Casustopic

[Klintersaas]

Puur uit interesse, want ik pretendeer zeker niet het beter te weten, maar waarom staat primair cerebraal lijden relatief laag op je DD?

[Gesp]

Wat betekent AVPU?

Gezien gegeven context zou ik denken dat de inspanning van de marathon de sleutel is.

Dan denk ik met name aan: hyperthermie, uitdroging, elektrolieten-dysbalans, evt hypoglycemie.

[Klintersaas]

Alert, Voice, Pain, Unresponsive. De patiënt in kwestie is "unresponsive".

[anusthesist]

Puur uit interesse, want ik pretendeer zeker niet het beter te weten, maar waarom staat primair cerebraal lijden relatief laag op je DD?

Wat Gesp zegt; de marathon zal er wel iets mee te maken hebben gehad, waardoor inspanningsafhankelijke oorzaken hoger in je (althans mijn) DD komen. Primair cerebraal staat daardoor wat lager, maar het scheelt niet veel hoor. Zulke lage EMV scores zijn in principe neurologisch totdat het tegendeel bewezen is. De context verandert dat echter iets.

[JWvdVeer]

We hebben nu een DD. Deze is naar mijn mening compleet. Maar wat gaan we nu doen?

[anusthesist]

(Hopende dat iemand anders een keer het overneemt) zeg ik:

'Airway', 'Breathing' en 'Circulation' dus ook: RR? Pols? AF? Temp? SpO2?

Orienterend lab: elektrolyten, glucose, NF, LF, lactaat etc.

Afhankelijk van SpO2: bloedgasje

[JWvdVeer]

'Airway', 'Breathing' en 'Circulation' dus ook: RR? Pols? AF? Temp? SpO2?

ABC zijn op eerste gezicht normaal. RR = 145/85; Pols = 60, regulair, krachtig (dus geen AF); Temp = 37.4; SpO2 = 94%.

Elektrolyten: Na 106 mM, glucose 5.6 mM, Lactaat = 2.1 mM.

etc.: Hb = 8.3mM, ureum = 3mM, Creatinine = 70 uM, ASAT 20 U/l, ALAT 16 U/l

NF = Neutrofiele Granulocyten? = Normaal

LF = Lymfocyten? = Normaal

Gezien de SpO2 wordt er geen bloedgasanalyse gedaan.

[anusthesist]

NF = nierfunctie

LF = leverfunctie

excuses, ik had duidelijker moeten zijn

[JWvdVeer]

Creat = 180 uM, ureum = 6.2 mM, ASAT 33 U/l, ALAT 29 U/l, CRP = 7

[anusthesist]

Creat = 180 uM, ureum = 6.2 mM, ASAT 33 U/l, ALAT 29 U/l, CRP = 7

Die waarden zijn opeens gestegen

Maar goed, omdat er weinig animo is zal ik eventjes verdergaan;

Hij heeft een gigantisch diepe hyponatriemie. Het zou me niks verbazen als dit vrij snel is ontstaan door excessief zweten in combinatie met water drinken (in principe leidt alléén excessief zweten tot een hypernatriemie door absoluut meer waterverlies) hetgeen geleid heeft tot cerebraal oedeem.

Het enige wat je kunt doen is de hyponatriemie couperen door middel van NaCl (in dit geval liefst hypertoon in combinatie met een diureticum). Niet te snel, want dan krijgt hij een centrale pontiene demyelinolyse.

[JWvdVeer]

Inderdaad, en daarmee lijkt deze al relatief oude casus opgelost .

[anusthesist]

Casus 18

Een vrouw van 79 jaar presenteert zich op de spoedeisende hulp met verwardheid, sinds 2 dagen bestaand. Ze herkent onder andere haar dochter niet meer. De dagen daarvoor extreme moeheid en slaperigheid. De dag vóór het SEH-bezoek constateerde de HAP een UWI waarvoor een Amoxi-kuurtje. Haar voorgeschiedenis meldt onder andere: sigmoidca. waarvoor resectie, M. Kahler, hypothyreoidie, hypertensie en paroxysmaal atriumfibrilleren. Medicatie: metoprolol, calci-chew, magnesiumhydroxide, levothyroxine en acenocoumarol.

Vitale functies op SEH:

RR = 234/124

P = 112

Temp = 37.2

SpO2 = 97% zonder O2



Lichamelijk onderzoek:

Hart, longen, abdomen en extremiteiten geen afwijkingen.

Geen focale neurologische uitval, echter zeer verward en kan opdrachten moeilijk opvolgen. Valt zomaar in slaap.



Wat is je DD?

Welk aanvullend onderzoek doe je?

[JWvdVeer]

Dat wordt wel een casus met weer heel veel mogelijke diagnoses. Het is ook een klein beetje afhankelijk van wat je verstaat onder verwardheid. Maar ik ga voor:

- Delier (door allerhande oorzaken, waarvan hieronder nog aantal genoemd worden)

- Neurologische problemen (CVA, Trauma, hypertensieve encephalopathie).

- Metabole ontregeling (glucose, elektrolyten, lever- of nierfunctiestoornis, zuur- basehuishouding)

- Endocriene ontregeling (hypothyreoïdie (heeft bij ouderen soms andere effecten), hyperthyreoïdie (overdosis medicatie?), cortisol).

- Medicatie (zelfmedicatie of niet genoemde medicatie)

- paraneoplastisch

- psychiatrische stoornis (o.a. verslavingen (en onttrekking), psychose, ...)

- Beginnende dementie

Ik denk dat hiermee de DD al lang genoeg is en genoeg ziekten in staan die het waarschijnlijk nu al niet zijn.

