Meds bij uitbehandelde kankerpatient

[Aaf12]

Een patiënt met agressief snelgroeiende metastasen diffuus verspreid door de longen, voortkomende uit weke delen sarcoom (bron is waarschijnlijk een aderontsteking of lymfevocht in been, niet meer te achterhalen), curatieve behandeling niet meer mogelijk. Hij weigert chemo vanwege geringe kans&effect van de chemotherapie (minder dan 50% kans dat het z'n leven enkele maanden zal verlengen) en angst voor complicaties bij chemo (vooral kaalheid en misselijkheid zijn voor hem breekpunten).
 
Patiënt heeft last van pijn, behoefte aan pijnstilling zoals oxycodon. Daarnaast vraagt hij ook om benzodiazepines. Nu is gezien zijn prognose (1 jaars overlevingskans minder dan 10%) afhankelijkheid van die middelen niet zo'n punt. Mijn vraag is echter of ik voorzichtig moet zijn in het voorschrijven van deze medicatie omdat opiaten i.c.m. benzo's een negatief effect kunnen hebben op de ademhaling. Zijn zuurstofsaturatie is al vrij laag, dus respiratieproblemen door combinatie van meditatie is goed mogelijk. Als ik patiënt duidelijk wijs op deze risico's, maar hij zegt gezien zijn situatie echt heel veel behoefte te hebben aan deze medicatie, en het risico op ademhalings-problemen voor lief te nemen, wie is hier dan voor verantwoordelijk? 
 
Is het humaner om iemands wens tegemoet te komen, ook al weet ik dan hij dan wellicht sneller sterft (hij weet dit zelf ook)
Of kan ik nog iets doen om zijn ongemak weg te nemen zonder hem die zware combinatie aan middelen te geven? Waardoor hij hopelijk iets minder lijdt en ook iets minder snel overlijdt.
 
Alle tips en ideeën zijn welkom!

[Aaf12]

Ook nog nuttig om te vermelden: patiënt komt nog erg levenslustig over. Leeft op als er bezoek komt, lijkt hier veel voldoening uit te halen. Is meestal in staat zichzelf te verzorgen. Dus nog niet het gevoel van 'aan het sterfbed te zitten'.  Toch vraagt patiënt herhaaldelijk om meer pijnstillers en kalmerende middelen. Af en toe drinkt hij ook alcohol met vrienden. Heeft ook nog goede eetlust. Snachts is hij meestal wel uitgeput ook met koorts/zweetaanvallen etc. Zegt niet bang te zijn voor de dood, maar vermijdt alle onderwerpen die hier iets mee te maken hebben angstvallig.
 
Fysiek gezien in elk geval nog totaal geen uitgemergeld wrak dus. Daarom twijfel ik of ik niet een beetje matig moet zijn in het voorschrijven van pijnstilling en slaaptabletten. Wellicht zit hij nu in een psychische crisis (zijn situatie moeilijk kunnen accepteren) maar is hij over een maand wel blij met elke extra week die hij nog kan doorbrengen met zijn naasten en geliefden.
 
Ik ben benieuwd naar jullie mening hierover?

[Benm]

Het lijkt me zeker humaner de gevraagde medicatie voor te schrijven, al vraag ik me wel af waarom de patient specifiek om benzo's vraagt... misschien bang om te sterven?
 
Ik vrees dat je afweging eerder een juridische is: schrijf je voor wat de patient wil, en pleegt die daarmee min of meer zelfmoord, dan heb je dat te verantwoorden. Ethisch lijkt me dat weinig bezwarend gezien de patient toch binnen een jaar zal sterven, mogelijk onder bijzonder onprettige omstandigheden, maar wat bijvoorbeeld de tuchtraad of zelfs het OM hiervan gaan vinden is iets compleet anders. 
 
Is het een alternatief om voor euthenasie te gaan binnen de wettelijke kaders? Het lijkt me een duidelijk geval van uitzichtloos lijden. 

[Aaf12]

Hij gebruikt als jaren lang benzo's in periodes die hem zwaar vallen. Soms via de reguliere zorg, soms via de zwarte markt. Ik denk dat het een combinatie is van angst/troost en gewenning/verslaving.  Hij is al eens eerder op de SEH binnen gekomen met een OD (rare combinatie van drugs en meditaties had hij genomen omdat hij de pijn in z'n lichaam toen niet meer kon verdragen).
 
Zijn vraag naar benzo's op de afdeling was deels te wijten aan het langdurig verblijf op een zaal met wisselende patiënten, rumoer, kotsgeluiden naast hem, infusen die beginnen te piepen snachts etc etc.
 
