecties lees ik weinig. Of staat men echt met de rug tegen de muur?
 
Misschien moet dan de aanpak anders, is maar een idee.
Nu kijken we vooral hoe ze, de bacterien, om zeep kunnen helpen, ok. Maar die paar die overleven geven (anti-) genen door aan anderen enz. , ok, met resistentie als resultaat. Maar zit daar niet iets wat nuttig kan zijn. In feite iemand extra besmetten met die "nare" bacterie, die weliswaar (beperkt?) resistent gemaakt is, maar ook zodanig gemodificeerd is, dat ie:
A Op een andere manier effectief te bestrijden is
B Verkeerde? ( gemodificeerde) genen gaat doorgeven, waardoor de volgende generatie ook te bestrijden is, via punt A.
C Liefst zonder het ziekmakende deel en ook zonder vermogen zich te delen enz.
 
Complex, complex. Sorry zijn maar gedachtespinsels.

[anusthesist]

Die gedachtespinsel noemt men ook wel 'vaccineren'.

[Benm]

Maar dat lukt natuurlijk niet altijd. Bij iets als cholera is er wel een vaccin maar dat is lang niet 100% effectief - wellicht nog voor 50% van de mensen een jaar na vaccinatie. 
 
Je zult altijd combinaties krijgen van bactieren waartegen vaccineren niet erg effectief is, en die resistent zijn tegen veel antibiotica. In zo'n geval zou het heel wenselijk zijn nog iets anders te hebben zoals een faag, in ieder geval verder onderzoek waard. 

[Thionyl]

Dacht dat vaccineren altijd vooraf gebeurde en met zg "verzwakte" of bijna gelijke bacterien om het immuunsystem te trainen.  
 
Doelde meer op een situatie dat de patient al de ziekte heeft en dan zal dat ongetwijfeld anders heten. 

[Benm]

Dat is normaliter ook zo, je moet (enige tijd) vaccineren voor blootstelling voor een goed resultaat. 
 
Er zijn wel situaties waarbij na blootstelling een vaccin alsnog nut heeft (bijvoorbeeld bij tetanus of rabies). Het idee is dat je een snellere respons krijgt bij blootstelling van het immuunsysteem aan extra niet-schadelijke antigenen. Dat werkt vooral bij zaken met een relatief lange incubatietijd (voor rabies kan dat gerust ettelijke maanden zijn), maar niet zo best voor zeer snelle infecties als cholera waabij het binnen enkele dagen compleet mis is. 
 
De gebruikelijke vaccinaties vooraf heten preventief, die als het eigenlijk al iets te laat is therapeutisch of wellicht curatief. De gebruikte vaccins kunnen overigens wel exact hetzelfde zijn. Afhankelijk van risico en bijwerkingen kan het soms niet acceptabel zijn preventief te vaccineren (veel bijwerkingen en een extreem kleine kans op blootstellig, zoals bij rabies). 

[Bio-Logic]

Het sociaal-legale aspect is, helaas, relevanter voor medicatie-beleid dan wetenschappelijke aspecten. 
 
Vooral in de VS worden artsen snel aangeklaagd als ze afzien van het voorschrijven van medicamenten. BV als de patient van het dak springt en geen prozac kreeg omdat dit niet nodig werd geacht, dan kan het weleens gedaan zijn met de carrière (en bankrekening) van de betreffende arts. Mocht dezelfde patiënt van het dak springen ondanks voorgeschreven prozac dan heeft de arts weinig te vrezen.
 
Artsen worden niet verwacht garant te staan voor de (juiste) werking van medicaties zolang als ze maar niet 'in neglect' zijn wat meestal synoniem is voor het niet-voorschrijven van medicaties en therapieën. Zeker zolang de patiënt op de hoogte wordt gesteld van mogelijke averechtse effecten. En met de gigantische medische kosten én smartengeld in de VS is het zelfs best begrijpelijk waarom patiënten snel aanklagen. Voor veel mensen is het zelfs de enige manier om de zorgkosten ooit te betalen. 
 
Het resultaat is natuurlijk dat Amerikaanse artsen zeer snel medicaties voorschrijven en ik zie ze daar niet snel mee stoppen. In Nederland is de aanklaagcultuur veel minder, maar in een globaliserende samenleving waar bacteriën binnen een paar dagen de wereld rond kunnen reizen tikt ons eigen beleid weinig aan.

[Benm]

Dat zou een rol kunnen spelen, al weet ik niet of er bewijs voor is. 
 
