Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Moderator: ArcherBarry

Reageer
Berichten: 216

Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Een vraag over het uitlokken van een acidose na toediening van Nacl 0,9% en Glucose 5%.
 
1) Nacl 0,9% heeft een SID (strong ion difference) van 0 want  154meq/l (Na+)  -  154meq/l (Cl-) = 0, in plasma is de chloor echter lager dan het natrium, het wordt dus eigenlijk onterecht "fysiologisch" genoemd. Nu spreekt men over het uitlokken van een acidose na toediening van Nacl 0,9% in normale omstandigheden, maar is deze verzuring dan te wijten aan de chloor? M.a.w. spreken we hier van een hyperchloremische metabole acidose?
 
2) Glucose 5% bevat geen chloor, heeft eveneens een SID van 0, en ook hier zou er sprake zijn van verzuring op termijn, is dit dan enkel te wijten aan het vrij water aangezien de glucose snel wordt opgenomen en het resterende water overblijft?
 
3) Edit: Kan de Anion Gap eigenlijk gebruikt worden als synoniem voor de SID?

Berichten: 12.262

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Wat punt 1 betreft: in enige mate denk ik van wel, want naast chloride is het andere veelvoorkomende anion in bloedplasma bicarbonaat. Om homeostase te herstellen moet dus chloride uit het plasma worden gehaald en bicarbonaat worden toegevoegd, wat uiteraard ergens vandaan moet komen. 
 
Het is niet het chloride dat zelf de verzuring veroorzaakt, maar eerder de verdunning van het bicarbonaat. 
 
Anderzijds 'klopt' een oplossing van NaCl sowieso niet echt als "fysiologisch" gezien het ook kalium, calcium, fosfaat en voorgenoemt bicarbonaat ontbeert. In principe lijkt me het prima mogelijk om een oplossing te maken die al deze ionen in de juiste verhoudingen heeft. 
 
Of je dat wilt is natuurlijk een andere kwestie. Als het bijvoorbeeld gaat om fysiologische zoutoplossing die je toedient aan iemand met bloedverlies door trauma wil je dat kalium wellicht niet omdat het overschot aan natrium bloeddrukverhogend werkt. 
 
Als het om kleine volumes gaat, zeg een paar tot tiental ml in een injecteerbare vloeistof oid, dan maakt het sowieso niet zoveel uit, en gaat het puur om de osmotische druk: zou je puur water gebruiken dan krijg je zeer locaal een veel te lage osmotische druk waardoor ery's openbarsten met alle ellende van dien. Bij een isotone of matig hypertone oplossing heb je dat risico niet. 
Victory through technology

Berichten: 216

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Benm schreef: Wat punt 1 betreft: in enige mate denk ik van wel, want naast chloride is het andere veelvoorkomende anion in bloedplasma bicarbonaat. Om homeostase te herstellen moet dus chloride uit het plasma worden gehaald en bicarbonaat worden toegevoegd, wat uiteraard ergens vandaan moet komen. 
 
Het is niet het chloride dat zelf de verzuring veroorzaakt, maar eerder de verdunning van het bicarbonaat. 
 
Anderzijds 'klopt' een oplossing van NaCl sowieso niet echt als "fysiologisch" gezien het ook kalium, calcium, fosfaat en voorgenoemt bicarbonaat ontbeert. In principe lijkt me het prima mogelijk om een oplossing te maken die al deze ionen in de juiste verhoudingen heeft. 
 
Of je dat wilt is natuurlijk een andere kwestie. Als het bijvoorbeeld gaat om fysiologische zoutoplossing die je toedient aan iemand met bloedverlies door trauma wil je dat kalium wellicht niet omdat het overschot aan natrium bloeddrukverhogend werkt. 
 
Als het om kleine volumes gaat, zeg een paar tot tiental ml in een injecteerbare vloeistof oid, dan maakt het sowieso niet zoveel uit, en gaat het puur om de osmotische druk: zou je puur water gebruiken dan krijg je zeer locaal een veel te lage osmotische druk waardoor ery's openbarsten met alle ellende van dien. Bij een isotone of matig hypertone oplossing heb je dat risico niet. 
 
