Diagnosticeren type nierfalen

[Cura]

Vraag:

Schermafdruk-1.jpg (18.95 KiB) 1363 keer bekeken

Nu vind ik eigenlijk dat twee antwoordopties goed kunnen zijn, namelijk B en C.

1) Pre-renaal nierfalen: probleem voor de nier, bijvoorbeeld in circulerend volume (door verlaagde cardiac output, hypovolemische shock etc.)

• Elektrolyten urine: kalium hoog, natrium laag.
• Elektrolyten bloed: kalium laag, natrium hoog.

2) Renaal nierfalen: probleem binnen de nier, bijvoorbeeld op tubulair niveau.

• Elektrolyten urine: kalium laag, natrium hoog.
• Elektrolyten bloed: kalium hoog, natrium laag.

Dikgedrukt = wat relevant is voor de vraag.

Ofwel; aan de hand van de kalium- en natriumwaarden in zowel urine als bloed zou je kunnen diagnosticeren of het om pre-renaal of renaal nierfalen gaat. Het antwoordenmodel is het echter niet met me eens en geeft aan dat het antwoord B is.

Dat is dus de natriumconcentratie in de urine....en nu probeer ik te bedenken waarom dat beter is dan:

• kaliumconcentratie in bloed
• kaliumconcentratie in urine
• natriumconcentratie in bloed
• combinatie van natrium- en kalium in bloed
• combinatie van natrium- en kalium in urine

Opties die ik voor mogelijk houd waarom het B kan zijn:

- Heeft het te maken met de normaalwaarden? Van natrium is namelijk significanter dan van kalium. Verhoogde natriumwaarden zijn echter minder gevaarlijk dan verhoogde kaliumwaarden, dus zou ik eigenlijk eerder de focus op de kaliumwaarde leggen. Dus die 'reden' zou ik eigenlijk al weer weg willen strepen.

- Bij de renale nierfalen werken de tubuli vaak niet meer goed; dus terugresorptie en secretie stagneert. Wat betekent dat je dus een hoog natrium in urine- en laag in bloed krijgt...en laag kalium in urine- en hoog kalium in bloed. Normaal gesproken zal kalium in urine echter hoog zijn (door secretie) en van natrium laag (door terugresorptie)...ofwel bij verhoogde natriumwaarden in urine weet je dat het renaal nierfalen is, maar bij lage kaliumwaarde in urine kun je ook aantonen dat het om renaal nierfalen gaat. #-o

- Of ligt het heel makkelijk, gewoon bij de patiëntvriendelijkheid? Urine verzamelen lijkt minder pijnlijk te zijn voor patiënt dan bloed afnemen...maar of het nou gemakkelijker is, vraag ik me ten zeerste af.

Ofwel: wie helpt mij uit dit doolhof en kan aangeven waarom B de beste optie is?

[anusthesist]

- Bij de renale nierfalen werken de tubuli vaak niet meer goed; dus terugresorptie en secretie stagneert. Wat betekent dat je dus een hoog natrium in urine- en laag in bloed krijgt...en laag kalium in urine- en hoog kalium in bloed. Normaal gesproken zal kalium in urine echter hoog zijn (door secretie) en van natrium laag (door terugresorptie)...ofwel bij verhoogde natriumwaarden in urine weet je dat het renaal nierfalen is, maar bij lage kaliumwaarde in urine kun je ook aantonen dat het om renaal nierfalen gaat. #-o

Alleen staat er in de antwoordenopties: kaliumwaarde in bloed.

[Cura]

Alleen staat er in de antwoordenopties: kaliumwaarde in bloed.

Klopt, maar bij hoge kaliumwaarden in het bloed toon je aan dat het om renaal nierfalen gaat en niet om pre-renaal nierfalen. Dus dan heb je toch ook aangetoond welke van de twee nierfalen het hoogstwaarschijnlijk is...?! (Optie C)

Ofwel, naar mijn mening zijn dit je uitgangswaarden en kun je dus zowel een bloed- als urine onderzoek uitvoeren om aan te tonen of het om pre-renaal of renaal nierfalen gaat.

Urine:

• Natrium hoog -> renaal nierfalen
• Kalium laag -> renaal nierfalen
• Natrium laag -> pre-renaal nierfalen
• Kalium hoog -> pre-renaal nierfalen

Bloed:

• Natrium laag --> renaal nierfalen
• Kalium hoog --> renaal nierfalen
• Natrium hoog --> pre-renaal nierfalen
• Kalium laag --> pre-renaal nierfalen

Dikgedrukt = antwoordopties B en C

Ofwel, ze kunnen beide om uit te sluiten dat het een ander type nierfalen niet is.