Een ander aspect is dat we hier eerst de infectie diagnosticeren en dan, eventueel, antibiotica gebruiken. Dat is een prima praktijk, maar die diagnose kan duurder zijn dan het antibioticum zelf. Ik kan me voorstellen dat men ook niet zit te wachten op een situatie waarbij een rekening van 50 euro labkosten op de mat valt, om vervolgens een kuur van 2 euro voor te schrijven. 
 
Overigens zie je ook grote verschillen tussen landen waarbij wetgeving, klimaat, bevolkingssamenstelling en dergelijke heel vergelijkbaar zijn. In belgie wordt bijvoorbeeld veel meer voorgeschreven dan in nederland, en ik kan me zo snel geen factor bedenken die dat noodzakelijk maakt. 

[Bio-Logic]

Ik weet niet of het ooit wetenschappelijk onderzocht is maar ik meende dat het effect van de Amerikaanse aanklaag-cultuur op medicatie verstrekking niet erg controversieel was. 
 
In mijn opinie valt het met die superbacteriën wel mee. Het is zeker onzin om het een apocalyps te noemen. Aan resistentie zit een metabolische prijskaartje, en gaat daarom (over het algemeen) ten koste van de vitaliteit van het micro-organisme. Naast een verminderde groeisnelheid betekent dit ook dat ze de resistentie snel weer kwijtraken in de afwezigheid van de antibiotica.
 
Los van het feit dat er ontelbare kandidaten zijn voor gloednieuwe antibiotica kun je dus waarschijnlijk de oude antibiotica blijven gebruiken zolang als je ze maar afwisselt over langere termijnen.

[Benm]

Apocalyps is geen prettige term, maar ik denk dat het toch wel serieus is. Resistentie hoeft een bacterie niet zoveel te kosten: het aanwezig houden van een klein stukje genoom is weinig moeite, en soms kost het pas energie als de resistentie geinduceerd wordt door blootstelling aan een antibioticum. 
 
Op veel nieuwe antibiotica hoef je niet te rekenen: de mechanismen die gebruikt worden zijn beperkt waardoor resistentie voor hele groepen tegelijk optreedt. Daarnaast wordt een nieuw middel dat via een ander mechanisme werkt waarschijnlijk een 'last resort' antibioticum dat weinig gebruikt gaat worden en daardoor commercieel niet heel interessant is. 
 
Het zou best kunnen dat dit hele verhaal over een paar decennia compleet irrelevant is en men met nanotechnologie, fagen of iets compleet anders aan de slag kan, maar ik zou het er niet op gokken. 

[Bio-Logic]

Ik denk dat je selectiedruk onder bacteriën flink onderschat! Dat kleine stukje genoom (en eventuele wijzigingen die het met zich meebrengt in metabolisme) gaan wel degelijk aantikken. Resistentie zal sneller ontstaan dan verdwijnen maar het is nog steeds een kwestie van tijd. Er is geen enkele antibiotica die op de lange termijn niet weer bruikbaar wordt.
 
Alhoewel er een mate van overlap is zijn er verschillende typen resistentie in omloop met AB selectieve werking. En screening heeft al vele nieuwe kandidaten opgeleverd, ik zie geen reden waarom daar geen goede tussen zullen zitten? Microorganismen proberen elkaar al sinds de begintijd om zeep te helpen met selectieve gifstoffen en bacteriën zijn er nog steeds niet in geslaagd om tegen alle giffen immuniteit te krijgen. Dat gaat niet opeens vandaag gebeuren. En vergeet daarbij niet dat de biotechniek veel sneller vooruitgang boekt dan bacteriële evolutie. Uiteindelijk zal het laboratorium altijd winnen van natuurlijke evolutie in de wapenwedloop. 
 
De zwakste schakel lijkt mij dan ook niet de snelheid waarmee potentiële AB worden ontdekt maar het trage proces waarbij medicaties worden getest en het keuringsproces doorlopen. Maar er is veel animo om dit proces flink te verkorten wanneer er sprake is van spoedsituaties (oftewel wanneer er geen goede alternatieven op de markt zijn). Een AB tekort lijkt mij sowieso een goede aanleiding om extra kritisch naar het onderzoeks- en goedkeuringsproces te kijken want het is momenteel niet erg efficient te noemen.

[Benm]

Snellere toelating zal er ongetwijfeld komen als geen van de bestaande middelen meer werkt tegen een gevaarlijke infectie die een redelijk grote groep treft.
 
Onderzoek naar bijwerkingen is belangrijk, maar er is natuurlijk een punt waarop je potentiele bijwerkingen voor lief neemt, zeker als het alternatief acuut overlijden is. Er zijn nu ook wel mogelijkheden voor experimentele toepassingen, maar wat mij betreft mogen die veel breder in situaties die anders uitzichtloos zijn.