Aanvullend onderzoek:

- CT/MRI.

- Assistent(e) de apotheek van mevrouw laten bellen en medicijnen laten controleren.

- Lab: BSE, Hb, CRP, Creatinine, ureum, Trombocyten, glucose, TSH, T4, Elektrolyten (m.n. Na/K/Mg/PO4/Ca), bloedgas, INR (evt. opvragen bij trombosedienst als ze daar bekend is en pas is geweest), leverfunctie (ASAT, ALAT, Alkalisch fosfatase), cortisol, nogmaals cortisol in speeksel om 23.00.

[anusthesist]

Dat wordt wel een casus met weer heel veel mogelijke diagnoses.

Daarom juist

- Delier (door allerhande oorzaken, waarvan hieronder nog aantal genoemd worden)

- Neurologische problemen (CVA, Trauma, hypertensieve encephalopathie).

- Metabole ontregeling (glucose, elektrolyten, lever- of nierfunctiestoornis, zuur- basehuishouding)

- Endocriene ontregeling (hypothyreoïdie (heeft bij ouderen soms andere effecten), hyperthyreoïdie (overdosis medicatie?), cortisol).

- Medicatie (zelfmedicatie of niet genoemde medicatie)

- paraneoplastisch

- psychiatrische stoornis (o.a. verslavingen (en onttrekking), psychose, ...)

- Beginnende dementie

Ik denk dat hiermee de DD al lang genoeg is en genoeg ziekten in staan die het waarschijnlijk nu al niet zijn.

I'm impressed Ik mis alleen 2 belangrijke diagnoses: infectieuze oorzaken (encefalitis) en maligniteiten (primaire processen, cerebrale meta's, leptomeningeale meta's). Daarnaast zou je nog kunnen denken aan epileptiforme afwijkingen of zelfs auto-immuun (ADEM). Hypertensieve encefalopathie staat terecht hoog in je DD, andere encefalopathieen kunnen natuurlijk ook zoals Hashimoto's of metabool (hepatisch).

Aanvullend onderzoek:

- CT/MRI.

CT: geen afwijkingen

Na de CT werd een LP verricht om een encefalitis uit te sluiten.

MRI: gebieden met hoge signaalintensiteit in de thalamus en cerebellum beiderzijds, links meer dan rechts. Tevens verspreid wat deels confluerende witte stof laesies in de periventriculaire en subcorticale witte stof.

- Assistent(e) de apotheek van mevrouw laten bellen en medicijnen laten controleren.

Patiente bleek al 3 maanden haar bloeddrukverlagers niet te hebben opgehaald.

- Lab: BSE, Hb, CRP, Creatinine, ureum, Trombocyten, glucose, TSH, T4, Elektrolyten (m.n. Na/K/Mg/PO4/Ca), bloedgas, INR (evt. opvragen bij trombosedienst als ze daar bekend is en pas is geweest), leverfunctie (ASAT, ALAT, Alkalisch fosfatase), cortisol, nogmaals cortisol in speeksel om 23.00.

BSE 39, Hb 8.9, CRP 20, Kreat 168, Ureum 16.5, Trombo's 312, Glucose 9.2, TSH 0.06, T4 26.2, Na 152, K 2.7, Mg 0.67, fosfaat 0.32, Ca 3.49, astrup: gb, INR 3.2, ASAT 93, ALAT 30, AF 74, cortisol niet gedaan.

Wat is (zijn) nu je werkdiagnose(n)?

[JWvdVeer]

BSE 39, Hb 8.9, CRP 20, Kreat 168, Ureum 16.5, Trombo's 312, Glucose 9.2, TSH 0.06, T4 26.2, Na 152, K 2.7, Mg 0.67, fosfaat 0.32, Ca 3.49, astrup: gb, INR 3.2, ASAT 93, ALAT 30, AF 74, cortisol niet gedaan.

CRP, BSE, ureum, glucose, T4 (licht), Na, Ca, ASAT zijn verhoogd.

fosfaat en K verlaagd.

Tja, ik denk dat we alles kunnen vangen onder delier met multicausale oorzaak.

Infectie kunnen we niet differentiëren, hoogstwaarschijnlijk zitten we gewoon tegen het staartje van de UWI aan te kijken of het begin van een nieuwe infectie: prikken we opnieuw over twee uur of eerder indien mevrouw infectiebeeld krijgt.

We hebben dus leukoaraiose. Het is een beetje de vraag hoe groot de klinische relevantie daarvan is. Gezien de leeftijd en langere voorgeschiedenis van hypertensie waarschijnlijk niet. Een verhoogde signaalintensiteit in de thalamus past bij Alzheimer en bepaalde prionziekten. Tevens bij oedeem door hypertensieve encephalopathie. Gezien de bloeddruk en het verhaal gaan we voor de laatste.

Kortom, werkdiagnosen:

Delier met multicausale oorzaak (m.n. UWI, elektrolytstoornissen) en hypertensieve encephalopathie voor in zoverre dat niet onder de eerste diagnose geschoven kan worden. Daarnaast verwacht ik gezien de ureum en natrium ook dat mevrouw uitgedroogd is (zou samen met hypomagnesiëmie het verlaagde kalium kunnen verklaren).

Behandelplan:

We nemen mevrouw op op de geriatrische afdeling. Gezien de hoop aan elektrolytstoornissen laten we ook nog PTH prikken en proberen we urine van mevrouw te krijgen voor onderzoek op elektrolyten. Onder ECG-bewaking gaan we mevrouw (her)vullen met o.a. wat kalium.