Acidose / alkalose

[Cura]

Stel je krijgt de volgende zuur - base status van een patiënt, wat kun je zeggen over zijn toestand aan de hand van de volgende resultaten?

pH verhoogd, pCO₂ verhoogd, BIC normaal.

(BIC = bicarbonaat)

Nu heb ik een handig tabelletje gemaakt, maar kom er toch niet helemaal uit.

2012-12-06 22.09.19.jpg (61.72 KiB) 5122 keer bekeken

Aangezien de pH verhoogt is, is er sowieso sprake van een alkalose. Daarnaast is de pCO₂verhoogt, waardoor het volgens m'n tabel geen respiratoire alkalose kan zijn, aangezien daarvoor de pCO₂ moet dalen. Dus dan zou ik denken dat het om een metabole alkalose gaat...maar er is gegeven dat de BIC normaal is, terwijl ik had aangegeven dat de HCO^-₃moet stijgen om tot metabole alkalose mag behoren.

Ik heb het idee dat ik iets niet helemaal goed doe met de HCO^-_3.Moet ik 'normaal' beschouwen als 'niet meenemen in de beoordeling'? Ofwel: de pCO2 stijgt bij een pH verhoging, dus is het een metabole alkalose?

Hoe kan ik dit het handigste aanpakken?

[anusthesist]

Een stappenplan afwerken is inderdaad het beste;

A) pH is verhoogd dus inderdaad alkalose.

Bij een respiratoire alkalose verwacht je een lage pCO2.

Bij een metabole alkalose verwacht je een hoge HCO3.

B) Niet het geval dus. Dan ga je kijken of je het kunt verklaren door compensatie.

Een respiratoire alkalose die gecompenseerd wordt levert: een lage pCO2 + lage HCO3. Valt ook af.

Een metabole alkalose die gecomponseerd wordt levert: een hoge HCO3 + hoge pCO2. Valt ook af.

C) Overcompensatie bestaat niet, dus blijft er nog 1 optie over: het is een mengbeeld. 4 mogelijkheden:

1) Respiratoire acidose + metabole alkalose

2) Respiratore alkalose + metabole acidose

3) Respiratoire acidose + metabole acidose

4) Respiratoire alkalose + metabole alkalose

Aangezien we niet de exacte waarden weten, kunnen we hier geen definitieve uitspraak over doen.

[Cura]

Aangezien we niet de exacte waarden weten, kunnen we hier geen definitieve uitspraak over doen.

Hmmm, dat is wel raar. Want heb drie van dergelijk situaties, zonder waarden, gekregen. En volgens de tutor is er bij elke situatie een van de vier mogelijk. De tweede is dan ook niet met deze gegevens te doen, de derde denk ik wel:

2) pH verhoogd, pCO2 verlaagd en BIC normaal.

Is weer een alkalose, omdat pH is gestegen (er vanuit gaande dat het dan boven de 7.4 komt). BIC blijft opnieuw normaal, maar kom dus niet verder aangezien er geen compensatie mogelijk is.

3) pH verlaagd, pCO2 verhoogd en BIC verhoogd.

pH verlaging -> acidose

pCO2 verhoogd met BIC verhoogd (compensatie vanuit nieren) -> respiratoire acidose.

En toch vind ik het maar raar, want nu lijkt het dat wanneer de BIC normaal blijft er eigenlijk geen duidelijk beeld is, tenzij je de exacte waarden hebt. Hoe kan het überhaupt dat de BIC dan normaal kan blijven, want als er minder CO2 in het bloed komt (zie status 2), dan zal de concentratie BIC toch ook afnemen...?

[anusthesist]

2) pH verhoogd, pCO2 verlaagd en BIC normaal.

Is weer een alkalose, omdat pH is gestegen (er vanuit gaande dat het dan boven de 7.4 komt). BIC blijft opnieuw normaal, maar kom dus niet verder aangezien er geen compensatie mogelijk is.

Wat bedoel je met 'geen compensatie mogelijk? Waarschijnlijk is hier sprake van een acute respiratoire alkalose (hyperventilatie). De nieren hebben nog geen tijd gehad om te compenseren. De respiratoire effecten werken altijd sneller dan de metabole effecten.