[anusthesist]

Waar kun je nog meer een hyperkaliemie van krijgen?

[Cura]

Waar kun je nog meer een hyperkaliemie van krijgen?

Ehm, wellicht als er te weinig aldosteron wordt geproduceerd? Aangezien dat er voor zorgt dat kalium wordt gesecreteerd in proximale tubulus, als dat niet goed verloopt zou op den duur hyperkaliemie kunnen ontstaan.

Maar daarnaast zal er door dat aldosterontekort minder natrium worden terug geresorbeerd vanuit proximale tubulus, waardoor de macula densa cellen worden geactiveerd -> RAAS-systeem van start gaat en aldosteron weer zal worden aangemaakt...dus dan zou die hyperkaliemie nooit kunnen optreden, tenzij het probleem in de bijnier zelf zit. Bijvoorbeeld ziekte van Addison.

Gevolg: hoge kaliumwaarden in bloed, hoge natriumwaarden in urine.

[anusthesist]

Ja, of door hemolyse of acidose etc. Niet echt een sensitieve bepaling dus...

Is je urinenatrium normaal/laag dan is de tubulaire functie zeker intact.

Kort samengevat:

K in bloed hoog > acidose, hemolyse, tubulaire dysfunctie (vaak pas heel laat symptoom van nierinsufficientie, zit je wel in de dialysefase hoor)

K in bloed laag > weinig intake, overvulling etc.

Natrium in urine hoog > SIADH of tubulaire dysfunctie

Natrium in urine normaal/laag > intacte tubulaire functie.

Dus een normaal/laag urinenatrium pleit tegen renaal en moet dus pre-renaal zijn.

Alle overige opties kunnen meerdere oorzaken hebben en zeggen niet per se iets over de tubulaire functie.

[Cura]

Hmm, dus terugkijkend naar m'n openingspost, zijn de punten bij pre-renaal eigenlijk gewoon in een normale situatie van toepassing.

1) Pre-renaal nierfalen:

• Elektrolyten urine: kalium hoog, natrium laag. NORMAAL
• Elektrolyten bloed: kalium laag, natrium hoog. NORMAAL

2) Renaal nierfalen:

• Elektrolyten urine: kalium laag, natrium hoog. ABNORMAAL
• Elektrolyten bloed: kalium hoog, natrium laag. ABNORMAAL

Dikgedrukt = wat relevant is voor de vraag.

Je houdt dan over om te kijken naar een te hoge natriumwaarde in urine...of hoge kaliumwaarde in het bloed. Maar omdat laatste dus pas een heel laat symptoom is van nierinsufficiëntie is eigenlijk gouden standaard om urinenatrium te nemen omdat hierdoor nierfalen in een vroeger stadium kunnen worden gediagnosticeerd. Heb ik het zo goed begrepen?

[anusthesist]

Het gaat er meer om dat een normaal urinenatrium per definitie inhoudt dat de tubulaire natriumterugresorptie intact is.

Is deze hoog dan heb je ook niet per definitie een primair renaal probleem (SIADH bijv).

Daarentegen betekent een hoog serum kalium niet per definitie dat de tubulaire excretie gestoord is (zie bovenstaande oorzaken).

Om te differentieren MOET je dus een normaal urine natrium vinden, anders weet je nog niets. Iemand kan prima een

lactaatacidose hebben i.c.m. een hyperkaliemie op basis van weefselhypoperfusie bij hartfalen wat gepaard gaat met een pre-renale NI.

[Cura]

Het gaat er meer om dat een normaal urinenatrium per definitie inhoudt dat de tubulaire natriumterugresorptie intact is.

Is deze hoog dan heb je ook niet per definitie een primair renaal probleem (SIADH bijv).

Daarentegen betekent een hoog serum kalium niet per definitie dat de tubulaire excretie gestoord is (zie bovenstaande oorzaken).

Om te differentieren MOET je dus een normaal urine natrium vinden, anders weet je nog niets. Iemand kan prima een

lactaatacidose hebben i.c.m. een hyperkaliemie op basis van weefselhypoperfusie bij hartfalen wat gepaard gaat met een pre-renale NI.

Ok, dat begrijp ik! Bedankt

[Kliche]

Prerenaal of (post)renaal is ook nog te bepalen aan de morfologie van eventuele erytrocyten in urine.