Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Reageer
Berichten: 88

Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Dag,

Ik heb enige tijd geleden nagedacht over een manier om de opioïdbehoefte bij een patiënt met nociceptieve (en dus geen neuropathische) pijn te schatten aan de hand van de aangegeven score op de numeric rating scale (NRS) voor NRS-scores tussen 1 en 10. Ik ben benieuwd naar jullie ideeën/suggesties. De gedachte is als volgt:

1. Volgens het principe van Weber-Fechner bestaat er een logaritmische relatie tussen een subjectieve waarneming P en een objectieve stimulus S (ter illustratie: houdt iemand een gewicht van één kilogram vast en je legt er een extra kilogram bij, dan voelt dit als een verdubbeling; houdt iemand al dertig kilogram vast, dan zal één kilogram extra nauwelijks opgemerkt worden):
\(P=Klog(S)\)
.
Deze relatie zou m.i. ook op moeten gaan voor de relatie tussen pijnwaarneming (i.e., de NRS-score) en de objectieve pijnprikkel/mate van nociceptorstimulering S:
\(NRS=Klog(S)\)
En dus:
\(S=10^{NRS/K}\)

2. De opioïdbehoefte (opioid requirement of OR) om adequate pijnstilling te bereiken is meest waarschijnlijk rechtevenredig met de objectieve pijnprikkel (en dus niet met de NRS-score):
\(OR∝S∝10^{NRS/K}\)

3. De opioïdbehoefte is meest waarschijnlijk rechtevenredig met lichaamsgewicht/verdelingsvolume W:
\(OR∝W\)

4. Combineren van het bovenstaande (waarbij Ko een constante is die afhangt van het type opioïd; morfine, fentanyl, oxycodon, etc.) levert:
\(OR=K_oW10^{NRS/K}\)

Dit model gaat uit van een aantal voorwaarden, namelijk dat er geen opioïdtolerantie bestaat, dat er geen enorm abnormale lichaamsbouw of klaring is, dat de pijn zuiver nociceptief is en niet neuropathisch en dat de bijdrage aan pijnstilling van andere analgetica, zoals paracetamol, genegeerd mag worden (hetgeen verdedigbaar is bij hoge NRS-scores).

Nogmaals, ik ben benieuwd naar jullie ideeën/suggesties. Ik ben vooral geïnteresseerd in of jullie denken dat OR juist evenredig zou zijn met de objectieve pijnprikkel of met de subjectieve pijnbeleving.

Alvast bedankt!

Dit forum kan gratis blijven vanwege banners als deze. Door te registeren zal de onderstaande banner overigens verdwijnen.
Berichten: 11.832

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Ergens denk ik dat pijnbeleving in zeer grote mate subjectief is, en daarmee ook wat je moet doen qua behandeling met geneesmiddelen.

De aanname dat er geen tolerantie is lijkt me overigens niet zo zinnig: ook al was er voor aanvang van behandeling geen tolerantie aanwezig, dan kun je er min of meer van uitgaan dat die zich als gevolg van de behandeling zelf alsnog zal ontwikkelen.

Het lijkt me beter om per persoon te bekijken wat de positieve en negatieve effecten zijn, in combinatie met een anamnese van eventueel andere verslavingen die reeds aanwezig waren voordat het probleem optrad.

Berichten: 88

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Hoi,

Vanzelfsprekend heb je gelijk dat de praktijk vaak neerkomt op kijken wat er gebeurt/hoe iemand reageert en dan dosering bijstellen; zo doe ik het in de praktijk ook.
Het model -net als ieder voorspellingsmodel- is per definitie niet perfect en zou ook meer dienen als een orde-van-grootte-schatting dan als een exacte berekening tot drie decimalen achter de komma. Toch lijkt het me zinvol; bijvoorbeeld bij postoperatieve patiënten die ingesteld moeten worden op opioïden voor napijn; dan is het handig als je een educated guess kunt doen t.a.v. de opioïdbehoefte in plaats van dagenlang titreren, trial and error en daardoor onder- en/of overbehandeling. Overigens ben ik niet met je eens dat klinisch relevante opioïdtolerantie al zo snel ontstaat; dat is in ieder geval niet mijn persoonlijke ervaring in de kliniek; vaak pas bij langduriger gebruik.
Tot slot heb je gelijk dat pijn subjectief is (daar komt de NRS om de hoek kijken), maar het hele idee van de Weber-Fechner-wet is nu juist dat je op basis van een objectieve prikkel een idee kunt krijgen van de subjectieve waarneming en andersom (dat geldt voor grootheden als lichtsterkte, luidheid van geluid, trillingwaarneming, ect.; leek me een kleine gedachtesprong om dan aan te nemen dat dat ook voor pijn geldt).
Ik hoor graag van je terug!