 
Ik denk dat ik je ongeveer volg ja. Vanuit de redenering dat de nieren niet per direct HCO3- kunnen uitscheiden neem ik aan? 

En wat is die "bicarbonaat - chloor ratio" dan precies, omdat je spreekt over verdunning? Als je begrijpt wat ik bedoel.
 

Betreft fysiologisch Nacl. Neen, daarom vermeldde ik het ook op die manier. Het Na en Cl in Nacl 0,9% zijn in (veel) hogere concentraties aanwezig dan in het plasma, zeker deze laatste. Zelf een gebalanceerde isotone oplossing maken lijkt me wat gek aangezien ze bestaan, bv: Ionolyte, Plasmalyte en Hartmann (laatste is eerder hypotoon). Ionolyte bevat dan wel geen Ca, Hartmann wel. En plasmalyte is eigenlijk het nieuwe fysiologisch met een Cl waarde van 98mmol/l en een Na waarde van 140mmol/l. Kostprijs zal wel een rol spelen. Maar goed, dat terzijde. 
 
Nacl 0,9% wordt sowieso afgeraden in situaties waar hoge debieten / grote volumes vereist zijn, > 2l (shock e.d.), tenzij op indicatie, aangezien chlooroverbelasting leidt tot nierinsufficiëntie en op die manier de morbiditeit sterk verhoogt. Bij bloedverlies met hypovolemisch shock tot gevolg genieten colloïden nog altijd de voorkeur vanwege hun hoger moleculair gewicht en dus minder nood aan de hoeveelheid vocht op zich i.t.t. een cristalloïd, maar dat is ook bijna de enige indicatie. Bij  niet dreigend bloedverlies hoort de voorkeur uit te gaan naar gebalanceerde isotone cristalloïden. 
 

Edit: Ik wilde toch nog even toevoegen dat overmatig dilueren bij een ernstige hypovolemie van hemorragische oorsprong eigenlijk iets is dat vermeden moet worden, onmiddellijk het transfusieprotocol opstarten lijkt me de slimste zet, en in afwachting een colloïd of gebalanceerd isotoon cristalloïd. Maar daarmee wijk ik helemaal af van de kwestie, back on topic!

 
 
 

Berichten: 12.262

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Met verdunning bedoelde ik vooral die van het bicarbonaat, als je een groot volume bloed verwisselt met 0.9% NaCl zit daar vervolgens 'te weinig' bicarbonaat in, en 'te veel' chloride. Gezien het electrisch neutraal moet zijn is dat onvermijdelijk. 
 
Om dat vlot te trekken moet je van het chloride af (ik neem aan via de nieren), en bicarbonaat toevoegen (uit CO2 afkomstig van metabolisme lijkt me een logische bron).
 
Dingen als plasmalyte of ionolyte hebben minder chloride, maar de vervangende anionen zijn acetaat en/of gluconaat. Dat scheelt belasting met chloride, maar is toch niet exact hetzelfde als normaal plasma. 
Victory through technology

Berichten: 216

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Benm schreef: Met verdunning bedoelde ik vooral die van het bicarbonaat, als je een groot volume bloed verwisselt met 0.9% NaCl zit daar vervolgens 'te weinig' bicarbonaat in, en 'te veel' chloride. Gezien het electrisch neutraal moet zijn is dat onvermijdelijk. 
 
 
Je zou dus kunnen stellen dat de SID van het plasma 38 mEq/l moet blijven willen we kunnen spreken over een bewaarde elektroneutraliteit, juist?
 
Benm schreef: Om dat vlot te trekken moet je van het chloride af (ik neem aan via de nieren), en bicarbonaat toevoegen (uit CO2 afkomstig van metabolisme lijkt me een logische bron).
 
 
Ja lijkt me logisch dat het (ook) via de nieren geëlimineerd wordt, anders zou er geen risico zijn op nierproblemen bij chlooroverbelasting lijkt mij. Dus als ik jou goed begrijp is het buffersysteem dat hier intreedt dan o.a. de hydrolysereactie voor vrijzetten van HCO3- uit aanwezig CO2, correct? En zal er bovendien i.p.v. een retentie of productie van HCO3-, een hyperventilatie ontstaan om meer CO2 uitstoot te verkrijgen?
 