3) pH verlaagd, pCO2 verhoogd en BIC verhoogd.

pH verlaging -> acidose

pCO2 verhoogd met BIC verhoogd (compensatie vanuit nieren) -> respiratoire acidose.

Inderdaad een respiratoire acidose (hypoventilatie) met partiële compensatie vanuit de nieren.

En toch vind ik het maar raar, want nu lijkt het dat wanneer de BIC normaal blijft er eigenlijk geen duidelijk beeld is, tenzij je de exacte waarden hebt.

Dat is niet altijd zo, zie het 2de voorbeeld. Het eerste bloedgasje is gewoon raar.

Met een paar aannames kun je jezelf wel richting die waardes lullen, maar of dat de bedoeling is van de opdracht vraag ik me af.

Je kunt zeggen: een acute metabole alkalose -met een partiële respiratoire compensatie- door exogene alkalische middelen waardoor de nieren nog geen tijd hebben gehad HCO3 uit te scheiden

[Cura]

Wat bedoel je met 'geen compensatie mogelijk?

Nuja, ik liep te stuntelen met een mogelijke combinatie tussen metabool en respiratoir om het puzzeltje kloppend te maken, maar vond(/vind) het nog steeds wat vreemd. Maar begrijp wel dat bloedgassen niet altijd in 1 van de vier hokjes te stoppen zijn, moet dat puzzelen nog wat in de vingers krijgen denk ik.

Je kunt zeggen: een acute metabole alkalose -met een partiële respiratoire compensatie- door exogene alkalische middelen waardoor de nieren nog geen tijd hebben gehad HCO3 uit te scheiden

Hmm, maar net zei je dat het metabole effect langzamer gaat dan het respiratoire. Dan zou ik dus verwachten dat er een acute respiratoire alkalose is, met verlate compensatie (uitscheiden HCO3) vanuit de nieren. Waarom haal je de actute metabole alkalose er nu dus nog bij?

[anusthesist]

Een acute respiratoire alkalose met een hoog pCO2?

[Cura]

Een acute respiratoire alkalose met een hoog pCO2?

Eh, dat kan sowieso niet. Status 2 heeft daarnaast geen hoog pCO2, maar een laag pCO2...dus waarom zou een acute respiratoire alkalose dan niet kunnen? :-k

[anusthesist]

Eh, dat kan sowieso niet. Status 2 heeft daarnaast geen hoog pCO2, maar een laag pCO2...dus waarom zou een acute respiratoire alkalose dan niet kunnen? :-k

Gaat alles nog goed met je?

Waarschijnlijk is hier sprake van een acute respiratoire alkalose (hyperventilatie).

-edit- ah, we praten langs elkaar heen. Ik had het nog over het bloedgas uit de OP.

Casus 2 en 3 lijken mij duidelijk zoals in mijn eerdere post staat.

Voor de goede orde. Dit gaat over het eerste bloedgas uit de OP:

Dat is niet altijd zo, zie het 2de voorbeeld. Het eerste bloedgasje is gewoon raar.

Met een paar aannames kun je jezelf wel richting die waardes lullen, maar of dat de bedoeling is van de opdracht vraag ik me af.

Je kunt zeggen: een acute metabole alkalose -met een partiële respiratoire compensatie- door exogene alkalische middelen waardoor de nieren nog geen tijd hebben gehad HCO3 uit te scheiden

[Cura]

Gaat alles nog goed met je?

Zo te zien is het tijd voor wat ontspanning...

Maar het is nu geheel duidelijk, bedankt!

Ik heb nog een opdrachtje liggen, met waardes, maar het venijn zit daar in wat anders. Zal het straks posten, eerst even pauze houden!

Edit: Zie net je wijziging, dat begreep ik na wat zoeken en rimpels trekken.

[anusthesist]

Trouwens nog een kleine toevoeging over het eerste bloedgas. Het kan natuurlijk ook dat de persoon in kwestie een gecombineerde metabole alkalose en metabole acidose heeft waarbij de metabole alkalose zwaarder weegt dan de metabole acidose.

Iemand die bijvoorbeeld zuur dreigt te raken op basis een lactaatacidose of ketoacidose maar daarnaast veel braakt (meer H+ uitbraakt dan buffert met je HCO3) kan een normaal HCO3 hebben en alkalisch worden. Het compensatiemechanisme om de persoon toch richting een normale pH te krijgen, komt dan opnieuw van de longen.