Euthanasie daar staat de patiënt nog helemaal niet voor open. Hij denkt juist dat als hij (met de juiste middelen) goed kan slapen en geen pijn heeft, hij nog een aantal fijne maanden tegemoet gaat. Hij beseft echter wel dat hij door zijn levensstijl risico loopt, maar hij vindt een paar maanden naar zijn keus meer waard dan een paar maanden extra volgens ziekenhuisprotocol

[Beresteyn]

Wat een naar dilemma, zowel voor jou als voor de patiënt. Het lijkt mij het meest humaan om hem de gevraagde medicatie toe te schrijven, maar dat is een persoonlijke mening en zeker geen professioneel advies. Ik zou, als ik jou was, zeker even juridische navraag doen bij een advocaat of commissie en ook advies vragen bij collega's. Als het OM jou straks verantwoordelijk stelt voor het potentieel eerder overlijden, dan ben je verder van huis. Dus zeker even navraag doen bij professionals on the field!

[Benm]

Dat is zeker een lastige. Ergens begrijp ik die patient wel, die wil wellicht gewoon het beste maken van de hem resterende tijd, en heeft medicatie nodig om een redelijke kwaliteit van leven te behouden, ook als dat zijn leven bekort. 
 
Wat natuurlijk ook wel kan tellen is hoe je het gebruik voorschrijft, bijvoorbeeld die benzo's in een heel beperkte dosis, en met expliciete vermelding dat het onder geen beding gecombineerd mag worden met alcohol. 
 
Dat de patient vervoglens een weekdosis in 1 keer naar binnen gooit (evt met een fles wijn erachteraan resulterend in een ademstilstand) valt jou dan niet echt aan te rekenen. Het is zoiets als iemand die niet-suicidaal over komt een maanddosis opiaten laten afhalen bij de apotheek: het kan gebeuren dat iemand die hele lading in 1x slikt en daardoor sterft, maar dat valt je denk ik niet aan te rekenen. 
 
Overleg met collega's lijkt me verstandig, vragen stellen richting tuchtcollege oid niet, dat levert bewijs op dat je al twijfelde. 

[anusthesist]

Als ik patiënt duidelijk wijs op deze risico's, maar hij zegt gezien zijn situatie echt heel veel behoefte te hebben aan deze medicatie, en het risico op ademhalings-problemen voor lief te nemen, wie is hier dan voor verantwoordelijk? 
 

 
Jij schrijft de medicatie voor dus jij bent verantwoordelijk. Het kan ook zijn dat de apotheker moeilijk gaat doen over deze combinatie, afhankelijk van de doses. 
 
Het is geen prettige combinatie, maar het is uiteindelijk de dosis die het risico op acute respiratioire insufficientie bepaalt. Daarnaast kun je ook door middel van de doseringstijden en de werkingsduur van de benzodiazepine het risico minimaliseren door ze niet tegelijkertijd te doseren en te kiezen voor een kortwerkende benzodiazepine zodat er geen of althans zo weinig mogelijk stapeling plaatsvindt (grotendeels afhankelijk van leverfunctie). 1 keer per dag oxycodon met gereguleerde afgifte ('s ochtends) met zo nodig bij doorbraakpijnen oxycodon instants en dan bijvoorbeeld een kortwerkende benzodiazepine voor de nacht (temazepam, lorazepam, oxazepam etc) moet zeker te doen zijn. 
 
Bespreek het inderdaad goed met de patient en als je een supervisor hebt je echt in laten dekken door hem of haar. Heb je geen supervisor en twijfel je toch nog, dan staat de apotheker ook altijd open voor zulke vragen. Dan heb je een soort 2nd opinion en sta je sterker mocht het onverhoopt toch nog misgaan. 
 
En zoals reeds aangekaart kan het zeker geen kwaad om alternatieve behandelingen te bespreken met patient zoals palliatieve sedatie en euthanasie. Het voeren van zo'n gesprek is niet leuk, maar absoluut obligaat in casus als deze. Veel sterkte en wijsheid.
 
-edit- excuus, lees dat je dat gesprek al hebt gevoerd met patient, prima van je.

[Benm]

Zoiets klinkt inderdaad verstandig, een zodanig regime dat het indien gevolgd wordt niet dodelijk kan zijn, al kan de patient er natuurlijk altijd van afwijken, maar dat is goeddeels ook zijn eigen verantwoordelijkheid. 
 
Gezien de klant blijkbaar al zijn weg naar de zwarte markt heeft gevonden is bovendien niet echt uit te sluiten dat er extra medicatie gebruikt wordt. Er lijkt me een gerede kans dat de patient zijn gewenste medicatie ook wel via de zwarte markt weet te verkrijgen als je het niet voorschrijft, iets dat ik hem niet kwalijk zou nemen gegeven de situatie. Misschien is het meest nuttige dat je kunt doen informeren over de risico's van combinaties, ongeacht of deze legaal verkregen worden - wat er online verhandeld wordt is soms echt schrikbarend, het gaat van grammen tot kilogrammen van stoffen als alprazolam of zelfs fentanyl. Ik neem aan dat die hoeveelheden worden verhandeld aan dealers die het in kleine doses herverkopen, maar anderzijds ben je voor een paar honderd dollar wel voorzien van voldoende om al dan niet per ongeluk zelfmoord te plegen - een keer of 100