Edit: Stel dat bovenstaande zich voordoet bij een patiënt die fysiologisch gezien normaal reageert op deze problematiek dan zou je bloedgas toch aantonen dat het om een respiratoir gecompenseerde metabole acidose gaat door enerzijds een te lage HCO3- weer te geven , met aanvankelijk een hoge PCO2, die nadien daalt, of zie ik dat verkeerd? 

Berichten: 12.262

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Op zich wel, maar de balans tussen CO2 en bicarbonaat wordt supersnel geregeld: door het enzym carbonic anhydrase verloopt de reactie CO2(aq) + H2O <--> HCO3- + H+ extreem snel naar haar evenwicht voor een gegeven pH. 
 
Bij hyperventilatie verlies je domweg teveel CO2 in gasvorm, waardoor het evenwicht in bovenstaande reactie naar links gaat lopen en de pH van het bloed stijgt. 
 
Metabolisme produceert enorm veel CO2, in de orde van een halve gram per minuut in rust. Ik weet niet hoe snel je een zak fysiologisch zout door een infuus kunt sturen, maar het lijkt me redelijk aan te nemen dat je altijd genoeg CO2 produceert om daarvoor te kunnen compenseren. 
 
Bedenk wel dat je onder normale omstandigheden in de orde van een kilo CO2 per dag uitademt - ieder pondje gaat door het mondje, ook als je afvalt ;)
Victory through technology

Berichten: 216

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Benm schreef: Op zich wel, maar de balans tussen CO2 en bicarbonaat wordt supersnel geregeld: door het enzym carbonic anhydrase verloopt de reactie CO2(aq) + H2O <--> HCO3- + H+ extreem snel naar haar evenwicht voor een gegeven pH. 
 
 
Je bedoelt toch de snelle regeling van de respiratoire component he, dat je gewoon zal waarnemen dat het pCO2 gedaald is, eveneens het HCO3-?
 
Wat die verschuiving betreft, die doelt o.a. toch op het feit dat wanneer de pCO2 wijzigt, HCO3- ook zal wijzigen ZONDER dat er een metabole component bij betrokken is?

Berichten: 12.262

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Inderdaad, de concentratie bicarbonaat zal normaliter de partiaaldruk CO2 zeer snel volgen. 
 
Anderzijds moet CO2 natuurlijk wel ergens vandaan komen, en in het lichaam zal dat altijd metabolisme zijn, tenzij je lucht inademt met een zeer hoog CO2 gehalte. En hoog is dan ook wel echt hoog, meer dan 5 procent geeft noemenswaardige problemen. 
 
Normaal uitgeademde lucht zit rond de 4 a 5 procent CO2, als je niet al te diep adem haalt zal het percentage in je longen rond die waarden blijven gezien de dode ruimte. 
Victory through technology

Berichten: 216

Re: Uitlokken acidose met resuscitatievocht

Nu, er resten mij hierbij toch nog enkele vragen (bedenkingen). Het wijkt wel een beetje af van de oorspronkelijke vragen, maar ik probeer hier gewoon alles wat duidelijk te stellen voor mezelf. 
 
1) Hoe kan je nu waarnemen of sprake is van een (echte) metabole buffer, want die recht evenredige stijging van de PCO2 en HCO3-, die staat hier dus los van. Is dit dan de zogenaamde Base excess waarde? Hier val ik trouwens al even over, zie topic "Base excess bij arterieel bloedgas", ook al denk ik hier nu wel al deels het antwoord op te hebben gevonden.
 
2) Als de PCO2 recht evenredig is aan het HCO3-,  waarom zien we bij sommige bloedgasanalyses dan geen compensatie, in theorie zouden ze dan allemaal moeten compenseren? 
 
Neem nu een PCO2 van 65 mmgh en HCO3- van 24 meq/l, BE0. Zal hier dan uiteindelijk nog een stijging van het HCO3- optreden, of zal de BE hier verhogen na verloop van tijd (ter compensatie), ik neem aan van wel dan omdat de renale component er langer over doet?

Reageer