Maar een gecombineerde metabole acidose + metabole alkalose die partieel respiratoir wordt gecompenseerd wordt wel erg ingewikkeld

[Cura]

Maar een gecombineerde metabole acidose + metabole alkalose die partieel respiratoir wordt gecompenseerd wordt wel erg ingewikkeld

Welja, het kan...

Maar dan zou ie ook een respiratoire acidose met zwaardere metabole alkalose kunnen hebben, waarbij respiratoir wordt gecompenseerd... pH gaat immers omhoog, pCO2 ook en BIC blijft normaal. Bijvoorbeeld iemand die hypoventileert en flink moet braken? Het scenario wordt wel steeds geavanceerder...

Ok, nu de patiënt met waardes!

Jongen, 16 jaar oud, psychomotore retardatie. Ouders geven aan dat het in de nacht soms moeite heeft met ademhalen, snurkt en stokkende ademhaling heeft met adempauzes. Bloedgaswaarden 3x capillair gemeten:

2012-12-07 16.52.07.jpg (53.01 KiB) 5098 keer bekeken

De uitwerking die ik er bij zou maken:

- pH verlaagd

- pCO2 verhoogd

- BIC verhoogd

Conclusie: Respiratoire acidose met renale compensatie. Vandaar de hypoventilatie -> ademhalingsstoornissen.

Maar...ik vind de pO2 gemiddeld gezien ook nogal verhoogd (op 2e meting na). Vind dat maar moeilijk passen in de rest van het plaatje. Voor de opdracht hoeven we alleen maar te kijken naar pH, pCO2 en BIC...maar nu ik die rare waarde zie, wil ik begrijpen hoe dat zit.

Als er sprake was van respiratoire compensatie (bij metabole acidose -> minder CO2, dus meer ruimte voor O2), dan zou ik het nog kunnen volgen. Kan het dan een combinatie van metabole acidose met respiratoire acidose zijn?

Om m'n hypothese alvast wat te ontkrachten: bij de metabole acidose zou ik verwachten dat de jongen dieper en sneller gaat ademhalen, om de pCO2 te laten dalen. (Eigenlijk dus de respiratoire compensatie). Er komt dan weliswaar meer O2 in het bloed, maar de symptomen die zijn gegeven geven juist aan dat het ademhalen stroef verloopt. Het omgekeerde dus... De BIC is daarnaast echter verhoogd, dus moet er ook ergens renaal worden gecompenseerd.

Nu ben ik dus geheel de weg kwijt, als ik die verhoogde pO2 probeer te verklaren...

Weet dat ik het nu wel erg lastig maak, maar dan moeten ze ook maar niet zo'n heel lijstje met waarden geven. O:)

[anusthesist]

Waarschijnlijk ligt die jongen aan de non-rebreather of andere vormen van extra beademing bij zulke vreselijke bloedgassen

[DSchrute]

Mijn inziens gaat het hier om een typisch slaap apnoe syndroom. Wat er dus gebeurt is dat die jongen 'vergeet' te ademen 's nachts waardoor de pCO2 stijgt, tot op een bepaalde drempel, waarna er een aurosal gebeurt en de patiënt gaat compenseren. Er is dus inderdaad initieel een respiratoire acidose die vervolgens gecompenseerd wordt door wel voldoende te ademen. De pO2 is daardoor kortstondig hoger dan normaal, het duurt echter wel even voordat de CO2 en pH weer op orde is.

De gestegen HCO3 komt dan doordat het een chronisch probleem is waarvoor inderdaad renaal gecompenseerd wordt.

Edit: nog even goed naar de waardes gekeken in je plaatje, ik ben de kPa units niet gewend dus het is wat lastiger te interpreteren voor mij, maar er is hier volgens mij wel een zeer flinke CO2. Het lijkt mij ook waarschijnlijker dat de patient aan een zuurstofmasker ligt.

[Cura]

Ok, bedankt beide!

[DSchrute]

Voor de duidelijkheid, dat verhaal van apnoe zou beter passen bij minder drastisch afwijkende bloedgassen.