Groet

Berichten: 88

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Overigens kan de vergelijking ook wat esthetisch aantrekkelijker worden geschreven als een e-macht (waarbij K_o dan een iets andere waarde krijgt vanzelfsprekend):

\(OR=K_oWexp{({NRS}/{K})}\)

Berichten: 11.832

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Interessant is het wel. Hoe bereken je momenteel de initiele dosis? Is dat iets dat per operatie vastgesteld is in zoveel mg/kg of wegen er nog andere factoren mee?

Qua tolerantie hangt het natuurlijk af van hoe lang het allemaal duurt, bij een paar dagen zal dat goed meevallen, maar ik dacht even aan langere periodes (een maand oid).

Berichten: 88

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Dank voor je reactie!

Het berekenen van de initiële dosis is momenteel een zeldzaamheid in mijn ervaring; vaak wordt er een standaardschema gekozen en wordt dat bijgesteld a.d.h.v. hoe een patiënt hierop reageert (bijvoorbeeld bij forse pijn -zeker in de Oncologie- het veelgebruikte oxycodon m.g.a. 2dd 10mg + oxynorm z.n. max. 6dd 5mg p.o.).

Korte conclusie is dat het momenteel vaak een 'one size fits all'-aanpak is. Juist daarom hoop ik met dit model een betere (of in ieder geval beredeneerde) inschatting te kunnen maken van de opioïdbehoefte van een patiënt; zo voorkom je hopelijk onder- dan wel overbehandeling.

De klassieke farmacologische gedachte is natuurlijk dat de oplaaddosis wordt bepaald door het verdelingsvolume (afhankelijk van lipo- dan wel hydrofiliteit van het middel en de bouw van de patiënt) en de onderhoudsdosis door de klaring/halfwaardetijd (T1/2), die weer afhangt van hoe het middel geklaard wordt; hepatisch/renaal/combinatie? Natuurlijk wordt hier enige rekening mee gehouden, maar toch, een ondersteunend model zou m.i. meerwaarde hebben.

Berichten: 11.832

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Rekening houden met het formaat van de patient lijkt me sowieso een eerste oplossing - afhankelijk van in welke mate een middel lipofiel is of niet inclusief de vetmassa. Beginnen met dezelfde dosis voor een patient van 50 kg en 1.60 lang en een andere van 150 kg en 2.10 lang lijkt me niet zo'n heel zinnige aanpak - maar dat had je ook al meegenomen in je voorgestelde aanpak.

Voor het overige vraag ik me wel af hoe nuttig/nauwkeurig een berekening als deze kan zijn als de input de subjectieve pijnervaring als NRS is.

Mensen zullen denk ik toch altijd onderling verschillende waardes noemen voor bijvoorbeeld precies hetzelfde letsel. Daarbij komt ook nog dat niet iedereen even gevoelig is voor de werking van opiaten, zelfs als er geen enkele sprake is van tolerantie door voorgaand gebruik.

Ruimte voor verbetering is er ongetwijfeld, maar ik denk niet dat je moet rekenen op een resultaat waar uit komt rollen dat 2.17 mg/hr oxycodon exact de juiste dosis is voor een gegeven patient. Anderzijds ben je al een eind verder als je weet of het ongeveer 1, 2 of 4 moet zijn ipv een standaard te hanteren die geen enkele rekening houdt met de aard van de patient.

Berichten: 88

Re: Model voor het schatten van opioïdbehoefte bij nociceptieve pijn

Dat laatste is ook precies de insteek; een orde-van-grootte-schatting in plaats van de huidige "one size fits all"-aanpak. Pijn blijft notoir lastig te kwantificeren en is zeer subjectief; met dat laatste wordt juist rekening gehouden door de NRS (en niet bijvoorbeeld een neurofysiologische parameter) op te nemen. De gedachte is om tot een iets meer beredeneerde inschatting te komen van wat iemand aan opioïden nodig heeft. Daarnaast is de vergelijking is deze vorm overzichtelijk genoeg en dus bruikbaar voor de 'clinicus practicus':

\(OR=K_oWexp\left(\frac{NRS}{K}\right)\)

Waarbij Ko rekening houdt met het type opioïd, W met de patiëntbouw/verdelingsvolume en NRS met de subjectieve pijnbeleving. Volgens mij zijn dat de voornaamste parameters.


Reageer